克氏针联合钢丝套圈型固定在断指再植骨折治疗中的应用价值探讨

孟长安，杜 莉，邢利嫦

(湖北省武汉市荣军医院，湖北 武汉 430000)

克氏针联合钢丝套圈型固定在断指再植骨折治疗中的应用价值探讨

孟长安，杜 莉，邢利嫦

(湖北省武汉市荣军医院，湖北 武汉 430000)

目的 探讨钢丝圈套型固定联合克氏针与克氏针交叉内固定治疗断指再植骨折的临床疗效。方法 将98例手指断离伤患者随机分为2组，对照组49例(58指)行克氏针交叉内固定治疗，观察组49例(54指)行克氏针内固定联合钢丝套圈内固定，观察2组临床效果。结果 观察组愈合时间比对照组显著缩短(P<0.05)，不良反应发生率比对照组显著降低(P<0.05)，手指愈合优良率比对照组显著提高(P<0.05)。结论 相比传统的克氏针内固定方式，联合钢丝套圈内固定在断指再植术中稳定性更高，治疗效果更为显著，骨折愈合情况更好，适合临床推广应用。

克氏针;钢丝套圈型固定;断指再植;骨折

现代工业文明的发展导致手指断离伤在外科临床中越来越多，而断指再植术也逐渐成为重要的临床课题。现代医学理念中，断指再植术的治疗目标已经从手指再植之后较高的存活率升级为手指再植之后功能恢复的有效性[1]。克氏针固定手术具有操作简单、手术时间较短的优点，成为断指再植术最常用的内固定方式。但克氏针固定方式在物理稳定性方面不够高，对手指早期功能锻炼与恢复有一定的限制，从而导致术后手指功能康复效果不佳[2]。本研究比较了钢丝圈套由固定联合克氏针与克氏针交叉内固定的临床疗效，旨在寻找断指再植术的最佳固定方式。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2008年5月—2013年4月我院收治的手指断离伤患者98例(112指)，将患者以随机数字表法盲分为2组：观察组49例(54指)，男31例(35指)，女18例(19指)，年龄21～45(35.6±4.2)岁；其中拇指近节断离9例，示指近节断离11例，中节断离7例，中指近节断离4例，中节断离7例，环指近节断离7例，中节断离7例，小指近节断离2例；指骨骨干斜或横骨折36例，粉碎骨折18例，其中合并关节内骨折7例。对照组49例(58指)，男30例(37指)，女19例(21指)，年龄20～46(34.9±3.9)岁；其中拇指近节断离10例，示指近节断离10例，中节断离8例，中指近节断离5例，中节断离8例，环指近节断离6例，中节断离8例，小指近节断离3例；指骨骨干斜或横骨折38例，粉碎骨折20例，其中合并关节内骨折7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，适用于临床对照研究。

1.2治疗方法 2组均为仰卧位，麻醉方式均为臂丛神经阻滞麻醉，患侧上肢以气压止血带进行止血。行常规消毒铺巾后，清理伤口创面，将骨折部位显露出后。对照组将骨膜适当剥离，将皮肤与伸指肌腱向近端掀起拉伸，保护肌腱周围组织与侧键束，行骨折复位，以1枚克氏针经由远端骨折的断面倾斜方向进针，再以1枚克氏针经由骨折断面的两侧方穿入固定，分别吻合屈指肌腱、伸指肌腱，吻合指神经、指背静脉、指动脉，最后将皮肤缝合后关闭伤口。观察组在露出骨折部位后，首先以1枚克氏针经由远端骨折的断面倾斜方向进针，直到克氏针推到骨髓腔内，在以1枚克氏针经由骨折断面的两侧方靠近指背一侧的方向，距离断面大约4 mm的位置保持与骨干方向垂直的角度钻孔，穿透对侧的骨皮质，以0.6 mm的钢丝经由两个骨折断面同一侧的两个钻骨空，将骨折复位，之后将钢丝的尾端拧紧固定，之后将第1枚克氏针由骨折断端逆行穿过后，插入植骨或掌骨的基底部，将钢丝的尾端折弯后放置在侧面。确保内固定完成后，将骨膜缝合，修复屈指肌腱、伸指肌腱，将血管与神经吻合后，缝合皮肤。2组均在手术结束后14 d开始康复训练，在医生的指导下尝试以伤指行主动屈伸训练，逐渐增加活动的幅度。观察组在术后1个月将克氏针拔除，开始在医生的指导下进行手指功能康复训练，在手术结束后3～5个月在局部浸润麻醉下取出固定钢丝。对照组在术后1～3个月后拔除克氏针，在医生的指导下尝试进行手指功能康复训练。

1.3疗效评价标准 根据中华医学会手外科分会2000年制定的《上肢部分功能评定试用标准》[3]进行疗效评价，标准共分为3级。优：拇指掌指关节与指间关节角度在220°以上，示指至小指的掌指关节与指间关节角度在220°以上。良：拇指掌指关节与指间关节角度180°～220°，示指至小指的掌指关节与指间关节角度180°～220°。差：拇指掌指关节与指间关节角度在180°以下，示指至小指的掌指关节与指间关节角度在180°以下。

2 结 果

2.12组愈合情况比较 2组患者的断指术后全部成活，伤口愈合均为Ⅰ期。观察组随访3～9(5.4±0.8)个月，不存在内固定松动情况，以X射线进行复查确定骨折愈合时间为4～9(6.4±0.7)周，无再植手指关节僵硬与骨折不愈合的情况，术后手指外形满意，关节活动良好。对照组随访时间为4～16(7.9±2.3)个月，存在不同程度关节僵硬的伤指24指，骨折不愈合的伤指8指，不良反应发生率为55%(32/58)，骨折不愈合患者行再次手术均完全愈合，以X线进行复查确定骨折愈合时间为8～14(8.2±1.4)周。观察组愈合时间相比对照组显著缩短(t=1.468，P<0.05)，不良反应发生率相比对照组显著降低(2=4.311，P<0.05)。

2.22组临床疗效比较 观察组术后优及优良率均比对照组显著升高(P均<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

随着显微技术的发展，断肢(指)再植的成活率不断提高，功能的恢复也有明显的改善[4]，目前国内断指再植的成活率为84.6%～97.3%[5]。在数量上居国际之首，在质量上疑难复杂病例层出不穷，并得到了满意的效果，如病瘤肢体区段切除断肢再植、小儿断肢(指)再植、手指末节再植、手指移位、示指离断再植、双足离断再植、延期断肢再植和手再造。我国的断肢(指)再植技术已处于国际先进水平[6]。关于断指再植的适应证的讨论已经很多，要准确规定再植适应证很难，因为适应证是相对的，不断有新的突破，并要与条件而言[7]。所以对断指再植的适应证可以概括为：只要全身情况允许，离断指体两端结构基本完整，血管、神经损伤不重，或经过血管移植可以存活，离体时间不长，患者有强烈要求者，均应再植。

在现代医学水平的基础上，断指再植的成功率已经很高，能够达到96%以上。所以，断肢再植的治疗目标已经不仅仅局限于断指再植后的成活率，而是为患者恢复一只功能完全的手。一个手指的缺失或僵硬也会为整只手上其他手指的活动造成影响，甚至导致其他手指活动困难。所以在断肢再植的治疗与康复过程中，指骨复位之后固定的稳定性与早期手指康复训练是重点课题。在断肢再植的骨折固定中，主要的固定方式是克氏针或钢丝张力带内固定。这种传统的固定方式具有手术操作较为简单、手术时间较短、容易推广应用的特点。但是其固定之后的稳定性不够，骨折端加压较小，同时对肌腱与关节活动的障碍性较强，容易引发肌腱粘连、愈合困难、关节僵硬等，对断肢再植之后的功能康复训练造成障碍。寿奎水等[8]的临床研究中，对断肢再植术后功能恢复不良的影响因素进行分析，认为固定稳定性较差、无法早期康复锻炼是术后康复最主要的障碍。所以，能够确定断肢再植骨折治疗中合适的固定方式在临床中具有较高的重要性。

Boyd等[9]认为，在掌骨、指骨骨折的治疗中应当坚持的基本原则包括，解剖复位的良好结果、固定稳定且轻便，能够在治疗早期进行功能性训练。传统的固定方式无法取得理想的效果，在本次临床研究中选择克氏针结合钢丝圈套型联合固定的方式，能够以克氏针保持断指复位结构的基础上，以钢丝圈套进行加压固定，改善了传统克氏针固定无法对骨折断面进行加压固定的弱势，同时也增强了克氏针结构上的稳定，保持了手术简单、操作方便的优点。本研究中，联合固定方式骨折愈合时间较传统固定方式明显缩短，说明联合固定方式在骨折愈合与术后康复中的明显优势，也肯定了钢丝圈套型固定模式对克氏针固定在断面加压方面的明显效果。

断指再植术中克氏针联合钢丝圈套型固定方式的应用，能够满足断指再植对于静态稳定性的要求，还可以使患者更早进行动态康复训练。在肌腱愈合与康复机制的研究不断深入下，已经能够明确断指再植术后早期的主动与被动活动，有效防止肌腱的粘连情况，促进肌腱内部愈合，同时加速缺损腱鞘的修复过程，对术后断指功能恢复有积极的作用[10]。而手指软组织的损伤修复也是断指再植术后功能康复的重要组成部分，能够保证骨折部位较好的软组织覆盖是断指术后康复的重要因素[11]。而克氏针内固定联合钢丝圈套型固定方式能够减少断骨不必要的组织损失，尽可能保留关节，在术中清洁度的有效保持下，伤口愈合效果较好。本研究传统的克氏针固定方式中，术后关节僵硬24指、骨折不愈合8指，均与单纯克氏针固定的稳定性较差、术后愈合不良有直接关系。改良之后的联合固定则不存在这些方面的问题，也明确了克氏针联合钢丝圈套型固定在安全性方面的明显优势。

断指再植手术的时间相对较长，对医生体力的消耗比较大，而修复断指的组织较多、形态较少，因此在固定中尽量保持操作简单、时间较短、耗力较小同时玻璃组织较少的方式。传统方式选择克氏针固定，主要是因为这种固定方式投入小、操作简单、材料获取方便的优点[12]。而改良的克氏针联合钢丝圈套型固定方式，保持了传统方式的优点，也充分发挥了自身的优势。但不可避免的，这种改良方式也具有一定局限性，首先克氏针的外露部分可能引发感染，而适应证的广泛程度也不够，对于靠近关节断指固定无法使用，而钢丝尾端有部分残留也会为术后断指活动带来一定的风险。本研究可能由于样本量较小，同时医师操作较为熟练，未发现明显的并发症，所以还需要持续的大样本研究提供有力证明。

结合参考文献，以中华医学会手外科分会《上肢部分功能评定试用标准》作为临床疗效的判定标准具有一定的广泛性[1，5-6]。在这种疗效评价的方式下，本研究联合固定组治疗评价为优的比例及优良率为均显著高于单纯克氏针内固定组。

综上所述，断肢再植骨折治疗中克氏针联合钢丝圈套型固定方式具有明显的优势，相比传统的克氏针固定模式更加牢固，能够更早进行康复功能训练，骨折愈合时间较短，术后并发症的发生率也较低，是优势较为明显的内固定方式，同时继承了传统固定方式的操作简便易行、手术时间较短的优点，还能够尽量保持低成本投入，减轻患者的经济负担，是临床治疗中较好的固定方式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.022

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