彩色多普勒高频超声在宫廷理筋术治疗肱骨外上髁炎疗效评价中的应用

翟俊修，姜洪茹，王锡友

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

彩色多普勒高频超声在宫廷理筋术治疗肱骨外上髁炎疗效评价中的应用

翟俊修，姜洪茹，王锡友

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

目的 总结宫廷理筋术治疗肱骨外上髁炎前后患者伸肌总腱的声像图表现，评价超声在治疗肱骨外上髁炎过程中的应用价值。方法 70例经临床诊断为肱骨外上髁炎的患者给予宫廷理筋术治疗，并在治疗前后行超声检查，观察灰阶图像指标及彩色多普勒信号的变化并进行对比，分析与临床疗效的关系。结果 70例中2例超声未发现明显异常,其余68例治疗前后存在着不同程度的灰阶图像变化或彩色多普勒信号变化，撕裂区范围大小与预后呈负相关，并且发现传统中医推拿宫廷理筋术对于伸肌总腱无撕裂或轻度撕裂的疗效显著。结论 在传统中医推拿宫廷理筋术治疗网球肘过程中,超声在治疗前是一种有效的检查手段，能将病变进行分期分类，为治疗方法选择提供帮助，并能在治疗后对治疗效果进行有效评价。

超声；宫廷理筋术；肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎是临床常见病，人群发病率约1.3%[1]。宫廷理筋术治疗肱骨外上髁炎有明显疗效，其手法包括戳拔、捻散、捋顺、归合，具有舒筋通络、消肿止痛、解除痉挛、放松肌肉、松解粘连、滑利关节、整复错位等作用，从而达到治疗目的[2-3]。本研究旨在观察治疗前后该病灰阶超声及彩色血流现象的表现，利用超声的细化诊断来评价宫廷理筋术治疗肱骨外上髁炎的效果。

1 临床资料

1.1一般资料 选择本院推拿疼痛科门诊收治的肱骨外上髁炎患者70例，均符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]，排除严重骨质疏松患者，患处皮肤破损或皮肤病患者，严重心脑血管病患者，无法配合治疗的精神病患者，孕妇。 其中男43例，女27例；年龄17～64岁，平均42.5岁;病程1～90d;左侧17例，右侧53例。

1.2超声仪器与检查方法 采用PhilipsiU22型超声仪，高频线阵探头，8～15MHzfrequency，行灰阶超声及彩色多普勒超声检查。患者取坐位，上肢伸开置于其前方的检查床上，双侧手掌合拢，检查肱骨外上髁、伸肌总腱附着部。所有患者均进行患侧和健侧对比观察。

1.3治疗方法 所有患者均采用臧福科教授指导的静态舒筋与动态舒筋相结合的宫廷理筋术推拿方法进行治疗，每次15min，每周3次，3周为1个疗程。具体方法：①点穴开筋，点按曲池、手三里、阿是穴，以酸胀得气为度。②以揉法、滚法配合弹拨法广泛舒筋，充分放松肱骨外上髁处、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌。③内外环转摇晃屈曲拔伸肘关节6次，进行动态舒筋。④以擦法擦肘外侧及前臂伸肌群。

1.4超声主要观察指标及评价方法 参照Connell等[5]提出的超声评估肱骨外上髁炎病变的标准。①肌腱厚度：测量伸肌总腱的最大厚度，为肌腱表面至肱骨外上髁皮质的距离，皮质定点在肌腱附着点的中心，离关节缘5mm，与自身健侧比较，正负10%内为正常，超过10%为增厚，反之则变薄。②参照Walz等[6]对伸肌总腱撕裂程度分级标准进行分度。轻度：撕裂范围小于伸肌总腱宽度的20%；中度：撕裂范围占伸肌总腱宽度的20%～80%；重度：撕裂范围大于伸肌总腱宽度的80%。

1.5疗效评定标准 参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》[7]中相关标准对疗效进行评价。治愈：临床症状全部消失，肘关节活动正常；显效：肘关节疼痛体征全部消失，活动正常，但剧烈活动后，肘关节肌肉起点部尚有酸胀感；有效：肘关节疼痛明显减轻，前臂活动灵活，劳动时感乏力酸痛，MiIls征(+/-)；无效：治疗1个疗程后，症状无明显变化。治愈+显效计为优良。

1.6统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计处理，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗前超声表现 70例中有2例超声表现无明显异常，其余68例中仅伸肌总腱厚度异常22例，仅肌腱内回声异常26例，伸肌总腱不同程度撕裂29例(4例浅层、25例深层)，伸肌总腱内存在钙化13例，伸肌总腱损伤区血流信号增加57例。

2.2治疗前后伸肌总腱厚度比较 治疗前伸肌总腱厚度为(5.34±0.98)mm，治疗后为(3.65±0.61)mm，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3疗效观察 传统中医推拿宫廷理筋术对于伸肌总腱无撕裂或轻度撕裂的疗效显著。见表1。

表1 不同肌腱损伤程度与疗效关系 例

注：①与中度撕裂比较，P<0.05；②与重度撕裂比较，P<0.01。

3 讨 论

肱骨外上髁炎属于宫廷理筋术中的臑骨下头暗硬骨离位伤筋的范畴，发病与职业有关，常见于以前臂劳动为主的手工劳动人群，反复劳作使伸肌总腱附着点长期处在反复牵拉状态，造成局部撕裂，反复摩擦粘连，继而产生退变性损伤。一般情况下临床依据病史体征及查体即可对该病做出诊断，但细化的诊断(如有无肌腱撕裂及程度，有无钙化及钙化的大小形态，有无新生血管及血管数量的多少等)，单纯依据临床判断所获得的信息远不能满足治疗前的针对选择及治疗后的效果评估。现有影像学检查如超声、MRI不仅对于肱骨外上髁炎的确诊有帮助，同时也能评估病情严重程度，MRI对肌腱病变有较高的敏感性[8]，但因为MRI成本较高，很难作为肱骨外上髁炎的常规诊断检查，而超声具有简便灵活、无创、实时动态、较高的空间分辨力、检查费用较低等优点，因此在肱骨外上髁炎的诊断中应用越来越广泛。本研究中2例患者超声检查伸肌总腱无明显异常，可能与疾病处于早期、程度较轻有关。

伸肌总腱常见的声像图改变表现在肌腱结构的变化，包括肌腱有无增厚、回声改变和血流变化。如起点处肌腱增厚，纤维结构不清，回声减低，此时肌腱内部出现血流信号，这是肌腱损伤的超声表现；肱骨表面光滑，肌腱增厚，回声减低且无钙化者多为急性患者；而肱骨表面不平整，有骨刺形成，肌腱内有钙化者常提示为慢性损伤[9-10]。

传统中医推拿宫廷理筋术对于早期无撕裂肱骨外上髁炎有明显疗效，由于肌肉的反复牵拉活动，在早期引起腱下间隙内组织水肿，随后转为纤维性渗出，并开始血管增生及粘连形成，这时手法推拿可以起到舒筋活络、解除肌肉痉挛、松解剥离粘连的作用[11]，超声声像图治疗前后表现为增厚的肌腱恢复正常厚度，其内低回声区逐渐消失，恢复正常，损伤处肌腱血流信号减少。

本研究中29例伸肌总腱伴有不同程度的撕裂，深层撕裂远大于浅层撕裂(深层25例，浅层4例)，这与Connell等[12]的研究一致，治疗前后对比发现疗效与撕裂位置无明显相关性，与撕裂区范围大小关系密切，损伤面积越大则预后越差，与Clarke等[13]研究相似。对于伸肌总腱的撕裂，多数人认为保守治疗效果差，应尽快手术。本研究发现：对于轻度撕裂，推拿治疗效果显著； 对于中度撕裂，有较高的治疗优良率，因为手法推拿能提升软组织痛阈，增强肘关节附近的肌肉力量，改善局部软组织血液循环，促进组织修复，但对于重度撕裂的治疗效果明显下降。

综上所述，宫廷理筋术手法推拿可疏通经络气血，起到活血化瘀、通络止痛功效，对肱骨外上髁炎中轻中度肌腱损伤疗效显著。超声通过对伸肌总腱厚度、内部回声变化等情况的细化分析，在治疗前可预估疗效，在治疗后可为疗效分析提供客观影像依据。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.032

R681.7

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1008-8849(2015)07-0764-02

2014-11-20