彭博文,董晓俊
(湖北省武汉市中医医院,湖北 武汉 430014)
益督通痹汤结合中药离子低频导入治疗肾虚血瘀型退行性腰椎管狭窄症疗效观察
彭博文,董晓俊
(湖北省武汉市中医医院,湖北 武汉 430014)
目的 观察益督通痹汤结合中药离子低频导入治疗肾虚血瘀型退行性腰椎管狭窄症的疗效。方法 将66例肾虚血瘀型退行性腰椎管狭窄症患者按就诊顺序随机分为治疗组、对照Ⅰ组和对照Ⅱ组,每组22例。治疗组予益督通痹汤结合中药离子低频导入治疗,对照Ⅰ组予益督通痹汤治疗,对照Ⅱ组予中药离子低频导入治疗。3组均以7 d为1个疗程,治疗2个疗程。分别于治疗前后采用改良Oswestry 功能障碍指数表进行症状体征积分比较与疗效评价。结果 治疗后3组Oswestry功能障碍指数表评分均有改善,3组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。治疗组总有效率明显高于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组(P均<0.05)。结论 益督通痹汤与中药离子低频导入配合治疗肾虚血瘀型退行性腰椎管狭窄症疗效显著。
退行性腰椎管狭窄症;肾虚血瘀证;益督通痹汤;中药离子低频导入
退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是由腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性改变,导致骨性或纤维性结构形态和容积异常,单一平面或多平面的1处或多处管腔内径狭窄,引起神经根、马尾及血管受压,出现以间歇性跛行为主要特征的临床症状。本病好发于45岁以上的中老年人,男性多于女性,起病缓慢,最常见于腰4—5,其次为腰5—骶1。2012年10月—2014年8月我院骨伤科采用益督通痹汤结合中药离子低频导入治疗肾虚血瘀型DLSS患者22例,疗效较好,现报道如下。
1.1一般资料 选择上述时期本院收治DLSS患者66例,均符合文献[1-2]中有关腰椎管狭窄症诊断标准:①多发生于45岁以上的体力劳动者,部分患者有外伤史。②反复发作的腰腿痛,或原有腰痛史,此次起病以下肢麻痛症状为主。③有间歇性跛行,直立或行走时出现下肢麻木、胀痛或加重,休息后好转。④可有椎旁压痛,严重者可有下肢感觉、肌力、肌腱反射改变,甚至二便障碍;腰过伸试验阳性,直腿抬高试验多为阴性。⑤X射线和CT显示腰椎退行性变,CT提示单一或多节段腰椎管狭窄,测定椎管中央矢状径<13 mm或侧隐窝矢状径<3 mm。参照《中医病证诊断疗效标准》[3]及《中药新药临床研究指导原则》[4]诊断为肾虚血瘀证。主症:腰膝酸软,腰腿疼痛,如隐隐作痛或刺痛,痛处固定,俯仰不利。次症:腰酸背痛,耳鸣耳聋,神疲乏力,面色晦暗。舌脉:舌淡偏黯,或有瘀斑,苔薄白或薄黄,脉弦或涩。症状包含主症和2个以上次症,符合舌脉表现即可判定。患者连续步行距离≥150 m或虽连续步行距离<150 m但拒绝接受手术治疗,自愿接受治疗方案,无马尾神经源性大小便功能障碍,影像检查无严重腰椎侧弯、节段不稳、滑脱及明显神经根骨性卡压。排除年龄<45岁或>80岁者,怀孕、哺乳期妇女,合并腰椎峡部不连、脊柱外伤、腰椎Ⅱ度以上滑脱或腰椎侧弯(腰3终板倾斜>15°)者,进行性根性损害表现或已有下肢麻痹、二便功能障碍而卧床不起者,过敏体质或对中药过敏者,伴严重全身性疾病(如有心脑血管、内脏和造血系统等疾病)有明显衰弱表现者,精神病患者,有椎管发育畸形或明显脊髓受压出现脊髓源性跛行者,下肢血管疾病引起血管源性跛行者,腰椎肿瘤、结核等骨质破坏性疾病者,不能理解和/或执行方案者。将患者根据就诊时间查随机数字表随机分治疗组、对照Ⅰ组、对照Ⅱ组,每组22例,3组性别、年龄、病程、狭窄部位及病情比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性,见表1。
表1 3组一般资料比较
1.2治疗方法 3组均给予腰围及功能锻炼。腰围由骨伤科病房统一提供,坐立位时佩戴。功能锻炼选择腰背肌锻炼(五点式):患者仰卧于床,双脚、双肘、枕肩部着床形成五点支撑,背腰臀腿用力使腰臀部离床如拱桥,维持2 s缓慢放松落至床面,如此循环,20次为1组,每日早中晚各做1组。在此基础上,治疗组采用益督通痹汤结合中药离子低频导入治疗,对照Ⅰ组采用益督通痹汤治疗,对照Ⅱ组采用中药离子低频导入治疗。3组均以7 d为1个疗程,疗程间休息1 d,观察2个疗程。益督通痹汤由杜仲15 g、苏木15 g、续断15 g、川芎10 g、当归15 g、没药10 g、乳香10 g、枸杞10 g、赤芍10 g、独活15 g、地龙10 g、防风10 g、秦艽10 g、槲寄生15 g、牛膝10 g、炙甘草6 g组成,统一由我院中药房代煎,1剂/d,水煎取汁400 mL,分早晚2次温服。中药离子低频导入统一采用康本龙温热中低频HL-Y5A治疗仪,嘱患者排空大小便,头偏向一侧俯卧于治疗床,双上肢放松置于身体两侧,将腰部衣物除去,统一治疗部位为L3—S1;常规皮肤消毒,先将药液均匀涂擦在皮肤表面,再浸湿药棉垫,稍拧干以不滴为度,将药棉垫敷对称放于腰骶部病变部位两旁,并将2块电极板放于药垫之上,再隔一防水板(以防药液渗入沙袋),最后用沙袋稍微加压(避免移位,有利于接触),打开电源开关,按输出键使机器处于工作状态,从弱到强调节强度35级,刺激量以患者能耐受为宜。治疗时间每次30 min,1次/d。
1.3观察指标 ①总体症状体征积分:采用改良Oswestry功能障碍指数表(Oswestry disability index,ODI)[5]进行症状体征积分。从腰腿疼痛、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动及旅行9个项目评估症状体征积分,每项0~5分,分数越高功能越差。ODI评分应用实际评分之和/45×100%表示,为方便计算,此次评分仅以积分表示,不采用百分数。②采用改良数字评价量表(numerical rating scale,NRS)进行按步行距离评定跛行距离评价。
1.4疗效评价标准 改善率=(治疗前症状体征积分-治疗后症状体征积分)/治疗前症状体征积分×100%。临床治愈:改善率≥90%;显效:改善率≥70%;有效:改善率≥30%;无效:改善率小于30%。
2.1治疗前后ODI积分比较 治疗后3组ODI积分均明显低于治疗前(P均<0.05),且治疗后3组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。
表2 3组治疗前后ODI积分比较分)
注:①与本组治疗前比较,P<0.01;②与治疗组比较,P<0.01;③与对照Ⅱ组比较,P<0.01。
2.2临床疗效比较 治疗组疗效明显优于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组(P均<0.01)。见表3。
表3 3组临床疗效比较 例(%)
注:①与治疗组比较,P<0.01。
2.3不良反应发生情况 3组患者均未见明显不良反应。
DLSS的发病原因较多,被多数学者归结于人体器官退变的一部分,随年龄增大而发病率增高,呈渐进性发展。腰椎运动节段的退变被认为自椎间盘开始,细胞死亡、蛋白多糖和水分的丢失等生化改变导致椎间盘膨出、破碎,后方小关节突关节的应力增加,加速软骨的退变、肥大和骨赘生成,同时伴随着黄韧带增生肥厚。椎管腹侧椎间盘的膨出钙化,联合背侧小关节突增生、黄韧带肥厚,使得椎管内神经组织四周空间狭窄,造成对马尾和神经根的压迫[6]。黄韧带的退变多表现为纤维软骨增生(Ⅱ型胶原)、骨化和钙晶体的沉着,电镜下可发现弹性纤维减少、Ⅰ型和Ⅲ型胶原表达增多形成纤维化,继而增生肥厚,其中胶原蛋白Ⅸ和Ⅺ基因变异起到了十分重要的作用,还与成纤维细胞的转化生长因子1的表达呈正相关,这种现象在应力集中的黄韧带背侧部更明显[7-8]。
椎管的发育形态决定了腰椎有无侧隐窝及侧隐窝的深浅。腰1平面多为椭圆,基本无侧隐窝;腰2—3平面以三角形为主,侧隐窝浅,不易发生狭窄;腰4—骶1平面常有明显的侧隐窝,而且以三叶形多见,侧隐窝深,矢状径小,易发生狭窄。因此,DLSS大都发生在腰4—5、腰5—骶1的三叶形腰椎管病例中。
椎管狭窄可分为纤维性和骨性2种,以后者多见。纤维性狭窄原因以椎间盘膨出及黄韧带肥厚多见,也可两者并见。骨性狭窄原因较多:椎体后缘骨刺形成或后纵韧带骨化、椎板增生导致中央管狭窄;小关节增生肥大、内聚、畸形,椎弓根先天短粗畸形,将造成侧隐窝狭窄;退行性腰椎滑脱和退行性腰椎侧弯也可引起继发椎管狭窄。退行性腰椎侧弯多由腰椎不对称退变引起,且与骨质疏松引起椎体形态改变有关。椎管狭窄在腰椎侧弯的顶椎多见(凹侧与凸侧均有),常伴有不同程度的旋转畸形。矢状位关节突理论认为,小关节突的方向与该节段的稳定性有关,其角度越接近矢状位稳定性就越差,当小关节突不能有效抵抗滑脱的势能时就会出现椎体不稳,滑脱的趋势长期存在最终导致退行性腰椎滑脱。腰椎滑脱后,上位椎体相对下位椎体向前移,引起该平面椎管矢状径减小,下位椎体后缘形成椎管内占位使神经根、马尾及血管受压。
神经源性间歇性跛行是DLSS的基本表现,其发生机制目前被认可较多的有3种学说:①体位性学说认为,腰椎后伸时黄韧带重叠向前突入椎管和侧隐窝,甚至小关节向前错位形成占位,使椎管或神经根管进一步狭窄[9];屈曲位时,上述改变发生逆转。②缺血性学说认为,行走时神经根及马尾神经代谢增加,而DLSS患者由于椎管狭窄使得其神经血供不足,导致间歇性跛行。机械压迫可导致马尾神经的近侧端出现一个相对缺血区,步行时硬膜外压力会周期性升高,此时神经缺血进一步加重,所以间歇性跛行的诱发与神经根间歇性受压有关[10]。③静脉淤滞学说认为,由于椎管狭窄使得远端脑脊液循环障碍,久行后马尾神经代谢增加,代谢产物不能得到及时的清理,转运和扩散障碍导致代谢产物积聚。腰椎屈曲时其硬膜外压力仅为15~18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),后伸时上升为80~100 mmHg可以阻断静脉血流,导致静脉淤滞[11]。此时,狭窄段远端的高蛛网膜下腔压力明显升高,形成所谓的“远端筋膜室压力”[12]。相关的动物实验也证明了狭窄引起的下肢痛与狭窄段以远脑脊液中脑型肌酸激酶同工酶的活性增加有关[13]。
DLSS治疗可分为手术和非手术2种。手术可直接解除变异的椎管对马尾神经和神经根的压迫,见效快,效果好,但创伤大,有出血、感染、重要神经血管损伤、遗留腰背僵硬疼痛等风险。非手术治疗是目前治疗DLSS的首选治疗方法,主要有中药内服、理疗、针灸、推拿、功能锻炼、支具及腰椎牵引等,对于中老年人,常伴内科疾患,对手术耐受性差,加上心理上受传统观念等因素影响而难以接受手术;尤其老年人,没有工作负累,能安心并全程地配合非手术治疗。循证医学证实,非手术疗法对大部分DLSS患者有效,尤其轻中度患者,其长远期疗效要高于手术组;即使有手术指征,围手术期采用非手术疗法可增强疗效,并预防椎管再次狭窄[14]。
本病属于中医学“痹证”、“腰腿痛”的范畴。肾主骨生髓,肝主筋,肾虚则骨痿,肝肾同源,肝血不足,则筋骨失于濡养。由于病程迁延,往往逐渐形成瘀结顽症。肾虚、血瘀两者互为因果。肾虚则无源化气,推动、温煦无力,气血运行不畅,脉道滞涩,日久终瘀。瘀滞形成,阻碍机体气血生新不顺,则机体更虚,进一步加重肾虚。肾虚为瘀血产生之根源,瘀血为肾虚之病理产物。故本病属于本虚标实之证,肾虚腰惫为本,筋络血瘀为其标。根据这两个基本病理环节,确立益督通痹汤的基本治法——补肾壮督、祛瘀通痹,直中病理本质,方以杜仲、苏木为君,续断、枸杞、当归、川芎、赤芍、乳香、没药为臣,独活、寄生、秦艽、地龙、防风为佐,牛膝、炙甘草为使。本病位置深,病程较久,经络闭塞难通,应重用发散走窜之品,搜剔经络,祛除深伏之邪。秦艽、独活、地龙等为常用之品,牛膝引经,药力直达病灶。如此标本兼治,针对肾虚血瘀证主要病机用药,方药对证,效如桴鼓。
中药离子低频导入治疗是一种结合了传统医学与现代医学的外治法,利用低频电流将中药电解离子通过皮肤导入体内。中医学认为:中药经穴位进入人体,通过气血的运行,流动于经络,内达于脏腑,最后散布于全身,从而发挥相应的治疗作用,中药离子低频导入治疗参考了针灸的治疗原理且时间更为持久。现代医学研究发现,中药电解离子通过人体皮肤组织吸收进入,在皮下形成离子堆,弥散至血液、淋巴缓慢地循环分布至身体各处,中药电解离子在体内代谢时间可长达数小时至数日,较口服或注射给药的作用持续时间长;而且直流电通过刺激神经系统产生反射性调节作用,从而针对内脏及组织器官发挥治疗作用。此外,直流电和加热的药垫可以通过促进局部血液循环改善营养代谢,消除局部病理产物,从而使神经兴奋性降低,疼痛减轻,以达到治疗目的。治疗在局部,而作用在全身;治疗在表,而作用在里,具有简、便、效、廉的优点。吴师机《外治医说》指出“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳……虽治在外,无殊治在内也,外治之学,所以颠扑不破者此也,所以与内治并引,而能补内治之不及也”,益督通痹汤结合中药离子低频导入,符合内外兼治的原则。
本研究结果表明,益督通痹汤及中药离子低频导入均是肾虚血瘀型DLSS的有效治疗方法,本着内外兼治的原则,将这2种疗法有机结合,优于单独使用其中一种方法,尤其对于轻中度患者,效果显著,无明显不良反应,值得临床推广应用。
[1] 贾连顺,李家顺. 现代腰椎外科学[M]. 上海:上海远东出版社,1995:371
[2] 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:398
[3] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京:南京大学出版社,1994:30-31
[4] 国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中国医药科技出版社,2002:346-349
[5] 刘臻,邱勇. Oswestry功能障碍指数在腰痛患者中的国际化应用现状[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2008,18(7):550-553
[6] Djurasovic M,Glassman SD,Carreon LY,et al. Contemporary management of symptomatic lumbar spinal stenosis[J]. Orthop Clin of North Am,2010,41(2):183-191
[7] Noponen-Hietala N,Kyllönen E,Männikkö M,et al. Sequence variations in the collagen IX and XI genes are associated with degenerative lumbar spinal stenosis[J]. Ann Rheum Dis,2003,62(12):1208-1214
[8] 邱平,杨树萱. 腰椎管狭窄症[J]. 国外医学物理医学与康复医学分册,2004,24(1):34-36
[9] 张海滨,聂林,侯勇,等. 全后方关节成形系统在腰椎管狭窄症中的治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志,2009,17(5):367-370
[10] 王海滨,卢旭华. 马尾神经综合征的病因、症状及诊治[J]. 脊柱外科杂志,2014,12(1):59-61
[11] 徐世民,刘亚,刘儒森. 腰椎管狭窄症致神经源性间歇性跛行发病机制的实验研究[J]. 山东医药,2007,47(35):37-38
[12] 李长青,周跃,梅芳瑞. 腰椎椎管狭窄症患者脑脊液中神经肽的变化与临床表现的关系[J]. 中国临床康复,2002,6(22):3348-3349
[13] Secer HI,Izci Y. The CSF ereatine kinase-BB isoenzyme activity in experimental lumbar spinal stenosis model[J]. Spinal Disord Tech,2008,21(2):148-152
[14] 贾连顺. 腰椎手术在外科干预中的错误与教训[J]. 中国矫形外科杂志,2011,15(19):1307-1310
Curative effect of Yidu Tongbi decoction combined with Chinese medicine by low frequency iontophoresis on degenerative lumbar spinal stenosis of kidney deficiency and blood stasis syndrome
PENG Bowen, DONG Xiaojun
(Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430014, Hubei,China)
Objective It is to observe the curative effect of Yidu Tongbi decoction combined with Chinese medicine by low frequency iontophoresis on degenerative lumbar spinal stenosis (kidney deficiency and blood stasis syndrome). Methods 66 patients with degenerative lumbar spinal stenosis (kidney deficiency and blood stasis syndrome) were divided randomly into three groups: treatment group, control Ⅰ group and control Ⅱ group, each group had 22 cases. The treatment group was treated with Yidu Tongbi decoction combined with Chinese medicine by low frequency iontophoresis, the controlled group I was only treated with Yidu Tongbi decoction, the controlled group Ⅱ only with Chinese medicine by low frequency iontophoresis. All the treatment courses were 7 days, and they were treated for two courses. The clinical efficacy were evaluated and symptoms and signs were compared among the three groups according to Oswestry disability index before and after treatment. Results Oswestry disability index scores all improved in the three groups after treatment, there was statistic differences among three groups (P<0.05). The total effective rate of treatment group was significantly higher than that of the other two groups (P<0.05). Conclusion Yidu Tongbi decoction combined with Chinese medicine by low frequency iontophoresis has significant good effect on degenerative lumbar spinal stenosis (kidney deficiency and blood stasis syndrome).
degenerative lumbar spinal stenosis; kidney deficiency and blood stasis syndrome; Yidu Tongbi decoction; Chinese medicine by low frequencyiontophoresis
彭博文,男,硕士,研究方向为中医骨伤科脊柱方向。
10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.006
R0681.53
A
1008-8849(2015)07-0699-04
2014-10-12