中西医结合治疗膝关节骨关节炎的研究

刘保新，王力平，张 斌，蔡迎峰，关俊辉，杨 嘉，夏子茗

(1. 广东省广州市中医医院，广东 广州 510030；2. 广西柳州市中医医院，广西 柳州 545001)

中西医结合治疗膝关节骨关节炎的研究

刘保新1，王力平2，张 斌1，蔡迎峰1，关俊辉1，杨 嘉2，夏子茗2

(1. 广东省广州市中医医院，广东 广州 510030；2. 广西柳州市中医医院，广西 柳州 545001)

目的 观察中西医结合方法治疗膝关节骨关节炎(KOA)的疗效及对血清炎性细胞因子IL-1β、IL-6及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响。方法 将120例KOA患者随机分为治疗组60例及对照组60例，对照组给予盐酸氨基葡萄糖口服，玻璃酸钠关节腔注射与运动锻炼治疗，治疗组在此基础上急性期给予针刀治疗，缓解期给予中药热熨治疗。观察2组治疗前后膝关节功能积分及血清白细胞介素IL-1β、IL-6及TNF-α的变化，并在6个月时随访复发情况。结果 治疗3 d后，2组膝关节功能评分的大部分项目均明显改善(P<0.05或P<0.01)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05或P<0.01)。治疗3周后，2组膝关节功能评分与治疗前、治疗3 d后比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05或P<0.01)。2组治疗后血清IL-1β、IL-6与TNF-α水平均较治疗前显著下降(P<0.05或P<0.01)，且治疗组下降程度优于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论 中西医结合治疗KOA疗效显著，改善关节功能，并可降低患者血清IL-1β、IL-6与TNF-α水平。

膝关节骨关节炎；中西医结合疗法；外治法

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中、老年人常见的慢性退行性疾病，以膝关节软骨退变，伴随软骨下骨的增生、重塑为特征，临床上常见膝关节僵硬、疼痛、活动受限等症状。随着老年社会的到来，该病的发病呈现出逐渐上升的趋势。目前对于本病的治疗方法较多，短期疗效满意，但疼痛症状容易反复发作，导致患者膝关节畸形与关节功能障碍，严重影响了中老年人的健康和生活质量[1]。2011年6月—2013年8月，笔者对KOA患者进行中西医结合方案治疗，并与常用的西医治疗方案进行对照，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期就诊于广州市中医医院和柳州市中医医院骨科门诊KOA患者120例，男44例，女76例；单膝96例，双膝24例，共144个膝关节。患者均参照1998年美国风湿病协会修订的《膝骨关节炎分类标准》[2]诊断明确，近2周内未用其他药物及方法治疗。排除合并重度膝关节内外翻畸形、X射线显示关节间隙重度狭窄及关节已僵硬者，有过敏体质者，局部皮肤感染、皮肤病或破溃者，合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病者，合并有骨肿瘤、骨结核或有明显外伤造成半月板损伤、韧带断裂及血管神经损伤者，未能完成疗程、无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。根据随机数字表按就诊时间顺序将患者分为治疗组与对照组，每组60例。2组性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2治疗方法

1.2.1治疗组 根据疼痛的轻重及膝关节活动障碍的程度分为急性期与缓解期，①急性期：膝关节疼痛比较厉害，关节活动受限重，故给予小针刀疗法、运动锻炼疗法(主、被动运动)、玻璃酸钠关节腔注射。小针刀疗法：治疗前对患侧膝关节周围仔细查体，寻找针刀治疗点。常见治疗点：内外侧副韧带起止点、髌骨四角、髌腱止点、腘肌腱起点、鹅足、后籽骨点等，一般选择压痛、条索状比较明显的点。方法：曲安奈德注射液40 mg+加利多卡因注射液5 mL+生理盐水5 mL，每次选择3～5个治疗点进行注射+针刀剥离松解治疗。针刀术后做粘连韧带、关节囊相反方向的关节被动运动。并根据关节屈伸障碍方向做被动加大的屈伸运动以撕开关节内的粘连，有时可听到关节内的“撕布”音，患者可出现短暂的剧烈疼痛，但疼痛之后感觉关节症状明显减轻。术后关节内注射玻璃酸钠(上海景峰制药有限公司, 国药准字H20000643，2.5 mL/支)1支。主动运动：先取平卧位或双下肢抬高坐位(小腿远端下垫板凳)，勾起脚尖，用力收缩股四头肌，并配合向下压膝关节，使膝关节伸直，坚持8～10 s放松5 s左右，3次/d，每次100下；每次运动完毕后，双手用力抱紧踝部，使膝关节尽可能屈曲达到最大范围，每次5下；再取坐位(凳子比患者小腿稍高), 交替摆动两小腿或伸直双下肢膝关节, 并可配合双踝关节前分别绑1～3 kg(逐渐加重)的沙袋进行练习。3次/d，每次50下。②缓解期：给予运动锻炼疗法、玻璃酸钠关节注射与中药盐热熨。运动锻炼疗法主要同上述的主动运动。玻璃酸钠关节注射疗法同上，每周1次，注射点一般选择髌骨外上角与双膝眼，若出现磨髌试验(+)多选择髌骨外上角，将药液注射到髌上囊。中药盐热熨：辨证时根据关节冷热疼痛的性质，分为冷热2型。基本方：生川乌30 g、生草乌30 g、大黄20 g、泽兰30 g、苏木30 g、牛膝30 g、青蒿30 g、土茯苓50 g、海风藤50 g、海桐皮50 g。关节畏寒怕冷、肤温较健侧低者加桂枝30 g、肉桂30 g；关节红肿、皮肤温偏高者将川乌、草乌减量，并加用生石膏50 g、知母30 g；关节疼痛冷热性质不明显采用原方。取中药后打粗粉备用，每剂药配合1 kg粗盐使用。使用方法：先将粗盐在锅内炒热、炒微黄后加入1剂中药粉拌均匀稍凉后装入棉布袋即可用于关节局部热熨，下次使用时放在微波炉中加热5 min左右即可使用。一般每剂药可使用15次左右。

1.2.2对照组 给予硫酸氨基葡萄糖胶囊(浙江海正药业股份有限公司, 国药准字：H20041316，0.314 g/粒)1粒/次口服，1次/d。玻璃酸钠关节腔注射，使用方法同前。配合膝关节功能锻炼，治疗组的主动锻炼方法进行。

1.3观察指标 ①治疗前、治疗3 d及治疗3周后采用Lysholm膝关节评分量表[3]对患者膝关节功能进行评定，评定内容包括跛行(5分)、需要支持(5分)、交锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、上下楼梯(10分)及下蹲(5分)共8个方面，满分为100分(双膝关节同时发病者取两膝平均值)，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，60分以下为差。②治疗前及治疗后3周抽取空腹静脉血，离心取血清，按照试剂盒(武汉博士德)说明书按步骤进行血清白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的检测。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，计数资料应用Ridit检验，计量资料前后比较采用配对t检验，组间比较应用成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗完成情况 对照组有13例出现恶心、反酸等胃肠道症状，但只有8例能够坚持完成疗程，5例脱落。治疗组有9例在针刀与被动运动关节治疗结束后出现心慌、胸闷现象，立即平卧休息，加被保暖10 min后症状消失，所有患者未出现发热，针眼红肿、渗液等感染情况；有2例因在治疗期间冠心病发作住院而终止疗程。

2.22组治疗前后膝关节功能评分比较 治疗3 d后，治疗组膝关节功能评分除肿胀项外，其余指标评分与治疗前比较均明显改善(P均<0.01)；对照组膝关节功能评分除肿胀、上下楼梯、下蹲3项外，其余指标评分与治疗前比较均明显改善(P<0.05或P<0.01)，治疗组治疗3 d后膝关节功能评分除肿胀项外，其余项与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。2组治疗3周后的膝关节功能评分与治疗前、治疗3 d后比较均明显改善(P<0.05或P<0.01)，且治疗组治疗3周后膝关节功能评分改善情况明显优于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.32组治疗3周后膝关节功能比较 治疗后治疗组优良率明显高于对照组(P<0.01)。见表3。

表2 2组治疗前后膝关节功能评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.01；②与治疗前比较，P<0.05；③与对照组治疗3 d后比较，P<0.01；④与对照组治疗3 d后比较,P<0.05；⑤与治疗3 d后比较,P<0.01；⑥与治疗3 d后比较，P<0.05；⑦与对照组治疗3周后比较,P<0.01;⑧与对照组治疗3周后比较，P<0.05。

表3 2组治疗3周后临床疗比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.01。

2.42组治疗前后血清IL-1β、IL-6与TNF-α水平比较治疗前2组血清IL-1β，IL-6与TNF-α水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组血清IL-1β，IL-6与TNF-α相对于治疗前均有明显下降(P均<0.01)，且治疗组下降程度优于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 2组治疗前及治疗3周后血清IL-1β、IL-6与TNF-α水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.01；②与对照组比较，P<0.01；③与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

骨关节炎又名骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病等，其中以KOA最为常见。目前，全球人口中大约有3.55亿人罹患骨关节炎，在亚洲，每6人中就有1人罹患骨关节炎，在中国，随着老年社会的到来，其发病率在逐年上升。2002—2012年被定为 “中国骨骼与关节健康十年(2002—2012)”，但在这10年中，对骨关节炎的防治并未取得突破性的进展[1，4-5]。

目前认为KOA的发生与发展与年龄、生物力学平衡改变、肥胖、遗传、骨内压增高、免疫、饮食、酶、职业等因素有关。关于其发病机制，则有自由基学说、细胞因子学说、金属蛋白酶学说、软骨细胞凋亡学说及透明质酸学说等，但单独采用其中任何一种学说都无法充分阐明KOA的发生机制[6]。从大量的临床参考文献来看，目前临床保守治疗主要参照的是生物力学平衡理论与透明质酸学说。

针刀医学认为KOA 的根本病因是膝关节骨组织及周围软组织的动态平衡失调，而最主要的因素是膝关节周围软组织损伤、粘连与挛缩[7]。当膝关节周围软组织损伤(包括外伤与KOA本身导致的应力失衡后的软组织劳损)，在关节周围应力集中的地方，如内外侧副韧带、髌韧带起止点等处易发生一系列病理改变，如充血、水肿、瘀血、纤维化、骨化等，这种慢性损伤在人体自我修复的过程中将导致损伤组织周围结构产生进一步的粘连、瘢痕、挛缩，对软组织附着处形成强大的拉力。机体为了避免被损伤，将加强肌腱的附着强度，于是在应力集中的地方慢慢形成了骨刺。同时，这种强大拉力还容易导致膝关节内外翻畸形或关节半脱位。此外，膝关节周围的粘连、瘢痕、挛缩还会影响关节活动，导致关节屈伸障碍，从而导致KOA的发展与恶化，最终形成恶性循环。通过针刀纵向切割、横向剥离等方法，能松解粘连，刮除瘢痕，消除挛缩，彻底松解关节周围的筋膜、韧带、纤维组织，迅速缓解疼痛，逐渐消除高压应力点，并在此基础上纠正膝内外翻畸形及关节半脱位，从而恢复关节的生物力学平衡[3]。另一方面，这些高压应力点也是KOA患者急性疼痛发作的基础(压应力到达极限)，通过针刀松解可以达到快速止痛的目的[8]。针刀治疗时，配合曲安奈德+利多卡因，一方面可以快速抑制炎症物质，局麻止痛；另一方面可以防止针刀创伤后修复过程中粘连的形成。在针刀术后，往往配合被动的运动松解锻炼，一方面可以进一步松解软组织的粘连，并拉长挛缩的肌腱与韧带；另一方面可以松解关节内的粘连，使关节快速恢复正常的运动范围[9]。但在运动松解锻炼之前，要询问患者病史，尤其是心脏与大脑方面，评估其疼痛耐受性，防止心脑并发症的发生；另一方面，评估膝关节活动范围的恢复弹性(关节运动障碍病史的长短，关节的僵硬程度及X射线显示的关节间隙的状态等)，决定运动松解的关节被动活动范围，避免粗暴动作。在针刀+运动松解锻炼后，于关节内注射玻璃酸钠，一方面可以增加关节的黏弹性，另一方面可以预防关节内再粘连的形成。研究证实，针刀+运动锻炼+玻璃酸钠注射可以快速止痛并恢复关节的绝大部分功能。

在KOA疼痛缓解期，主要采用“运动锻炼+玻璃酸钠注射+中药热熨”的组合方案。运动锻炼一方面可以维持并增大关节的活动范围，刺激关节滑膜增加滑液的分泌，并可将关节滑液分散到膝关节的每一角落；另一方面可以进一步松解膝关节周围软组织的粘连，能够有效缓解膝关节周围软组织的挛缩紧张状态，并改善关节周围肌肉的肌力，恢复病变关节的应力及张力平衡[10]。而玻璃酸钠按疗程使用可进一步增加关节的黏弹性，可恢复滑液的润滑功能，促进软骨的修复，并缓解疼痛，消除关节肿胀，改善关节功能[11]。至于中药热熨，根据患者关节冷热疼痛性质拟定基本方，组方中川乌、草乌等祛风除湿、散寒止痛；海风藤、海桐皮等宣痹化湿、通络舒筋；大黄、泽兰、苏木等活血行气、化瘀止痛；海桐皮、土茯苓等除湿解毒，可以降低中药合剂对皮肤刺激,减少变态反应发生；寒者加用桂枝、肉桂有助阳气生成,温通经络、散寒止痛；热者将川乌、草乌减量，并加用生石膏、知母清热通络。诸药协力，使邪痹祛，肝肾足，标本兼治，则诸症自解。在用药的中后期，应该根据寒热性质再次辨证加减。在本研究中，笔者发现，采用以上治疗方案可明显减轻KOA的疼痛症状，减少急性复发率，且患者血清致炎因子IL-1、IL-6与TNF-α水平明显降低。

综上所述，对于KOA的治疗，急性期采用“针刀+运动锻炼+玻璃酸钠注射”治疗可以快速止痛，恢复患者膝关节的关节活动功能；在疼痛缓解期，采用“玻璃酸钠注射+运动锻炼+中药热熨”治疗，补肝肾，祛风除湿，活血通络，并增强膝关节周围稳定性，减少了复发概率。从微观角度来看，分期辨证中西医结合方案可降低血清中致炎因子水平，从而避免了关节软骨的进一步破坏，延缓了关节的退变程度。以上方案选择与搭配合理，符合中医治疗“标本缓急”的治疗原则，疗效好，值得临床推广使用。

[1] 邢鹏,董平,钱小平,等. 骨关节病中西医诊疗进展[J]. 医学综述,2013,19(12):2208-2210

[2] Horton WE,Feng L,Adams C. Chondrocyte apoptosis in development,aging and disease[J]. Matrix Biol,1998,17(2):107-115

[3] 缪鸿石. 康复医学理论与实践[M]. 上海:上海科学技术出版社,2000:294-296

[4] Brand CA,Ackerman IN,Tropea J. Chronic disease management: Improving care for people with osteoarthritis[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol,2014,28(1):119-142

[5] 李衍. 2002—2012中国骨与关节的十年——访解放军总医院骨科主任王岩教授[J]. 家庭医药,2005(7):8-9

[6] 谭玉林,鲍同柱. 骨关节炎关节软骨退变机制的研究进展[J]. 医学综述,2010,16(15):2259-2262

[7] 秦谊,李峰,刘靖国. 针刀松解治疗膝骨关节炎的机理[J]. 中国康复理论与实践,2010,6(4):397

[8] 宋阳春,孙奎,朱俊琛,等. 针刀配合肌力平衡手法治疗膝骨关节炎的临床研究[J]. 中医正骨,2012,24(9):20-23

[9] Tragord BS,Gill NW,Silvernail JL,et al. Joint mobilization forces and therapist reliability in subjects with knee osteoarthritis[J]. J Man Manip Ther,2013,21(4):196-206

[10] Bennell KL,Dobson F,Hinman RS. Exercise in osteoarthritis: Moving from prescription to adherence[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol,2014,28(1):93-117

[11] Rodriguez-Merchan EC. Intra-articular injections of hyaluronic acid and other drugs in the knee joint[J]. HSS J,2013,9(2):180-182

Study on the treatment of knee osteoarthritis with combination of traditional Chinese and western medicine

LIU Baoxin1, WANG Liping2, ZHANG Bin1, CAI Yingfeng1, GUAN Junhui1, YANG Jia2, XIA Ziming2

(1. Guangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510030, Guangdong, China; 2. Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liuzhou 545001,Guangxi, China)

Objective It is to explore the therapeutical effect of therapy project combining traditional Chinese and western medicine on knee osteoarthritis (KOA) and on the correlated serum inflammatory factors indexes such as IL-1β, IL-6 and TNF-α. Methods 120 patients with KOA were divided randomly into control group (n=60)and treatment group(n=60). The patients in control group were treated with oral glucosamine hydrochloride, sodium hyaluronate intra-articular injection and exercises, while the ones in treatment group were treated with the therapy project of combining traditional Chinese and western medicine including small knife, exercise, sodium hyaluronate intra-articular injection and hot iron therapy of traditional Chinese medicine. The scores of Lysholm's knee joint function and the serum markers(IL-1β, IL-6 and TNF-α)before and after treatment were observed. The recurrence was followed up after 6 months. Results After three days’ treatment, the scores of most items of Lysholm’s knee joint function of the patients in two groups had significant differences compared with the ones before the treatment. The improvements of the indexes of the patients in treatment group were better than that in control group. After three weeks’ treatment, the scores of knee joint function of the patients in two groups had significant differences compared with the ones before the treatment and the therapy for three days. There were significant differences between the levels of serum markers(IL-1β、IL-6 and TNF-α)of the patients in treatment group and the ones in control group. The recurrence of treatment group was lower than that of control group after the treatment for 6 months. Conclusion The therapy project combining traditional Chinese and western medicine is very effective for KOA, which can improve the scores of Lysholm's knee joint function and reduce the scores of syndrome and signs and the levels of the serum markers(IL-1β、IL-6 and TNF-α).

knee osteoarthritis; traditional Chinese and western medicine combination; external therapy

刘保新，男，副主任医师，研究方向为骨关节退行性疾病的中西医结合治疗。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.007

R684.3

A

1008-8849(2015)07-0702-04

2014-10-15