经胸锁乳突肌内缘小切口单侧甲状腺手术的临床观察

郭 满，张 浩△，李伟汉，陈进宏

（1．河南省南阳市中心医院乳腺甲状腺外科 473000；2．复旦大学附属华山医院普外科，上海200040）

传统的甲状腺手术多采用经颈前弧形切口入路，该手术方式存在切口大、手术时间长、损伤大、术区瘢痕增生影响患者生活质量及美观等不利因素。南阳市中心医院经多年实践发现经胸锁乳突肌前缘入路小切口甲状腺手术可避免以上情况。现将2010年8月至2012年8月于南阳市中心医院院乳腺甲状腺外科接受经胸锁乳突肌前缘入路和经颈前弧形切口入路单侧甲状腺肿块患者的临床资料进行对比分析，探讨经胸锁乳突肌前缘入路小切口单侧甲状腺手术的技巧和临床价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 经胸锁乳突肌内侧缘小切口入路患者50例（实验组），其中，男17例，女33例；年龄18～67岁，平均（39．34±10．84）岁；左侧肿块23例，右侧肿块27例；甲状腺肿块直径（彩超数据）5．3～2．3cm，平均直径（3．63±0．72）cm；术后病理检查为甲状腺腺瘤17例（34%），结节性甲状腺肿囊性变13例（26%），结节性甲状腺肿20例（40%）。经颈前弧形切口入路48例（对照组），其中，男14例，女34例；年龄21～70岁，平均（43．33±11．59）岁；左侧肿块28例，右侧肿块20例；甲状腺肿块直径（彩超数据）5．7～2．1cm，平均直径（3．92±0．88）cm；术后病理检查为甲状腺腺瘤17例（35．4%），结节性甲状腺肿囊性变15例（31．3%），结节性甲状腺肿16例（33．3%）。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

1．2 手术方法 实验组和对照组均采用颈前过伸体位，颈丛阻滞麻醉，术区均未留置引流［1］。皮肤采用生物胶（蓝灵）粘合。实验组：沿胸锁乳突肌内侧做斜行切口，依据肿瘤大小切口长约3～5cm。电刀于胸锁乳突肌与颈前带状肌之间切开颈深筋膜，钝性分离患侧颈前带状肌与甲状腺之间疏松结缔组织。用甲状腺拉钩将颈前带状肌及胸锁乳突肌分别向两侧拉开，避免切断肩胛舌骨肌，于甲状腺三角内充分曝露患侧甲状腺。在甲状腺真假包膜之间分离、切除病变甲状腺组织。手术相关图片见图1。

对照组：于胸锁关节上方2cm沿皮纹作横弧形切口，依据肿瘤大小切口长约4～7cm。电刀沿颈阔肌与颈深筋膜浅层间游离，上缘至甲状软骨水平，下缘至胸锁关节上缘，沿正中纵向切开颈白线。分离患侧颈前带状肌与甲状腺之间疏松结缔组织。在甲状腺真假包膜之间分离、切除病变甲状腺组织。

1．3 观察指标 切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术区积液、声音嘶哑、饮水呛咳、口周手足麻木、切口水肿、颈部紧缩感及吞咽不适等。

1．4 统计学处理 采用SPSS 19．0软件进行分析处理，计量资料采用x±s表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均在颈丛阻滞麻醉下顺利完成手术。统计结果显示，两组患者术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0．05）；两组患者切口长度、手术时间、术中出血量及术后切口水肿、颈部紧缩感、吞咽不适等的发生情况实验组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表2。两组患者均按术后4周，0．5年、1年接受随访。随访1年均未发现切口感染、术区积液、甲状腺功能减退等情况。对照组1例患者术后第1天出现低钙血症，表现为口周手足麻木，口服钙剂治疗，3个月后随访症状消失；1例患者术后第2天出现声嘶，予对症糖皮质激素及营养神经治疗，1个月后随访症状恢复。

表1 两组患者一般资料比较

图1 自左至右分别为术前标记、术中曝露及术后粘合完毕图片

表2 两组患者观察指标比较（x±s）

3 讨 论

甲状腺手术是外科常见手术。由于甲状腺所在部位曝露且解剖关系复杂而精细，因此，衡量手术成功与否的标准是能否在安全、快捷而彻底切除病变组织的前提下保持较好的术后生活质量和美容效果。文献报道甲状腺术后喉返神经损伤发生率为3．0%～13．3%。徐青［2］分析认为术中良好的曝露可减少喉返神经损伤等并发症的发生。传统的经颈前弧形切口入路甲状腺手术过程中，为了追求甲状腺病变部位的良好曝露，通常需要更长的手术切口，更广泛地游离颈阔肌与颈前带状肌，甚至需要横断颈前带状肌为代价。然而过多的游离颈阔肌与颈前带状肌或横断颈前带状肌会造成术后组织间隙渗出增多，成纤维细胞增生、胶原纤维组织充填，造成颈阔肌、颈前带状肌甲状腺之间瘢痕增生，粘连加重，进一步导致患者术后颈部紧缩感和吞咽不适等不良事件。这些不仅会影响美观，更会对患者术后生活质量造成不良影响［3－4］。

随着外科微创理念的不断深入和腔镜器械及技术的日益成熟，腔镜下甲状腺切除术因其良好的美容效果博得了更多患者的青睐［5］。然而，郑民华等［6］认为，腔镜下甲状腺手术除了可能产生同传统手术一样的术中失血，损伤喉上、喉返神经和甲状旁腺等并发症外，还可能引起皮下气肿、纵隔气肿、高碳酸血症、皮肤缺血、坏死等腔镜下手术特有的并发症；因此，这仅是一种美容手术，而不是真正意义上的微创手术。而且，腔镜下甲状腺手术因其隐藏手术切口疤痕的特殊要求，故而分离面积更大，更容易导致患者术区紧缩感和吞咽不适的发生，对患者的术后生活质量造成很大的困扰［7－8］。

历年来，学界从未停止对甲状腺手术入路的探索。文献报道行常规颈前区弧形皮肤切口或甲状腺肿块表面横行小切口，分离颈阔肌与颈前带状肌后于胸锁乳突肌与颈前带状肌之间入路行甲状腺手术［9－10］，然而这些术式仍无法避免分离范围过大，仍存在术后术区渗出、粘连等问题。本研究采用经胸锁乳突肌内侧缘斜行皮肤切口入路，通过观察发现该手术入路的优势在于：（1）切口小，美容效果好，手术切口3～5cm，比传统的甲状腺叶切除术切口（4～7cm）明显缩小。且切口水肿发生率低、美容效果好。（2）不游离颈阔肌与颈前带状肌之间间隙，不切开颈白线，不破坏颈前浅静脉正常血供，病变组织较大时不切断颈前带状肌，因此，术中失血量小，术后颈前皮肤平整度好，美容效果好，颈部紧缩感和吞咽不适发生率低。（3）手术入路直接，直达病灶，缩短了手术时间，减弱了患者术后应激反应，减少患者术后恢复时间。（4）术野显露清晰。该入路在胸锁乳突肌内缘与颈前带状肌间切开颈深筋膜，根据术中需要上可游离至甲状软骨下缘，下可游离至胸锁乳突肌胸骨端止点。将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向内侧牵拉，胸锁乳突肌向外侧牵拉，可充分曝露甲状腺上、中、下极及气管食管沟、颈动脉鞘等。文献报道喉返神经损伤多发生于甲状软骨下角神经入喉处至神经跨过甲状腺下动脉之间的区域，可达总数的80%以上。本研究发现经胸锁乳突肌内侧缘入路可清楚地显露喉返神经行径，有利于术中显露和保护神经。同时术中对甲状腺组织牵拉少，有利于防止过度牵拉影响甲状腺及甲状腺旁腺血供所致术后引起血肿、甲状旁腺功能低下等并发症的发生。（5）结扎甲状腺上、中、下极血管时，无须过度牵拉甲状腺，血管所受张力小，结扎容易，防止血管滑脱造成大出血等不良事件。

黄志强院士强调微创的理念：减少创伤量的总和，包括机械、生理、心理、精神上的不良刺激。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、手术切口长度、术中失血量、术后颈部紧缩感、吞咽不适等不良事件的发生率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。经胸锁乳突肌内侧缘小切口行单侧甲状腺肿块切除术疗效确切、创伤小、美容效果好、对患者术后生活质量影响较小，因此，具有较高的临床使用价值，值得进一步推广应用。

［1]钱军，刁畅，苏艳军，等．良性甲状腺疾病术后不置引流的前瞻随机对照试验研究［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（8）：658－661．

［2]徐青．甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分析与预防策略［J］．国际外科学杂志，2012，39（2）：139－142．

［3]陈建强，陈国正，方锦标．改进颈前肌处理对防止甲状腺术后疤痕粘连的探讨［J］．中国现代医学杂志，2000，10（11）：78－79．

［4]梁永明，黄子团，黄静光，等．改进手术方式减少甲状腺术后切口粘连中的作用［J］．临床医学工程，2009，16（1）：45－46．

［5]Cao F，Xie B，Cui B，et al．Endoscopic vs．conventional thyroidectomy for the treatment of benign thyroid tumors：A retrospective study of a 4－year experience［J］．Exp Ther Med，2011，2（4）：661－666．

［6]郑民华，张弢．微创手术治疗甲状腺疾病［J］．腹腔镜外科杂志，2011，16（8）：564－566．

［7]丁纪伟，汤治平，禤杏华，等．医用生物膜在腔镜甲状腺手术中预防颈前皮瓣粘连的应用［J］．岭南现代临床外科，2012，12（1）：45－46，53．

［8]李振峰，霍仁杰．经胸锁乳突肌前缘入路在甲状腺良性肿瘤手术中的体会［J］．中国普外基础与临床杂志，2011，18（8）：823－824．

［9]闫引生，裴宏文，樵小健．经胸锁乳突肌前缘径路行甲状腺切除术的体会［J］．中国普通外科杂志，2010，19（11）：1257－1258．

［10］李磊，宋世兵，马朝来，等．侧方入路小切口甲状腺手术的临床应用［J］．中国微创外科杂志，2012，7（2）：140－142．