椎内裂隙征和椎基静脉孔相通与PKP术后骨水泥渗漏的相关性分析

张鹤令，李凌伟（青海大学附属医院创伤骨科，西宁810001）

目前，随着中国人口老龄化的日益加重，骨质疏松的发生率越来越高，进而使老年人更易发生骨质疏松性椎体压缩骨折。吴爱悯等［1］研究发现，胸腰段脊柱的骨折是脊柱骨折的好发部位，约占所有脊柱损伤的30%～60%。骨折发生后脊柱本身的稳定性受到破坏，脊柱处于失稳的状态，不仅能产生背部的疼痛，而且如果合并有椎管狭窄时，很容易出现下肢的神经症状，严重影响患者的生活质量［2］。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）由于创伤小、安全性高、疗效高已广泛应用于临床。由于PKP广泛应用，其骨水泥渗漏的并发症越来越受到关注。本研究探讨椎内裂隙征和椎基静脉孔存在通道对PKP患者发生骨水泥渗漏的影响，为临床研究提供可参考依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2009年1月至2014年6月本院骨科行PKP治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者300例，患者均有不同程度的胸腰部疼痛不适等症状，均行正侧位X线片、CT、MRI检查确诊，骨折部位为T9～L2，椎体压缩率为20%～65%，平均为46%；后突角13°～35°。其中，男167例，女133例，年龄60～88岁，平均（73．7±5．4）岁。排除标准：无症状的稳定骨折、无骨质疏松症的急性创伤性骨折、凝血异常、椎体压缩程度超过80%、骨折造成椎管容积变小、对骨水泥过敏、恶性肿瘤、结缔组织病等患者。

1．2 研究方法 纳入本研究后所有患者均行椎体正侧位X线片、CT、MRI检查，PKP术时俯卧位行局部麻醉，在C型臂X线机透视下确定伤椎相邻椎体椎弓根位置，并在引导下穿刺，准确穿刺后沿导针置入扩张套筒，缓慢插入球囊进行扩张，纵向撑开恢复椎体前、中柱高度及横向提位复位，置入SKY骨扩张器系统（以色列Disc－o－Tech公司）后缓慢扩张，当椎体高度恢复满意或扩张器达最大体积时停止。然后在C型臂X线机引导下于受损椎体一侧注入骨水泥，夯实后拔除穿刺针。术后密切观察患者生命体征，术后48h行X线检查，了解是否有骨水泥渗漏。术后72h患者病情平稳可下地活动。

骨水泥渗漏标准：MRI扫描T2WI或抑脂像提示椎体内境界清楚、与脑脊液信号相当的高信号区或信号消失区，表现为条带状或空腔状。所有骨水泥渗漏均由2位资深放射科医生判断，当判断结果不一致时，邀请第3位放射学医生共同决断。

椎内裂隙征影像学诊断［3］。（1）X线：表现为线形或半月形的透亮阴影，过伸位或仰卧位时该透亮阴影表现得更为明显，过屈位可消失；（2）CT：诊断率较X线高，透亮阴影明显且不均匀、不规则；（3）MRI：T1像为低信号，T2像为低信号或高信号。

分析骨水泥渗漏的发生情况。根据是否发生骨水泥渗漏分为渗漏组与非渗漏组，分析渗漏类型并分析椎内裂隙征和椎基静脉孔存在通道对骨水泥渗漏的影响。

骨水泥渗漏分型［4］：A型为骨水泥通过骨皮质缺损进入椎旁软组织；B型为骨水泥通过椎基静脉孔；C型为骨水泥通过进针管道；D型为骨水泥通过骨皮质缺损进入椎间盘区域。所有的影像学结果均由1位高年资影像科医生和1位高年资骨科医生评定。

正侧位X线指标：（1）脊柱后突Cobb′s角：骨折脊椎体上下正常脊椎体的终板连线之间的夹角；（2）椎体前后缘高度的压缩率：以损伤脊椎相邻正常椎体测量高度为参考值，并测量骨折椎体前后缘高度，椎体高度压缩率＝（正常椎体高度－骨折椎体高度）／正常椎体高度×100%。CT指标：椎管狭窄率＝［1－2×骨折椎管前后径／（上椎管前后径＋下椎管前后径）］×100%。

1．3 统计学处理 采用SPSS 17．0软件进行分析处理。计量资料经检验为正态分布且方差齐者采用x±s表示，采用t检验。计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2或Fisher精确检验。多因素分析采用Logistic回归分析进行，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 一般情况分析 300例患者通过椎体X线、CT、MRI检查发现有椎内裂隙征患者70例，占23．3%，其中，24例观察到椎内裂隙征与椎基静脉孔相通，占34．3%（24／70），见图1。术后发现有80例患者出现骨水泥渗漏，占26．7%，其中，B型骨水泥渗漏最多，共42例，占52．5%。渗漏骨水泥CT表现为倒“Y”形，侧位X线可见椎体后缘纵行分布。其次为D型骨水泥渗漏，共20例，占25．0%，渗漏骨水泥在正侧位X线可见椎间盘区域高密度影。第三为A型骨水泥渗漏，共12例，占15．0%，渗漏骨水泥在正侧位X线可见椎体周围不规则高密度影。C型骨水泥渗漏最少见，共6例，占7．5%，表现为渗漏骨水泥沿进针通道渗漏出来，进入椎弓根。220例未发生骨水泥渗漏，占73．3%，见图2～3。

图1 术后MRI影像学表现

图2 CT显示B型骨水泥渗漏

椎内裂隙征组与无椎内裂隙征组比较发现，B型骨水泥渗漏例数间比较差异有统计学意义（P＜0．05），其余类型比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．2 影响PKP术后骨水泥渗漏的单因素分析 影响PKP术后骨水泥渗漏的单因素分析结果显示：两组患者穿刺点、骨水泥注射剂量、注射时期、脊柱后突Cobb′s角、椎体前后缘高度的压缩率及椎内裂隙征与椎基静脉孔相通等方面比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

图3 X线显示D型骨水泥渗漏

表1 骨水泥渗漏情况分析［n（%）］

表2 影响PKP术后骨水泥渗漏的单因素分析

表3 影响PKP术后骨水泥渗漏的独立危险因素分析

2．3 影响PKP术后骨水泥渗漏的独立危险因素分析 影响PKP术后骨水泥渗漏的独立危险因素分析结果表明：单侧穿刺、脊柱后突Cobb′s角较大、椎体前缘及后缘高度的压缩率较大、骨水泥注射剂量多、粥状期进行注射及椎内裂隙征与椎基静脉孔相通是影响PKP术后骨水泥渗漏的独立危险因素（P＜0．05），见表3。

3 讨 论

临床上椎内裂隙征多发生于急慢性骨质疏松性骨折患者，是引起椎体长期不稳而发生疼痛的主要原因之一［5］。目前，椎内裂隙征的发生机制为由于椎骨缺血坏死引起，当骨坏死发生于成骨细胞缺乏的板层骨小梁之间时，细颗粒状水肿间质组织取代了骨髓内正常细胞，进而发展为椎内裂隙征［6］。本研究分析发现300例患者中70例存在椎内裂隙征，占23．3%。因此，约1／4的骨质疏松患者存在椎内裂隙征。

本研究发现80例骨水泥渗漏患者中B型骨水泥渗漏最多，共42例（52．5%），其次为D型骨水泥渗漏20例（25．0%），A型骨水泥渗漏12例（15．0%），C型骨水泥渗漏6例（7．5%）。因此，通过椎基静脉孔发生渗漏风险更大。王翀妍等［7］分析发现，B型骨水泥渗漏（经过椎基静脉孔）最为常见，其次为D型骨水泥渗漏（通过骨皮质的破损进入椎间盘区域）。进一步对椎内裂隙征组与无椎内裂隙征组骨水泥渗漏情况分析发现，椎内裂隙征组B型骨水泥渗漏24例（34．3%）明显高于无椎内裂隙征组18（7．8%）。该研究还发现，裂隙组B型骨水泥渗漏发生率为23．6%，高于骨小梁组的12．6%，且二者间比较差异有统计学意义（P＝0．028）。与本研究结果相符。可见，B型骨水泥渗漏在伴椎内裂隙征的椎体中更为常见，说明椎内裂隙征和椎基静脉孔之间存在通道可增加骨水泥渗漏的风险。

本研究进一步对影响PKP术后骨水泥渗漏的因素分析发现，两组患者穿刺点、骨水泥注射剂量、注射时期、脊柱后突Cobb′s角、椎体前后缘高度的压缩率及椎内裂隙征与椎基静脉孔相通比较差异有统计学意义；校正相关因素后发现单侧穿刺、脊柱后突Cobb′s角较大、椎体前缘及后缘高度的压缩率较大、骨水泥注射剂量多、粥状期进行注射及椎内裂隙征与椎基静脉孔相通是影响PKP术后骨水泥渗漏的独立危险因素。进一步支持椎内裂隙征与椎基静脉孔相通可以明显影响PKP术后骨水泥渗漏发生。分析认为椎基静脉孔是椎基底动脉进入椎体的滋养孔，其尖端指向椎体中心。庞彬等［8］研究认为，椎基底动脉与椎体外侧静脉相通，因此，椎基静脉孔尖端可延伸至椎体中心与椎内裂隙征相通。而椎内裂隙征是PKP术后骨水泥渗漏的原因之一［9－10］，因此，椎内裂隙征与椎基静脉孔相通成为PKP术中骨水泥渗漏的通道。

本研究发现多种因素可影响PKP术后骨水泥渗漏，其中单侧穿刺虽然创伤较小、手术时间较短、透视次数较少，但由于单侧注射骨水泥，易造成压力大，进而增加骨水泥渗漏风险。脊柱后突Cobb′s角为骨折脊椎体上下正常脊椎体的终板连线之间的夹角，角度越大脊柱侧弯程度越严重，骨水泥越容易发生渗漏。椎体前后缘高度的压缩率是以损伤脊椎相邻正常椎体测量高度为参考值，并测量骨折椎体前后缘高度。压缩率越大，骨折程度越大，病变部位与正常椎体之间的间隙越大，因此，骨水泥渗漏风险越大。骨水泥注射剂量的多少明显影响渗漏的发生，而椎体内骨水泥所占百分比大小及分布与患者临床症状改善无明显相关性。Kottner等［11］研究发现，注射骨水泥达椎体体积的16．2%可恢复椎体的强度，达29．8%可恢复椎体的刚度。Kottner等［11］发现，骨水泥无渗漏患者注射剂量平均为（6．39±1．32）mL，而发生渗漏患者注射剂量平均为（8．33±1．63）mL，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。临床上PKP过程中骨水泥混合后要经过粥状期、拉丝期、面团期和硬化期4期，如果在粥状期过早注射骨水泥，由于骨水泥缺乏黏性，流动性较大，极易发生渗漏。一般选择拉丝后期和面团早期完成较好，而硬化期由于骨水泥凝固不能进行注射。

［1]吴爱悯，倪文飞，池永龙，等．经皮后凸成形术治疗骨质疏松性骨折合并椎体内裂隙征的疗效及并发症分析［J］．脊柱外科杂志，2012，10（1）：25－28．

［2]彭志刚，崔建岭，孙英彩，等．经皮椎体后凸成形术骨水泥渗漏的CT评价［J］．临床放射学杂志，2012，31（2）：269－272．

［3]隆元昌，王学志，付勇，等．经皮椎体后凸成形术骨水泥渗漏并发症的预防［J］．中国疼痛医学杂志，2012，18（8）：476－479．

［4]张文桐，唐海．经皮后凸成形术并发骨水泥渗漏的类型及临床意义［J］．实用骨科杂志，2011，17（6）：490－494．

［5]Nieuwenhuijse MJ，Van Rijswijk CS，Van Erkel AR，et al．The intravertebral cleft in painful long－standing osteoporotic vertebral compression fractures treated with percutaneous vertebroplasty：diagnostic assessment and clinical significance［J］．Spine（Phila Pa 1976），2012，37（11）：974－981．

［6]周仁实，刘晓云．经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的临床疗效［J］．中国老年学杂志，2014，9（9）：2555－2556．

［7]王翀妍，单治，陈欢欢，等．椎基静脉孔与椎体内裂隙相通可能是后凸成形术骨水泥渗漏的危险因素［J］．中华骨科杂志，2014，34（4）：373－379．

［8]庞彬，钟传礼，翁玄．单侧经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗26例胸、腰椎压缩性骨折的近期疗效观察［J］．重庆医学，2012，41（15）：1492－1493，1495．

［9]唐良华，程志刚，钟凯，等．经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的早期效果［J］．重庆医学，2013，42（24）：2837－2838，2841．

［10］吴爱悯，倪文飞，池永龙．椎体内裂隙征的形成机理、影像学特征及手术治疗［J］．脊柱外科杂志，2012，10（1）：56－59．

［11］Kottner J，AudigéL，Brorson S，et al．Guidelines for reporting reliability and agreement studies（GRRAS）were proposed［J］．J Clin Epidemiol，2011，64（1）：96－106．