继发性内斜视手术前后双眼视觉及手术时机的研究

刘 媛

（河北省眼科医院斜视与小儿眼科 054001）

继发性内斜视又称连续性内斜视，是指外斜视矫正术后出现内斜视。多是外斜视手术矫正过量发生的内斜视或在无外因及外直肌麻痹病史等情况下自然转变成内斜视[1]。引起继发性内斜视的原因是多方面的，其临床特征，治疗与其他内斜视有所不同，且对双眼视觉的重建有不利影响。现将2007年1月至2012年5月的59例2次手术均在本院完成的继发性内斜视病例作回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组外斜视矫正术后出现内斜视的59例患者中，其中男33例，女26例，年龄7～30岁，平均9.43岁。随访时间1年。外斜视的发病年龄3～36个月，平均16.23个月，31例为间歇性外斜视，28例为恒定性外斜视。继发性内斜视的发病时间术后1个月至7年，32例在术后1个月出现，23例术后1年内出现，6例在术后1年后出现。对患者分3组：间歇性外斜视继发内斜视组：31例，男19例，女12例；恒定性外斜视继发内斜视组：28例，男15例，女13例；外斜视继发内斜视组：59例，男33例，女26例。

1.2 方法

1.2.1 常规检查 视力检查采用国际准视力表。屈光检查采用检影验光法，验光前根据年龄不同分别用阿托品眼膏和托品卡胺滴眼液麻痹睫状肌。

1.2.2 眼肌检查 眼球运动检查：了解单眼运动功能及双眼协调运动情况。同视机检查：各个判断眼位的斜视度检查和双眼单视功能情况。斜视度检查：采用三棱镜联合遮盖法。Titmus检查近立体视。

1.2.3 双眼视觉 从低级到高级分3级：一级同时视，二级融合功能，三级立体视觉。采用同视机检查一级同时视（老虎进笼），二级融合功能（猫与蝴蝶）情况，采用Titmus立体图检查近距离立体视觉情况。同时机检查无自觉斜视（老虎不能进笼）为无双眼视觉。

1.2.4 手术原则 斜视角大于15°。根据视远和视近的斜视度数，侧方眼球运动斜视度，眼球运动等综合情况考虑手术方案。眼球外转受限则首选后徙的外直肌复位或缩短复位术，不足联合内直肌后徙术。眼球运动无受限，选择侧方运动斜视度数大的一组配偶肌中的外直肌进行复位，不足联合内直肌后徙术；如视近斜视度数大于视远斜视度数，首选内直肌后徙术，不足联合外直肌复位缩短术。合并垂直斜视符合手术指征的，一并矫正。手术量按内直肌1mm解决5°，外直肌1mm解决3°计算。

2 结果

2.1 本组继发性内斜视临床特征 （1）视力检查：视力大于0.8者，42例。小于或等于0.8者，17例。（2）屈光状态分布（等效球镜）＋5.00DS～＋2.00S2例；＋1.00DS～＋2.00S 38例；-0.50DS～-5.00S17例；≥-5.00S2例。（3）斜视度数平均＋38.24°±12.70°。手术度数平均＋41.31°±9.23°。（4）59例继发性内斜视均为恒定性，其中，分开不足型26例，集合过强型13例，基本型20例，11例伴有垂直斜视。

2.2 术后观察

2.2.1 手术方式 单眼外直肌复位或缩短复位术11例，双眼外直肌复位或缩短复位术6例，单眼外直肌复位或缩短复位联合内直肌后徙36例；单眼内直肌后徙5例，双眼内直肌后徙1例。合并垂直斜视符合手术指征的8例，手术一并矫正。

2.2.2 眼位 斜视矫正术后正位率86.63%，49例患者达正位（≤±10°）。6例患者欠矫，4例患者过矫。3例手术后进行缝线调整至正位。其余5例因外观较满意未做处理。远期正位率达84.75%。

2.2.3 双眼视觉 间歇性外斜视继发内斜视术前、术后双眼视觉对比：术后双眼视功能优于术前，二者差异有统计学意义（χ2＝10.672，P＜0.05），见表1。恒定性外斜视继发性内斜视手术前后双眼视觉比较，差异无统计学意义（χ2＝0.519，P＞0.05），见表2。继发性内斜视手术前后双眼视觉对比：术前双眼视功能优于术后，差异有统计学意义（χ2＝10.768，P＜0.05），见表3。

表1 间歇性外斜视继发内斜视术前、术后双眼视觉对比[n（%）]

表2 恒定性外斜视继发内斜视术前、术后双眼视觉对比[n（%）]

表3 继发性内斜视术前、术后双眼视觉对比[n（%）]

3 讨论

继发性内斜视主要是临床对外斜视患者的矫正手术发生矫正过量[2]而引起的，外斜视矫正术后近期发生多见，多数术后几个月逐渐恢复至正常眼位[3]。

导致继发性内斜视的原因较多。儿童间歇性外斜视术后发生继发性内斜视较常见，尤其是那些在手术前有双眼单视功能的儿童患者[4]，总结本组病例，间歇性外斜视患者31例，儿童占28例。采取有双眼外直肌后徙术式[5]的发生过矫情况较多。本文双眼外直肌后徙29例，占49.15%，任艳红等[6]提出间歇性外斜视手术设计近期过矫10°可以获得满意的远期效果，但部分患者发育情况不能符合此规律，可能与双眼外直肌后徙至外展功能减弱，同时在儿童期集合功能发育较强，轻微的过量就会导致内斜视的发生[7]。集合不足型间歇性外斜视也占有相当比例，这与手术量采取视远与视近斜视度平均1／2量有关，视远呈现内斜状态。这样手术量的设计并不能适合全部患者[8]。伴有垂直斜视患者也是连续性外斜视发生的主要原因之一，垂直斜视影响双眼单视的形成导致术后眼位不稳定。本组病例伴垂直斜视患者有11例，本次手术8例与内斜视做同时矫正。屈光方面的影响，本组病例中有3例为斜视术后3～6个月时进行了近视矫正手术，术后视近屈光性调节性集合加强可能为发病原因，本组有-0.75～5.25S近视14例（减去3例近视眼手术患者），可能与近视镜加强集合功能的原因[9]。另外眼球受限可能与外直肌超长后徙有关，本组59例患者术前有10例外转受限。

连续性内斜视患者的手术治疗效果与患者的外斜视类型以及手术方式具有密切的关系[10]，手术原则与其他内斜视有不同处：（1）手术肌肉的选择首先考虑运动受限侧外直肌或侧方眼球运动斜视度大的一侧外直肌的加强，包括外直肌复位和外直肌缩短复位；对于没有外转受限和侧方非共同性的患者，本研究采取手术原则根据斜视类型首先单眼或双眼内直肌后徙，如手术量不足，选择进行过手术的外直肌复位或缩短复位。这一点笔者与杨士强等[11]实施的手术方式有不同之处，笔者认为如需选择外直肌，尽量选择已行手术的外直肌复位，（1）避免尽量减少手术肌肉条数；（2）外直肌复位可还原至其原有眼球解剖位置。本组合并垂直斜视符合手术指征的8例，手术一并矫正。（2）适当地增加手术量对恢复正位有利，本组59例患者斜视度平均为＋38.24°±12.70°，手术矫正斜视度为＋41.31°±9.23°，如按常规量矫正，往往造成欠矫，这可能与第1次手术后肌肉附着点有粘连，导致有效附着点后移有关。继发性内斜视手术成功率，以往报道高低不一[12]，本研究手术远期正位率达84.75%与Jung等[13]的76%结果接近。

双眼视觉统计观察，术后所致继发性内斜视对间歇性外斜视的影响较对恒定性外斜视影响大。从表1中可以看到由间歇性外斜视继发的内斜视手术前后双眼视觉比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是因为间歇性外斜视术前具有一定的双眼单视功能，继发性内斜视患者为避免复视，形成单眼抑制，严重破坏视功能。及时纠正偏斜的眼位，双眼单视功能的抑制会逐渐解除。表2中由恒定性外斜视继发的内斜视手术前后双眼视觉比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与该组患者视轴始终处于偏斜状态有关，严重影响双眼视觉的发育。尽早让继发性内斜视患者的眼位矫正至正位，尽早恢复双眼正常的视觉环境[14]，有利于双眼视觉的恢复与重建，从表3中对比继发性内斜视术前、术后双眼视觉比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。无论间歇性外斜视还是恒定性外斜视，患者眼位长时间不能恢复正位，最终都会影响双眼单视功能的建立。及时的手术矫正可以遏制间歇性外斜视患者双眼视觉的逐渐恶化，使其健全发育。

综上所述，临床对连续性内斜视患者二次手术应将患者所有因素考虑其中，且不建议立即手术[15]，本研究认为外斜视术后观察6个月渐趋稳定后，应及时手术矫正才能达到最好效果。

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