医护一体加速康复外科围术期管理对结直肠癌患者术后康复效果的影响＊

冯金华，杨 婕，胡艳杰，李 卡

（1.四川大学华西护理学院，成都610041；2.四川大学华西医院胃肠外科，成都610041；3.四川大学华西医院护理部，成都610041）

加速康复外科（fast track surgery，FTS），是基于患者围术期病理生理变化而施行的一系列围术期综合管理的多学科医疗模式［1］。国内外研究已证实加速康复流程（fast track，FT）的应用能达到缩短术前准备时间，减少创伤应激，降低并发症发生率，加快术后恢复，缩短平均住院日的目的［2－3］。但FT的实施还存在挑战，如医护合作关系及患者对FT的接受度均会影响其应用效果［4］。医护一体的新型管理模式是一种整体的、创新的诊疗护理模式，其核心是责任医生护士协同为患者提供适宜的、个体化的医疗服务［5］，它丰富了“以人为本，以患者为中心”的优质护理服务内涵。近年来，四川大学华西医院胃肠外科开始探索将医护一体模式与FTS理念结合，以提高FT的应用效果。本研究对比分析了医护一体模式实施前后FT在结直肠外科的应用情况及术后的康复效果，为医护一体模式的应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性对比分析2014年及2011年1～9月四川大学华西医院胃肠外科结直肠专业组收治的结直肠癌患者188例，其中男103例，女85例，平均年龄（57.12±10.34）岁，结肠癌患者70例，直肠癌患者118例；腺癌130例，黏液腺癌58例；依据TNM分期，Ⅰ期21例，Ⅱ期89例，Ⅲ期64例，Ⅳ期14例。按照是否采用医护一体管理模式将患者分为两组，即2014年的观察组100例和2011年的对照组88例。两组患者的年龄、性别、肿瘤位置、组织学类型、TNM分期构成比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组间手术类型、手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）经肠镜病理检查确诊为结直肠癌者；（2）择期手术或限期手术者；（3）行肿瘤根治性切除但未行预防性造口者；排除标准：（1）行单纯造口或姑息性造口手术者；（2）术前活检或术中证实为多原发肿瘤者；（3）行局部切除术者，如经骶尾直肠癌切除术、经肛直肠癌切除术等。

1.2 方法 本研究纳入患者均由同一医疗组的医生负责管理，并参照同样的FT指南［6－9］进行围术期管理。医护一体加速康复管理模式的构建：针对传统模式存在的医患、护患两条线的诊疗护理模式，以推行FTS理念及优质护理服务为出发点进行流程再造和优化，使医护以团队形式为患者提供服务。具体实施方法如下：（1）医护协同小组化。责任医生和责任护士以结直肠癌FT患者为中心，形成医护一体加速康复诊疗小组。使患者从入院到出院均由相对固定的医护团队为其提供连续、协同的诊疗护理服务。医护通过共同评估、决策、科研、教育完善FT方案；并通过医护共同查房、讨论、核查及监测，制订该类患者的诊疗护理路径，强化FT执行。（2）术前准备、健康教育及安全评估临床路径化。为保证患者术前准备的流程化、规范化，医护一体加速康复诊疗小组组织专家充分讨论确定患者需要进行的术前准备项目及相应健康教育，并制订成规范的临床路径，以提高、术前准备及健康教育的针对性和流程化。同时，医护共同讨论制订适合该类患者的安全评估系统，包括营养状况评估、心理状态评估、疼痛评估、麻醉风险评估、术后风险评估等；以保证FT实施的安全性。（3）术后康复合作化。责任医护对患者进行共同评估后，为患者制订个体化的FT目标；并加强与患者及家属的沟通交流，采用讲座和视频等形式教会患者促进术后康复的方法，强化FTS理念，促进FT目标达成。（4）营养支持、伤口治疗专业化。结直肠癌患者多伴有不同程度营养风险，科室成立营养专科护理小组，对患者的营养支持进行专业化管理，包括营养风险动态评估和营养管道维护，以提高营养支持的安全性和有效性。科室也成立专科伤口护理小组，由伤口专科护士对患者的伤口进行管理，包括压疮的预防，手术切口及造口护理。（5）出院随访延续化。责任医护共同对患者进行出院指导，告知患者并发症的预防、观察和处理方法及随访过程的必要性。设立护理造口门诊，对出院患者的伤口和造口进行延续性管理。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料满足正态性及方差齐性的以±s表示，采用独立样本t检验；方差不齐的采用 Wilcoxon秩和检验，分类资料采用χ2检验或Fishier确切概率法；检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者FT完成率比较 观察组液体限制、早期下床活动、早期经口进食、胃管管理及引流管管理的完成率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组尿管管理的完成率差异无统计学意义，见表1。

表1 两组FT完成率比较［n（%）］

2.2 两组患者术后康复效果比较 观察组患者术后首次经肛门排气时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后30 d内的手术相关再入院例数分别为0例和2例。观察组患者并发症总发生率少于对照组（8.00%vs.17.05%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后康复效果比较

3 讨 论

3.1 医护一体加速康复外科模式能提高FT完成率 四川大学华西医院胃肠外科自2007年开始探讨FT在结直肠外科患者中的应用，到2010年已常规应用各项环节在纳入患者中；主要参与者为医生团队，护理人员参与较少，各环节完成效果欠佳［10］；2012年实行医护一体加速康复管理模式，医护共同推进FT实施。由表1可以看出，观察组患者FT完成率有不同程度的提高。观察组患者液体限制完成率相比对照组提高了36.68%，达到81.00%。可能是因为医护一体进行路径化的病情观察及安全评估，早期预防了并发症的发生，减少了治疗性液体的输入；同时，早期经口进食目标的实现也减少了营养支持液体的输入。目前，大量研究证实了早期经口进食的可行性和安全性［10－11］，但由于国内患者的传统观念认为胃肠手术后需待肛门排气后方能饮水，担忧和顾虑阻碍了早期进食目标的实现，而本研究观察组患者术后早期经口进食比例高达91.00%，相比对照组增长了43.27%；同样，术后早期下床活动完成率也达到了85.00%，同比上升39.56%，这可能与医护一体管理对患者及家属强化FTS理念，并给予积极的心理支持，提高了患者的配合度和依从性。从胃管和引流管管理上看，观察组不安置或术后1d内拔除胃管、引流管的比例均有明显提高，可能是因为医护一体模式下，路径化的健康教育及安全评估，加上患者的密切配合，使胃管和引流管的管理更加规范化，从而实现了FT倡导的早期拔管目标。但两组间早期拔除尿管的比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），由于本研究绝大部分病例为直肠癌，甚至是低位、超低位直肠癌患者，对于该类患者早期拔除尿管的可行性和安全性尚无研究明确证实，因此笔者并未贸然采用FT策略，有待进一步的研究探讨尿管拔除的安全时间。

3.2 医护一体加速康复外科模式能促进术后康复 本研究中观察组患者术后首次排气时间早于对照组，可能因为随着FT完成率的提高，进一步降低了创伤应激和炎性反应，促进了肠功能恢复［2，11］。观察组患者术后30d未发生手术相关再入院，而对照组有2例，说明在医护一体的FT管理中，能更好地进行并发症监测，早期采取预防和诊治措施，而延续性的出院随访，也能减少再入院发生率［5］。但本研究中两组患者术后住院时间差异并无统计学意义（P＞0.05），这与国外相关研究通常提出的术后3d出院的标准［1，10］还存在差距。原因在于我国FT应用最大的难点就是患者难以接受早期出院，多数患者愿意接受更长时间的在院照护［3，9］。因此，还需增强患者及家属居家康复的观念，提高早期出院依从性；同时，加强出院后的安全保障和康复支持，也是值得关注的。

3.3 医护一体加速康复外科模式能降低术后并发症发生率本研究中观察组术后总并发症发生率更低（P＜0.05）；尽管在各项并发症的比较中两组差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组发生率低于对照组，特别是在术后肠梗阻、切口感染及肺部感染的发生率上更为明显，说明观察组术后出现并发症的风险相对更低，这可能与医护一体模式下，医护共同对患者进行FT各环节的监督和质量控制；对患者进行连续的安全评估、监测，实现了并发症的早期预防，从而促进了患者术后的安全康复，提高了FT管理质量。

综上所述，医护一体加速康复外科管理模式打破了原有的医疗和护理各自为营的格局，重建起医、护、患三位一体的崭新工作局面，提高了患者及家属对FT的接受度，提升了FT完成率，也进一步保证了FT实施的安全性和有效性，促进了患者术后的加速康复。

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