对重庆市“看病难看病贵”问题的成因与对策再探讨

黄效东

（重庆市江北区中医院行政办公室 400020）

看病难看病贵问题是人民群众关注的热点和焦点问题［1］，不仅是一个民生问题，而且也是一个体制性和综合性问题。党和政府非常重视人民群众的健康，要实现人人享有基本医疗卫生服务及提高卫生服务水平。江北区作为重庆市医疗改革试点区，医改工作起步早、层次高、步伐大，取得了一定成效，在国内受到多方关注。国内主流媒体曾专题报道，国家医改办曾到江北区考察调研，江苏、山东、陕西等省市也前来参观学习。尽管如此，最近，在江北区群众对各行业的满意度调查中，医疗卫生满意度仍不高，这引起了笔者的深思。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为本院、重庆医科大学附属第一医院（简称：重医附一院）。

1.2 方法 采取文献查询法及专家咨询法进行分析，定量数据来源于2011年重医附一院、本院门诊及住院费用的数据统计及本院1995年、2011年的医生及住院患者数目的数据统计。

2 结 果

2.1 看病难的原因 看病难是指广大群众所需要的不同层次医疗服务需求难以得到满足。从当前实际可理解为患者看病或就医时要走很远的路程，花费大量的时间、消耗很大的体力，才能来到比较满意的医院和看上比较认可的医生。从卫生经济学上可解释为看病或就医的地理可及性较差。依其根源及结合重庆市江北区实际情况可分为3种情况。

2.1.1 看病难实则为看名院名医难 实际上为“相对性”看病难，是由于优质医疗资源相对于居民需求的不足［2］。主要体现在大型的教学医院，如重庆市区的重庆医科大学三家附属医院、第三军医大学三家附属医院，凭借其在医疗卫生领域的先进技术、设备及优秀的专家人才队伍，使得群众舍近求远，纷纷涌向城市各大教学医院，以至出现“全国人民上协和”的盛景［3］。看名医更难，很多医院的著名专家需提前几天预约。据统计，城市占据了80%的医疗资源，农村仅占20%，而在城市里面，大医院又占据了80%的资源［4］。

2.1.2 看病难实则为医疗资源的失衡 实际上为“绝对性”看病难，是由于基层医疗薄弱或因“缺医少药”而无法满足基本医疗卫生服务［2］。主要体现在社区医院和农村卫生院。当前主要发生在我国中西部交通不便、地广人稀的偏远地区［5］。百姓宁愿舍近求远、排队受煎熬赶往名院看病。造成这种原因是农村大多数乡镇卫生院和村卫生室医疗设备落后，人才匮乏，难以提供合格的医疗服务。

2.1.3 看病难实则为医疗资源的不足 以本院为例，能明显看出就医人数及地区人口数呈增加趋势，但医务工作者的人数未发生改变。其次，从全国来看，注册医生数约200万，13亿中国人每千人拥有医生数1.54人。党的十六大提出的全面建设小康社会十个目标之一：每千人临床医生数是2.8人。当前情况与目标还相差近一半，见表1。再者，与其他国家相比较，根据2009年经合组织统计的数据可以看到：法国、西班牙、澳大利亚、日本、加拿大每千人拥有的医生比我国多，其中法国、西班牙位于6个国家的前列；而美国比法国、西班牙更占有优势。

表1 本院医生人数与患者人数变化比较

2.2 看病贵的原因 看病贵的含义复杂，涉及的方面众多，从目前情况可理解为看病或就医的基本价格，实际产生的费用及选择医院级别等总和。同时西部地区存在看病贵的共性，即医疗保障水平低、医疗费用控制不佳，导致居民自付医疗服务，尤其是住院服务的费用超出居民的主观期望值［6］。依其根源可分为以下两种。

2.2.1 医院内与医院外的价格比较 人们对待生命和医疗技术的尊重有待提高。如在本院，中级职称的诊疗费5元，最贵的床位费30元/d；与之相比，美容店做面膜100元/次，经济型连锁酒店180元/d；如此等等，在社会经济迅速发展的今天，人民群众对其他物质方面的消费增长觉得理所当然，唯独在对医疗卫生方面的消费增长显得不够宽容，因此只有从根本上改变健康消费观念，才能从“看病贵”的抱怨中解脱出来。

2.2.2 医院与医院之间的价格比较 医院等级不同收费标准也不相同，同样的设备做同一个检查，在县级医院只能按照物价部门制定的标准的50%～60%收费，二级甲等医院大约按照70%来收费，而三甲医院可以在允许范围内收得更高［7］，同样在大医院，接受不同职称和水平的医生诊治，依据其级别支付的诊疗费用也不相同。新医保的目的之一就是合理优化医疗卫生资源，因此在正确引导患者在相对合适的医院就诊方面还需努力，见表2。从表2中可以看到，以本院为例的基层医院，门诊、住院都是以药品为重头。以重医附一院为例的教学医院，除门诊药品比例较重，住院患者诊疗服务是重头，各个比例构成相对比较均匀，其原因是大医院设备齐全、项目丰富，特别是大型检查设备方面比基层医院更有优势。故实质上，大医院的药品权重并不低，依靠庞大的检查设备及服务项目，在数字上把药品比例“拉”低。

表2 2011年本院与重医附一院相关数据比较

3 讨 论

3.1 医疗改革政策方面

3.1.1 加强完善医疗机构间分级医疗、双向转诊的制度 新医改5年来江北区政府投入大量财政在基层医疗机构建设上，但应继续加强不同层次医疗机构之间的连续性和协调性，继续完善形成首诊、分级医疗、双向转诊的制度安排。利用医保杠杆引导多发病、常见病流向公益性中小医疗机构［8］。笔者曾构想让患者小病进社区、大病进医院，积极地把各个医院的门诊点剥离出来成立社区卫生服务中心，把一级医院改造成社区卫生服务中心，人为地限定了社区卫生服务中心的一些服务功能，使基层医疗机构的各项程序过于僵化，没有达到改革的预期效果，结果造成社区医院门可罗雀。其次基层医疗机构就医少，医术水平长期得不到提高，患者更不信任基层，如此形成恶性循环。同时，区县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗服务体系的纽带，加快区县级公立医院综合改革，有利于缓解群众看病难、看病贵，有利于促进公立医院公益性质回归。

3.1.2 医疗改革需要各司其职 医改的实施需要政府、市场、社会三者有机结合，共同发挥作用［9］。就整合医疗资源来说，需要政府主导，更需要以市场为导向，还需要以资本为纽带。不能走两个极端，政府主导不是政府主宰，政府主宰下的医疗资源整合，容易形成“包办婚姻”，结果往往得不偿失。江北区应结合自身特点，既不把医院全部推向市场，也不由政府全部包揽，而是探索一种“管办分离”的医院法人治理结构，在卫生局下成立类似国资委的“医院管理委员会”。医院的利益应与门诊量、有效率及患者满意度直接挂钩，广大患者将成为改革的最大受益者。

3.1.3 医疗改革需要统筹兼顾 新医改的顺利进行涉及到多个相关职能部门，既要考虑到广大人民群众的根本利益，又要考虑到政府财政的承受能力，不切实际的盲目改革反而会产生新的矛盾，经济困难和医疗费用高依然是阻碍居民利用医疗服务的重要原因［10］。因而医疗改革需要统筹兼顾。以重庆药品交易所为例，自成立以来，药品平均降了30%左右，但是再往下降就不易了，因为得遵循市场规律的运行机制；相应的，作为医院参与公立医院改革，在医院内部管理方面应该做好两方面：（1）建立内部高效的运行机制；（2）提高医疗质量和服务水平。其他大量的工作不应局限在医院或卫生系统内，要搞好公立医院改革，得先搞好政府相关职能部门的改革，比如发改委、物价局、药监局、经信委、工商、税务等，因为定价是物价局在管，药品、器械、医疗设备是药监局在管，生产企业是经信委在管，流通领域又有工商、税务在管。法律法规、体制机制及市场效应是一个整体，必须得在国家层面有所作为。

3.2 医疗资源利用方面

3.2.1 加大对人才队伍的建设力度（1）想方设法提高待遇留住卫生人才，特别是在社区、农村工作的医务人员。（2）及时调整不适宜的人事政策。以江北区2家公立医院为例，5年前医改试点取消了高级职称、硕士研究生以下的编制，虽然鼓励医院面向社会招聘医务人员，但在医院工作人员待遇没有明显优势的条件下，导致两家医院人才匮乏及人手短缺。因此，应该加大中央和地方财政对县级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心在基础设施、人才培养、重点科室能力建设等方面的支持力度，建立健全住院医师规范化培训制度，完善社区卫生服务体系和运行机制，缩小公立医院服务的差距，推进公共卫生服务均等化。

3.2.2 加大对医疗资源的整合力度 即以政府为主导、市场为导向、资本为纽带，对医疗资源实行集团化、非直管、有限责任管理的方式。就是让一家大型医院“帮、带”几家二级医院，一家二级医院“帮、带”几家社区医院的形式。这里的“帮、带”有几层含义：（1）大医院及其院长必须承担这样的社会责任，这需要政府来主导。（2）需要让大小医院之间相互有得选择，双方自愿，即所谓的市场导向，要让大医院至少有扩大市场、扩大影响的好处。（3）可以是整体、也可以是局部、甚至还可以是某个项目，形成有资本关联的联动。具体来讲，就是要达到这样一个目的：大医院的医生要定期到社区医院进行服务，而社区医院的医生也要定期到大医院进行学习和提高［11］。让他们的人才、技术甚至设备形成相互流通。如此循环，技术差距必然缩小，从而降低医疗成本，让有效的卫生资源得到合理分配和有效利用，切实缓解看病难、看病贵［12］。目前基层卫生是我国卫生工作的重难点，政府在制订相关政策时，可根据老年人、贫困人“高需要，低利用”及流动人口“低需要，低利用”等特点有针对性地开展预防、治疗等措施，以提高全民的健康为目的［13－14］。

3.3 医疗观念制度方面

3.3.1 切实提高医务人员的待遇是解决问题的重要举措 改革开放以来，国家对卫生医疗行业的财政投入机制发生了改变，由过去的全额拨款变为差额拨款。大部分医疗行业实行自负盈亏模式，在此基础上，应承认和保护医务人员合理的利益追求，并建立合理的利益获取及激励机制，不仅要保证医疗工作者与他人一样有获得利益的平等机会，而且要充分考虑医务工作者高技术，高风险的职业特点与此应享受到相应的待遇。然而，人们习惯于医疗服务具有公益性，以社会效益，服务至上的观点来看待医务人员的利益问题，而医务工作人员的付出并没有得到相应的回报。同时，医疗是民生，作为呵护人们健康和生命的医疗行业是最大、最重的民生，理应得到与之相应的报酬。

3.3.2 改革医院的盈利、分配模式 肩负着人民生命健康使命的公立医院，完全按照市场经济模式必然导致逐利；完全靠财政补贴、职称工资固化容易使人滋生惰性；部门利益冲突、政策信息不对称、多元利益的博弈、政策短视效应等因素促成医疗卫生政策结果偏离维护公共利益轨道［15］。在这两者之间寻找一个结合点至关重要，政府可给予一定的财政保障，予以市场调节及严格的绩效考核，进一步按病情、病种分类，预算出各类型患者人均医疗消费均值，再按工作量预拨，在严格的医疗质量考核制度的前提下，实现在患者身上花费越少、结余越多、医院效益越好，以形成良性循环。

2009年中国启动新一轮医药卫生体制改革已有5年，随着医改的不断深入和各项改革措施的制订，中国已经构建起世界上最大的医疗保障网，老百姓“看病难”和“看病贵”的问题正逐步缓解。本文总结了重庆市新医改实施过程中遇到的实际问题，今后应在以下方面开展工作：（1）针对“看病难，看病贵”的原因进行深入剖析，明确其逻辑关系、影响程度及范围；（2）研究针对“看病难，看病贵”的根源与影响因素的政策原则、实施策略以及具体的措施；（3）加强针对以政府为主导的国家协调及调控机制。

［1］王绪东.政府在解决看病贵问题中应承担的责任［J］.中华医院管理杂志，2006，22（1）：20－22.

［2］Rossnagel K，Nolte CH，Muller－Nordhorn J，et al.Medical resource use and costs of health care after acute stroke in Germany［J］.Eur J Neurol，2005，12（11）：862－868.

［3］春潮.卫生部长陈竺辩证看待“看病难看病贵”［J］.现代养生，2011（6）：8－9.

［4］甘健.医疗资源分布不均衡导致看病难［N］.重庆晚报，2007－03－16.

［5］陈竺.看病难在哪里、贵在何处［J］.中国卫生政策研究，2011，4（3）：27.

［6］夏挺松，卢祖洵，彭绩.我国“看病难、看病贵”问题的成周及对策分析［J］.中国社会医学杂志，2011，28（3）：155.

［7］王呸.海外华人感叹看病难［N］.人民日报海外版，2010－08－17.

［8］梅达成，先德强.解决看病难看病贵的制度性对策探讨［J］.中国卫生事业管理，2010，27（1）：6－7.

［9］宋曙光，杨言兴.新医改背景下“看病难、看病贵”破解与政府、市场、社会角色之定位［J］.卫生软科学，2012，26（4）：341－343.

［10］潘登，陈烈平，陈巧钗，等.新医改背景下看病难与看病贵问题实证分析［J］.中国全科医学，2014，17（1）：67－70.

［11］项宇飞.看病难看病贵成因及治理探讨——基于社区医疗角度分析［J］.现代商贸工业，2010，22（21）：102－103.

［12］王天鹅.上海近7成市民不赞成医联体解决医联体内利益分配是关键［J］.中国社区医师，2011，27（27）：23.

［13］邱慧娟.上海市徐汇区居民卫生服务需要、需求和利用研究［D］.上海：复旦大学，2012.

［14］彭迎春，王晓燕，彭炜，等.新医改背景下的农村基层医疗机构功能定位探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25（1）：57－59.

［15］金今花，胡凌娟，张金，等.医药卫生政策失灵：新医改难以破解“看病难、看病贵”的深层原因［J］.中国卫生事业管理，2013，30（1）：4－5.