联合抗幽门螺杆菌治疗儿童免疫性血小板减少症的临床研究＊

唐 瑛，孙长岗，刘 永，王海英，王占聚△

（1.潍坊医学院附属医院血液科，山东潍坊261031；2.山东省潍坊市中医院肿瘤中心 261041）

儿童免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是发生在儿童时期的一种常见的自身免疫性出血性疾病，多表现为突发急性皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻衄及脏器出血。ITP的病因及发病机制尚未阐明，多考虑与感染等因素引起免疫功能紊乱有关。近年研究发现[1-3]，幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染与ITP发病及病情变化密切相关。前期研究表明[4-6]，ITP患儿的Hp感染率高于健康儿童，联合抗Hp治疗可明显提高疗效。本研究拟观察ITP患儿感染Hp的临床特点，初步探讨作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年4月至2012年8月在潍坊医学院附属医院初诊为ITP的患儿142例，均符合新诊断ITP诊断标准[2]，经检测97例患儿Hp感染阳性，将Hp阳性患儿分为联合治疗组（49例）和单药治疗组（48例）。另设健康对照组，为92例健康查体儿童，排除肝炎、风湿免疫性、消化系统及血液系统其他疾病。经统计学分析，两组资料年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 联合治疗组，应用糖皮质激素联合抗Hp治疗[1，4]，先用强的松1mg／kg，治疗7～14d后减量，总疗程1～2个月，每1～2周减5～10mg，减至5～10mg／d，维持治疗3～6个月。抗菌治疗采用“三联疗法”，阿莫西林1.0g，每日2次，共7d；克拉霉素10～15mg·kg-1·d-1，分2次口服，共7 d；洛塞克10mg·kg-1·d-1，口服，共7d。单药治疗组患儿，单纯应用糖皮质激素治疗（方法同上）。开始治疗前，出血症状明显者，与患儿家属协商后给予新鲜机采血小板1个治疗量输注。

表1 两组血小板参数水平变化（±s，×109／L）

表1 两组血小板参数水平变化（±s，×109／L）

治疗前治疗6个月后组别 n PLT MPV PCT PDW单药治疗组48 15.10±0.30 22.07±0.90 0.03±0.80 37.50±0.80 80.60±1.10 15.32±0.70 0.16±0.40 21.40±0.PLT MPV PCT PDW 30联合治疗组49 14.80±0.40 24.74±0.10 0.04±0.10 35.60±0.40 160.40±1.00 9.86±0.90 0.25±0.60 17.50±0.80

表2 两组治疗前后血小板抗体的变化（±s）

表2 两组治疗前后血小板抗体的变化（±s）

组别 n治疗前PAIgG PAIgA PAIgM个月后PAIgG PAIgA PAIgM治疗6单药治疗组 48 267.51±39.62 36.96±9.78 52.84±7.41 127.87±21.78 22.06±4.94 44.12±2.53联合治疗组 49 281.85±43.47 37.65±11.4 53.43±7.68 108.16±23.14 15.12±4.64 43.54±4.32

表3 两组治疗前后患儿外周血相关淋巴细胞亚群的变化（±s，%）

表3 两组治疗前后患儿外周血相关淋巴细胞亚群的变化（±s，%）

组别 CD3＋ CD3＋CD4＋ CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋ CD3＋CD8＋ CD19＋单药治疗组治疗前 59.64±2.35 25.14±0.32 0.59±0.08 41.9±3.62 20.42±7.42治疗6个月后 64.65±3.17 31.23±6.17 1.04±0.14 30.12±4.34 16.83±6.82联合治疗组治疗前 57.42±2.66 24.8±0.42 0.57±0.04 43.32±2.11 20.54±10.32治疗6个月后 69.91±3.84 36.32±1.43 1.36±0.09 26.72±3.2115.84±8.46

1.3 主要仪器和试剂 仪器：全自动血细胞计数仪（美国Coulter JEN公司）、流式细胞仪（美国Beeton Dickinson公司）、13C呼气试验分析仪（北京龙科祥科技有限公司）。试剂：藻红蛋白（PE）标记的鼠抗人单克隆抗体CD8、异硫氰酸荧光素（FITC）标记的鼠抗人单克隆抗体CD4、藻红蛋白耦连物（PE-cy5）标记的鼠抗人单克隆抗体CD3、PE标记的鼠抗人单克隆抗体CD19（均购自天津协科生物股份有限公司），血小板相关抗体检测试剂盒（上海太阳生物技术公司），幽门螺杆菌检测试剂盒（深圳中核海得威生物科技有限公司）。

1.4 检测方法 用13C呼气试验分析仪检测患儿Hp感染情况；治疗前后分别抽取患儿空腹时外周静脉血置于EDTA抗凝管充分混匀，送实验室检测血小板相关参数血小板计数、MPV、PCT和PDW；用ELISA法检测血小板相关抗体PAIgG、PAIgA和PAIgM；采用四色标记免疫荧光染色检测淋巴细胞表面抗原标记，用流式细胞仪检测分析CD3＋、CD3＋CD4＋、CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋、CD3＋CD8＋、CD19＋淋巴细胞亚群。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包分析，所有数据以±s表示，各组间采用χ2检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Hp感染状况 142例ITP患儿中感染Hp的有97例，感染率为69.7%（97／142），而健康对照组Hp感染率40.2%（37／92），ITP患儿阳性率明显高于健康儿童（P＜0.05）。

2.2 血小板相关参数水平变化 治疗6个月后，两组ITP患儿的血小板计数、PCT均较治疗前明显升高，且联合治疗组的升高幅度明显高于单药治疗组（P＜0.01）；两组患儿的MPV、PDW均降低，联合治疗组的下降幅度明显大于单药治疗组（P＜0.01）。见表1。

2.3 血小板相关抗体水平变化 两组患者治疗后，外周血中血小板相关抗体PAIgG、PAIgA和PAIgM水平均下降，联合治疗组的PAIgG、PAIgA下降幅度明显高于单药治疗组（P＜0.05），PAIgM下降幅度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 外周血中淋巴细胞亚群变化 治疗后，两组ITP患儿CD3＋T淋巴细胞百分比、CD3＋CD4＋T淋巴细胞百分比及CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋均明显升高（P＜0.01）。CD3＋CD8＋T淋巴细胞百分比明显降低（P＜0.01），但联合治疗组的变化幅度大于单药治疗组（P＜0.05）。两组患者CD19＋治疗后均下降，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

ITP是临床常见的一种出血性疾病，约占出血性疾病总数的30.0%[3]。以往多数研究认为ITP的发病机制与血小板自身抗体的产生及由其引起的血小板破坏有关。但随着近期研究的深入，现在多认为ITP的发病是由产生抗体的体液免疫紊乱与细胞免疫紊乱，以及两者之间的相互作用共同导致。

T淋巴细胞是体内细胞免疫的重要细胞成分，按照细胞表面分化抗原等标志的不同，分为CD4＋T淋巴细胞和CD8＋T淋巴细胞两大亚群。如果CD4＋／CD8＋T淋巴细胞比值上升，提示正免疫调节占优势。细胞免疫紊乱又导致B细胞激活，产生大量抗体，引起血小板生存时间缩短，同时抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，血小板生成减少[7-8]。CD19是分布于除浆细胞外不同发育阶段的B细胞，是B细胞的重要标志之一，参与B细胞活化、信号转导及生长调节。目前认为T淋巴亚群功能异常，比例失常是ITP发病的重要因素，B淋巴亚群产生的自身抗体结合血小板，并破坏血小板是ITP发病的直接因素。

Hp是由澳大利亚科学家巴里·马歇尔和罗宾·沃伦首先发现的一种定植于胃黏膜表面和黏液层之间的革兰染色阴性微需氧菌[7]。曾有研究表明在儿童Hp感染时，局部胃黏膜T细胞增殖明显异常。体外研究发现，Hp可抑制人T细胞生长及其功能，从而使感染持续存在[9]。

近年来国内外研究发现，Hp与ITP的发病密切相关。1998年Gasbarrini等[9]通过抗HP治疗后，感染Hp的ITP患者血小板计数明显增加，抗血小板自身抗体也随之消失，从而首先提出了Hp感染可能是部分ITP患者发病直接因素的观点。有相关研究也进一步印证了这一观点[6-8]。

目前关于ITP与Hp关系的研究主要集中在成人ITP方面[1，8，10]，Hp感染后其引起的机体外周血T、B淋巴细胞的变化及与儿童ITP发病与病情演变的关系，少有报道。国内外有关儿童ITP与Hp感染的研究主要集中在二者的相关性上，而且结果也不尽一致，关于Hp参与儿童ITP病理过程及机制研究较少。

前期研究结果表明[4-6]，ITP患儿的Hp感染率高于健康儿童，抗Hp治疗后，ITP的显效率、进步率和有效率均明显提高。Hp感染阳性的ITP患儿进行抗Hp治疗后，相同时间血小板升高幅度大于单药治疗组。本研究发现，联合治疗组患儿外周血中的血小板计数、PCT升高水平明显高于单药治疗组，而MPV、PDW降低幅度也明显大于单药治疗组，差异有统计学意义，提示Hp引起的免疫反应，可能影响骨髓巨核细胞的成长与成熟，导致巨核细胞成熟障碍。

ITP患者通常免疫功能存在异常[11-12]。有学者认为[13-14]，尿素酶B与血小板GPⅢa存在交叉表达，Hp可刺激机体产生黏膜先天性免疫应答，使B细胞增殖，尿素酶B表达增加，从而产生抗血小板自身抗体。本研究结果显示两组患儿治疗前血小板相关抗体（PAIgG、PAIgA和PAIgM）水平均升高，经治疗两组患儿指标均下降，与单药治疗组相比，联合治疗组PAIgG、PAIgA的下降水平明显高于单药治疗组，差异有统计学意义，PAIgM下降水平与单药治疗组比较，差异无统计学意义。本研究结果显示抗Hp治疗后，ITP患儿CD3＋T淋巴细胞的百分比、CD3＋CD4＋T淋巴细胞的百分比及CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋比值明显升高，CD3＋CD8＋T淋巴细胞的百分比明显降低，表明Hp可引起患儿体液免疫功能紊乱，抗Hp治疗后，患儿的免疫功能有所好转[15]。

总之，本研究进一步证实了Hp感染参与了儿童ITP的起病与进展，Hp感染可能是部分ITP患儿的重要病因之一，通过引起的细胞及体液免疫紊乱参与了ITP患儿的发病和发展过程，对合并Hp感染的患儿应联合抗Hp治疗，可改善机体的免疫功能，提高治疗效果。

[1] Emilia G，Longo G，Luppi M，et al.Helicobacter pylori eradication can induce platelet recovery in idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Blood，2001，97（3）：812-814.

[2] Gan GG，Norfaizal AL，Bee PC，et al.Helicobacter pylori infection in chronic immune thrombocytopenic purpura patients in Malaysia[J].Med J Malaysia，2013，68（3）：231-233.

[3] 李蔚，侯明，张茂宏，等.自身免疫性血小板减少性紫癜的特异性免疫学诊断的研究[J].中华血液学杂志，2001，22（7）：374-376.

[4] Kodama M，Kitadai Y，Ito M，et al.Immune response to cagA protein is associated with improved platelet count after helicobacter pylori eradication in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Helicobacter，2007，12（1）：36-42.

[5] Hashino S，Mori A，Suzuki S，et al.Platelet recovery in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura after eradication of Helicobacter pylori[J].Int J Hematol，2003，77（2）：188-191.

[6] 唐瑛，王书春，王鲁娟，等.幽门螺杆菌在儿童特发性血小板减少性紫癜中的临床意义[J].中国实验血液学杂志，2013，21（2）：419-421.

[7] Marshall BJ，Warren JR.Unidentified curved bacilli on gastric epithelium active chronic gastritis[J].Lancet，1984，1（8390）：1311-1315.

[8] Kohda K，Kuga T，Kogawa K，et al.Effect of helicobacter pylori eradication on platelet recovery in Japanese patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura and secondary autoimmune thrombocytopenic purpura[J].Br J Haematol，2002，118（2）：584-588.

[9] Gasbatrini A，Franeesehi F，Tartaglione R，et al.Regression of autoimmune thrombocytopenia after eradication of Helicobacter pylori[J].Lancet，1998，352（9131）：878.

[10] 何兵，向传平，周华.幽门螺旋杆菌感染与特发性血小板减少性紫癜的相关性分析[J].航空航天医学杂志，2014，25（3）：354-355.

[11] Ohe M，Hashino S.Successful treatment with erythromycin for idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Korean J Hematol，2011，46（2）：139-142.

[12] 饶燕飞，严志民，杨桂玲，等.幽门螺杆菌感染在特发性血小板减少性紫癜中的临床意义[J].重庆医学，2012，41（2）：113-116.

[13] Yamanishi S，Iizumi T，Watanabe E，et al.Implications for induction of autoimmunity via activation of B-1cells by helicobacter pylori urease[J].Infect Immun，2006，74（1）：248-256.

[14] Campuzano-Maya G.Proof of an association between Helicobacter pylori and idiopathic thrombocytopenic purpura in Latin America[J].Helicobacter，2007，12（3）：265-273.

[15] Cines DB，McMillan R.Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura[J].Curr Opin Hematol，2007，14（5）：511-514.