老年功能性便秘患者肛管直肠压力的性别差异与心理影响因素研究＊

匡荣光，王建文△，张健娜，闫明先

（山东大学附属千佛山医院：1.保健科；2.消化内科，济南250014）

慢性功能性便秘（functional constipation，FC）是严重影响老年人生活质量的常见疾病之一[1]，但有关老年人的研究较少，更缺乏对便秘患者性别差异的研究[2]。肛门直肠功能和精神心理因素的异常在很多FC相关研究中均有所发现，可能都是FC症状产生的基础[3]。FC患者的心理障碍主要表现为抑郁和焦虑，可能通过中枢神经系统与肠神经系统之间相互作用等多途径影响肠道运动、分泌、内脏感受功能。心理障碍与难治性便秘可形成恶性循环。本研究采用肛门直肠测压法和心理测试，探讨老年FC患者肛门直肠功能和焦虑、抑郁情绪的性别差异，为其治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院收治老年FC患者47例，均符合RomeⅢ诊断标准[4]，并经临床和实验室检查排除胃肠道器质性疾病或腹部手术史，其中女27例，年龄（65.26±5.95）岁；男20例，年龄（66.30±8.84）岁。对照组为52例健康体检者，女28例，年龄（64.18±6.89）岁；男24例，年龄（65.36±9.16）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有受试者在研究期间不使用任何影响胃肠动力的药物，并签署知情同意书。

1.2 方法 采用瑞典CTD-Synectics公司生产的Pc Ploygraf多功能消化道压力监测仪，检查前嘱受试者排空大便，检查时受试者取左侧屈膝卧位，测压导管经润滑后经肛门插入。当测压导管灌注测压通道进入肛门括约肌高压区时，测压仪可显示高压图形，继续插入导管，直到8个测压通道均进入高压区。肛管直肠压力：直肠静息压（RRP），肛管静息压（ARP），最大缩榨压（MSP），模拟排便时直肠收缩压、肛管剩余压，计算模拟排便时直肠肛管压差。最小松弛容积（MRV）：测压导管置入肛门4cm处，向其顶端气囊按每次5mL梯度注气，引起直肠肛管抑制反射（RAIR）的最小注气容积。RAIR指向直肠内注气过程中肛门括约肌会反射性抑制，测压表现为当直肠内气囊达到一定容积时，肛门内括约肌压力下降大于5mm Hg。直肠容量感觉阈值：导管置入肛门6cm处，按每秒1～2mL、每次5mL梯度，每隔30s向气囊内注气，记录初始感觉阈值（FSV）、排便感觉阈值（DSV）和最大耐受量（MTV）。

表1 受试者肛管直肠测压指标及心理状态比较（±s）

表1 受试者肛管直肠测压指标及心理状态比较（±s）

FC 组检测指标女性（n＝27）男性（n＝20）对照组女性（n＝28）男性（n＝24）11.17 ARP（mm Hg）44.30±26.54 47.85±20.50 39.14±9.49 45.67±19.72 MSP（mm Hg）115.63±40.41 163.20±77.88 136.29±21.26 175.33±69.05直肠收缩压（mm Hg）41.89±29.75 68.40±35.36 50.00±24.96 72.67±14.99肛管剩余压（mm Hg）64.78±40.82 61.25±30.19 35.71±23.96 43.50±17.77直肠肛管压差（mm Hg）-22.89±28.59 7.15±37.47 14.29±6.03 29.17±14.65 MRV（mL）15.19±8.02 18.50±12.26 12.14±4.18 13.33±4.82 FSV（mL）70.00±27.18 65.00±42.74 45.71±5.04 35.00±11.42 DSV（mL）120.37±36.43 106.25±48.04 86.43±4.88 80.00±16.15 MTV（mL）186.48±59.26 172.00±74.89 150.36±32.23 130.83±37.17 SAS评分 45.00±6.94 39.63±5.34 39.55±7.23 36.25±4.75 SDS评分 49.59±4.25 48.19±4.40 43.93±6.47 43.44±5.0 RRP（mm Hg）31.56±15.86 38.90±15.15 29.29±10.12 38.67±1

1.3 焦虑、抑郁情绪测评 采用Zung焦虑自评量表（SAS）和Zung抑郁自评量表（SDS），对所有受试者近1周来的焦虑和抑郁状况进行测评。先由患者自评，然后将原始分转换成标准分。SAS和SDS量表均含有20个条目，采用4级症状评分，20个条目得分总和为总分（X），乘以1.25后取其积的整数部分即得标准总分（Y）。SAS和SDS的标准分越高，焦虑、抑郁倾向越明显。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件处理。全部数据以±s表示，组间比较采用两均数比较的t检验，肛门直肠测压各指标结果与焦虑、抑郁评分间的关系采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肛门直肠测压比较 与对照组女性相比，FC组女性的MSP降低（t＝-2.36，P＜0.05），模拟排便时肛管剩余压力升高（t＝3.21，P＜0.01），直肠肛管压差显著降低（t＝-6.62，P＜0.01），FSV、DSV、MTV均升高（t＝4.57、4.80、2.82，P＜0.01）；RRP、ARP、MRV、直肠收缩压差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组男性相比，FC组男性的肛管剩余压升高（t＝2.32，P＜0.05），直肠肛管压差降低（t＝-2.65，P＜0.05），FSV、DSV、MTV也均升高（t＝3.05、2.34、2.24，P＜0.05）；RRP、ARP、MSP、MRV、直肠收缩压差异均无统计学意义（P＞0.05）。女性FC患者的MSP低于男性（t＝2.49，P＜0.05），模拟排便时女性患者的直肠收缩压和直肠肛管压差低于男性（t＝2.79、3.12，P＜0.01），肛管剩余压和直肠感觉阈值高于男性，但差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组中女性的RRP、直肠收缩压、直肠肛管压差低于男性（t＝3.18、3.89、4.65，P＜0.01），FSV高于男性（t＝-4.26，P＜0.01），DSV、MTV比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 焦虑、抑郁情绪比较 FC组男女性的SAS和SDS评分均显著高于对照组（t＝2.22、3.31；2.85、3.85，P＜0.05）。FC组女性患者的SAS评分高于男性（t＝-2.89，P＜0.01），SDS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组中男女性的SAS和SDS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 焦虑、抑郁情绪与肛门直肠测压指标的相关性 SAS评分与MSP、直肠收缩压、直肠肛管压差呈负相关（r＝-0.27、-0.36、-0.47，P＜0.01），与FSV呈正相关（r＝0.25，P＜0.05）；SDS评分与直肠肛管压差呈负相关（r＝-0.30，P＜0.01），与FSV、DSV、MTV呈正相关（r＝0.43、0.42、0.26，P＜0.01）。

3 讨论

由于人口老龄化，加之饮食结构改变和精神心理因素等影响，慢性便秘的患病率逐年增加，并随着年龄增长而增加，女性患病率明显高于男性[5]。肛门直肠测压能有效检测肛门直肠运动和感觉功能，是研究直肠肛管生理和指导肛肠疾病诊治的重要手段[6]。本研究显示老年男性和女性FC患者模拟排便时肛管压力下降程度均显著低于对照组，直肠感觉阈值均显著增高，提示直肠肛管运动不协调及直肠感觉异常是老年FC的重要发病机制之一。

本研究显示健康老年女性的RRP、直肠收缩压、直肠肛管压差低于男性，老年女性患者的直肠收缩压和直肠肛管压差也低于男性。RRP是安静状态下直肠内压力、腹内压、直肠壁收缩及肠壁的弹性等综合结果。排便时直肠收缩，反射性引起肛门内、外括约肌舒张，通过一系列协调性动作完成排便过程，上述肌肉运动不协调可引起排便障碍，出口梗阻型便秘更易出现排便压降低。研究提示直肠动力显著减低是老年女性FC多发的一个因素，女性患者更易发生出口梗阻型便秘，这可能与女性的生理解剖特点及妊娠、分娩等有关[7]。同时研究发现老年女性FC患者的MSP低于健康女性及男性患者，MSP主要代表肛门外括约肌、耻骨直肠肌及盆底肌的收缩功能，是维持肛门自制的重要因素之一，老年女性患者由于括约肌损伤，肛门直肠抑便机制也可受到影响，如治疗不当则易导致溢出性便失禁[8]。

FC发病机制不仅与肠道动力、感觉异常有关，还受精神心理因素的影响，多数研究证实FC患者中焦虑、抑郁、强迫等心理障碍明显增多[3，5]。本研究也发现，老年女性、男性FC患者的SAS、SDS评分均明显高于对照组，女性患者的SAS评分高于男性，提示FC患者伴有明显焦虑、抑郁型心理障碍倾向，而老年女性患者较男性患者有更明显的焦虑型心理障碍倾向。进一步对焦虑、抑郁情绪和肛门直肠功能的相关性探讨发现，SAS、SDS评分与直肠肛管压差呈负相关，与FSV呈正相关，结果提示焦虑、抑郁可增加排便时直肠肛管运动的不协调性，提高直肠感觉阈值，焦虑、抑郁情绪是便秘发生的原因之一。本研究还发现SAS评分与MSP、直肠收缩压呈负相关，SDS评分与DSV、MTV呈正相关，提示焦虑情绪与肛门直肠动力异常关系更密切，而抑郁情绪与直肠感觉受损的关系更密切。研究显示老年FC患者焦虑、抑郁状态越严重，其肛门直肠动力学和感觉功能障碍越严重，老年女性患者存在更严重的焦虑情绪及肛门直肠动力异常。焦虑、抑郁情绪会影响肛门直肠功能。消化道运动受神经、免疫和内分泌系统的影响，自主神经、内分泌系统和情感中枢在大脑皮层下整合于同一解剖部位。一方面，精神心理应激通过自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴影响胃肠道功能；另一方面，胃肠道的神经-免疫-内分泌网络信号通过迷走和脊髓的传入神经到大脑，影响中枢对内脏刺激的感知[9]。功能性肠病患者的内脏感觉异常，既可发生在外周神经系统，也可存在于脊髓和中枢神经系统[10]。通过功能性磁共振成像技术，发现功能性肠病患者对内脏刺激传入信号的中枢处理存在异常，至少部分由焦虑和抑郁症状中介[11-12]。因此，胃肠功能障碍和心理障碍可在中枢相互影响，形成恶性循环。

临床工作中宜采用“生物-社会-心理”整体医学模式评估与治疗老年FC患者，对于难治病例，应当考虑采取个体化的综合心理干预方案，以期更加有效地改善患者的疾病状态[13]。对焦虑、抑郁情绪影响肛门直肠功能的机制及干预后肛门直肠功能的变化趋势，需结合神经内分泌系统检查及进一步大样本调查分析。

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