ICU内中心静脉导管相关性血流感染的调查及危险因素分析

李　骏，喻　莉,杨军辉，龙　鼎，张远超，卜晓芬

(湖北省武汉市中心医院重症医学科　430014)

论著·临床研究

ICU内中心静脉导管相关性血流感染的调查及危险因素分析

李骏，喻莉△,杨军辉，龙鼎，张远超，卜晓芬

(湖北省武汉市中心医院重症医学科430014)

目的了解ICU内中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的发生率、病原菌的种类、分布情况，分析疾病危险因素对CRBSI预后的影响，为早期判断及干预创造时机。方法回顾性分析2012年1月至2013年6月ICU内CRBSI病例的临床及微生物学资料。结果本次调查患者共987例，发生CRBSI者共67例(6.8%)，住院期间共死亡24例(35.8%)。67例CRBSI患者共检出81株病原菌，其中革兰阳性菌42株(51.9%)，革兰阴性菌36株(44.4%)，真菌3株(3.7%)。革兰阳性菌中以表皮葡萄球菌为主，革兰阴性菌中以鲍曼不动杆菌为主。Logistic多元回归分析显示：年龄大于或等于65岁、APACHEⅡ评分、复数菌性CRBSI是ICU内CRBSI患者住院期间死亡的独立危险因素。结论近年来ICU内CRBSI患者病死率仍然较高，病原菌以表皮葡萄球菌及鲍曼不动杆菌为主。老年、发病时病情程度、复数菌感染是ICU内CRBSI患者不良预后的独立危险因素。

导管相关性血流感染；细菌培养；预后因素；重症医学

随着重症医学的发展，中心静脉导管(central venous catheter，CVC)被广泛应用于危重症患者的血流动力学监测、快速扩容、长期输液、血液净化及全胃肠外静脉营养等，随之引起的导管相关并发症，包括机械损伤、血栓形成，尤其是导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)等问题也日益突出，导致患者住院时间长，病死率增加。

因此，针对目前CRBSI高发生率、病死率的现状，本研究在本科中开展了CRBSI患者病原菌的分布情况调查，分析这类人群影响预后的相关危险因素，采取有效措施减少CRBSI的发生，指导临床用药，以提高治愈率，降低病死率及住院费。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2013年6月本科全部出院患者作为研究对象，逐一详细查阅，调查其中的CRBSI病例。

1.1.1CRBSI的诊断标准参照美国感染病学会(IDSA)指南[1]，用半定量培养留取导管尖端5 cm，菌落数大于15 cfu或定量培养菌落数大于102cfu，除外其他部位感染所致，并符合以下条件之一者诊断为CRBSI：(1)导管尖端至少与1份外周血培养出同种病原菌；(2)分别从两个不同导管腔留取血培养，其中一份至少为另一份菌落计数的3倍；(3)经导管留取血培养的菌落计数大于外周静脉血培养的3倍；(4)从导管留取血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间至少提前2 h。

1.1.2排除标准(1)年龄小于18岁；(2)入ICU前已出现可疑CRBSI者；(3)收入ICU未满48 h转出、死亡或各种原因放弃治疗者(包括短期外科术后麻醉复苏者)，或者ICU内CVC放置时间未满48 h者；(4)多次收入ICU者；(5)临床资料不全者。

1.2方法调查内容包括：患者编号、姓名、病历号、性别、年龄、入院诊断、基础状态、住院时间、出院时间、ICU住院天数及疾病的预后结局，入ICU后24 h内急性生理和慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)，发生CRBSI时是否血乳酸(lactate，Lac)>2 mmol/L，发生CRBSI过程中是否存在消化道出血、复数菌性CRBSI，是否长期免疫抑制治疗，病原菌种类、名称、数量等。患者基础状态包括患者基础疾病，肺部疾病包括慢性阻塞性肺病、间质性肺病、支气管哮喘等慢性疾病；循环系统疾病包括高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、充血性心力衰竭、有症状的心肌病等；肿瘤性疾病包括血液系统恶性肿瘤、实体瘤等；肾脏疾病包括慢性肾小球疾病、慢性肾功能不全及终末期肾病；肝脏疾病包括慢性活动性肝炎及肝硬化。复数菌性CRBSI包括48 h内送检血液样本分离培养出大于或等于2种病原菌及住院期间反复复发的不同病原菌所致的CRBSI，且该病原菌来源为CVC。

1.3病原学鉴定采用美国Becton Dickinson公司生产的Bactec 9120血培养仪和德国Siemens公司生产的Microscan WalkAway 96SI全自动细菌鉴定系统。

1.4统计学处理收集的数据使用SPSS 19.0软件进行统计分析。成组设计资料构成比的差异比较用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistic多元回归分析(Forward LR法)，为避免遗漏某些重要因素，适当放宽P值，故在单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素分析；以P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者一般情况及发生率本次研究对象中心静脉导管放置时间大于或等于48 h共987例，其中ICU内发生CRBSI共67例，感染发生率为6.8%(67/987)。发生CRBSI的患者年龄21～96岁，平均(69.1±14.9)岁。其中男613例，发生CRBSI 47例，感染发生率为7.7%；女374例，发生CRBSI 20例，感染发生率为5.4%。经χ2检验，男性与女性在CRBSI感染率方面差异无统计学意义(χ2=1.975，P=0.16)。

2.2CRBSI病原菌分布本次调查的67例患者中56例为单一病原菌感染，8例为双重感染，3例为三重感染。共分离出的81株病原菌，其检出时间为3～112 d，平均16.4 d。病原菌中革兰阳性(G+)菌42株，占51.9%；革兰阴性(G-)菌36株，占44.4%；真菌3株，占3.7%。引起CRBSI的主要病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28株，34.6%)、鲍曼不动杆菌(11株，13.6%)、金黄色葡萄球菌(9株，11.1%)、肺炎克雷伯菌(8株，9.9%)、铜绿假单胞菌(7株，8.6%)、大肠埃希菌(6株，7.4%)。G+菌中以表皮葡萄球菌为主，G-细菌中以鲍曼不动杆菌为主。见表1。

表181　株病原菌分类构成比(%)

表2　患者基础疾病及ICU内死亡危险因素的单因素Logistic分析

表3　CRBSI患者ICU内死亡的多因素Logistic分析

2.3住院期间病死率及其危险因素分析本次调查中CRBSI患者生存43例，死亡24例，病死率35.8%(24/67)。采用单因素条件Logistic回归分析法对循环系统疾病、肺部疾病、糖尿病、肿瘤性疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、性别、年龄、Lac>2 mmol/L、APACHEⅡ评分、ICU住院天数、消化道出血、复数菌性CRBSI、长期免疫抑制治疗14个相关因素进行分析。结果显示，循环系统疾病、性别、年龄、Lac>2 mmol/L、APACHEⅡ评分、消化道出血、复数菌性CRBSI、长期免疫抑制治疗8个因素成为可能的危险因素，见表2。将单因素分析中的P<0.1的变量引入多因素条件Logistic回归模型，发现年龄大于或等于65岁(OR=5.790，95%CI:1.196～5.020，P=0.029)、APACHEⅡ评分(OR=1.150，95%CI:1.048～1.263，P=0.003)、复数菌性CRBSI(OR=417.756，95%CI:1.870～12.638，P=0.012)进入回归模型，这3个因素是患者住院期间死亡的独立危险因素，见表3。

3　讨论

中心静脉导管技术目前已成为ICU中必不可少的诊疗手段，广泛应用于输液、血流动力学监测、静脉营养支持等方面。然而作为一种有创诊疗手段，随之而来的CRBSI发生率大大增加，成为目前具有潜在致命威胁的最常见的医院感染之一。据报道，CRBSI的发生率为7%～10%[2-3]，而ICU内CRBSI的病死率为20%～60%[4]，本调查结果与之相近。因此，了解医疗机构中重症患者血和导管尖端培养分离的病原菌分布，才能及时予以针对性控制，指导经验性抗菌药物治疗，降低病死率。

据美国疾病控制与预防中心统计，ICU中的医院获得性感染约20%为血流感染，其中近87%与CVC有关[4]。美国国家医院感染监测系统对部分医院的ICU进行监测，发现CRBSI发生率为0.2%～2.1%[5]，美国ICU的CRBSI平均发生率为2.9～11.3例次/1 000导管日，平均5.3例次/1 000导管日，每年大约发生8万例次感染[6]。

目前研究报道的引起CRBSI的最常见病原菌为G+菌[1]，具体为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、白色念珠菌等。本研究中所有CRBSI均有导管尖端或节段的半定量培养证明，均为确诊病例，结果与之相符。本科近18个月来CRBSI病原菌中G+菌最多，G-菌次之，真菌最少。G+菌中以葡萄球菌为主，其中又以凝固酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌为主，表皮葡萄球菌检出率最高主要是由于皮肤表面广泛定植所致，约占CRBSI的21.0%。本调查中病原菌分布与国内报道的结果相近[7]，但有所不同的是，本调查中排第2位的病原菌为鲍曼不动杆菌，究其原因可能与患者的基础状况、抗菌药物压力不同等导致病原菌的分布差异有关。

近年来，凝固酶阴性葡萄球菌在CRBSI中的角色日益凸显，可能原因有：该类细菌极易在皮肤或物体表面定植、侵袭性操作(如气管插管、中心静脉置管、导尿等)的应用增多、重症患者的免疫功能低下等，但该类细菌也是血培养中最常见的污染菌，应密切关注其引起的感染。这对抗菌药物初始治疗的决策及最终疗效有着极为重要的意义。随着广谱抗菌药物应用日趋广泛，真菌在CRBSI中的比例也呈逐年升高的趋势。由于本研究的真菌株数较少故在此不做详细讨论。

CRBSI的发生不仅与血管内植入物的类型有关，还与医护人员的经验及教育、导管留置时间及患者的临床状态有关。全胃肠外营养、多腔导管和置管部位可能也是CRBSI独立的危险因素[8]。其他危险因素还有住院时间延长、微生物与导管相互作用、导管接头严重微生物定植及中性粒细胞减少等。导管材料可影响微生物的附着和血栓的形成。国内还有研究发现CRBSI发生前抗菌药物应用种类大于或等于3(OR=6.335)和中心静脉置管次数大于1(OR=5.981)是CRBSI发生的独立危险因素(P<0.05)[9]。

国内外的文献中关于CRBSI的危险因素众多。但是由于作者的关注点、病例数量、入选患者情况等不尽相同，结果各异。本研究试图从ICU患者的特点出发，明确CRBSI患者死亡的危险因素。按照不同预后对CRBSI患者进行分组，直接调查导致高危死亡的危险因素。研究发现，发病时的多项指标可能会影响患者的预后，其中病情严重程度(APACHEⅡ评分)的恶化即提示预后不良。一项法国多中心研究报道医院获得性血流感染的发生率为5.0%(95%CI:4.1%～6.0%)，入院时简化生理评分(SAPSⅡ)和年龄是院内死亡的独立危险因素[10]。还有报道外科ICU内血流感染的发生率约为4.9%，28 d病死率为36.0%，且APACHEⅡ评分也是预后的独立危险因素[11]。本次研究结果与上述报道相近，提示疾病严重程度的客观评分不仅可以在患者进入ICU时，同样在医院感染发生时也可作为风险指标判断预后。

值得注意的是，本研究还发现，除了APACHEⅡ评分所包含的指标外，预后也与老年、复数菌感染呈显著相关性。Blot等[12]指出血流感染的病死率随着年龄的增长而增加，Fuchs等[13]也报道了老年是ICU患者死亡的独立危险因素，本研究也与国外报道相似，显示老年(尤其年龄大于或等于65岁的人群)是CRBSI患者院内死亡的独立危险因素。复数菌感染同样增加死亡风险，这在国外的研究已有报道[14]。

本次调查研究也存在不足。首先，它是回顾性、单中心调查研究，可能会造成研究结论的局限性。不过APACHEⅡ评分为把握总体病情提供了客观参照，部分补偿了某些重要因素，如血流动力学不稳定等。其次，参照本次研究，在单因素分析中循环系统基础疾病、性别及消化道出血在两组间也存在显著差异，之所以未能通过多元Logistic回归可能与病例样本量过小有关。由于样本量有限，该研究中并未设定基于不同入院诊断的亚组分析，有可能造成多因素交互作用分析的偏倚。最后，入住该ICU的老年患者所占比例较高，并不能反映其他地区或整体的情况，可能部分解释了本院的CRBSI病死率偏高的原因。

综上所述，G+菌应作为预防和控制的主要目标。导管尖端和血培养已成为诊断CRBSI必不可少的手段，亦可及时反映治疗效果。ICU内CRBSI的病死率仍然较高，老年、发病时病情程度、复数菌感染是患者不良预后的高危因素，临床上应积极筛查，为早期判断及干预创造时机。CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训，标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低CRBSI发生率至关重要。

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Species distribution of pathogens and prognostic factors of catheter-related bloodstream infections in Intensive Care Unit

LiJun,YuLi△,YangJunhui,LongDing,ZhangYuanchao,BuXiaofen

(IntensiveCareUnit,WuhanCentralHospital,Wuhan,Hubei430014,China)

ObjectiveTo investigate the incidence and the species distribution of catheter-related bloodstream infection(CRBSI) in the intensive care unit(ICU) at our hospital,and analyze the risk factors for CRBSI.MethodsThe hospitalized patients microbiologically diagnosed as CRBSl were included in this study from January 2012 to June 2013.Data were collected retrospectively and analyzed by software SPSS 19.0.ResultsThere were 67 patients were diagnosed as nosocomial CRBSI of 987 cases,in which 24 cases (35.8%)died in the hospital.Eighty one strains were detected from 67 cases of CRBSI,including 42 Gram-positive(G+) bacteria(51.9%),36 Gram-negative(G-)bacteria (44.4%),and 3 fungi(3.7%).Staphylococcus epidermidis was predominant pathogenic G+bacteria,and Acinetobacter baumannii was predominant G-bacteria.With multiple logistic regressions,age≥65,high APACHEⅡ score and polymicrobial CRBSI were independent predictors of worse outcome.ConclusionWithin the latest 18 months,the prevalence of pathogens infection are Staphylococcus epidermidis and Acinetobacter baumannii in CRBSI in ICU.Advanced age,disease severity and polymicrobial CRBSI should be regarded as significant independent risk factor of the CRBSI patients in ICU for mortality.

catheter-related bloodstream infection;bacterial culture;prognostic factors;critical care

李骏(1982-)，主治医师，硕士，主要从事血管内导管相关性感染及其治疗研究工作。△

,E-mail：yuli640006@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.022

R378.1

A

1671-8348(2015)04-0495-03

2014-09-10

2014-10-19)