超声引导臂丛神经阻滞用于肥胖患者上肢手术的效果*

张小宝，冯继英，朱 品，栾恒飞，赵志斌

(江苏省连云港市第一人民医院麻醉科 222000)

·经验交流·

超声引导臂丛神经阻滞用于肥胖患者上肢手术的效果*

张小宝，冯继英，朱 品，栾恒飞，赵志斌

(江苏省连云港市第一人民医院麻醉科 222000)

目的 比较肥胖患者在超声引导下神经阻滞麻醉及盲探法神经阻滞麻醉在麻醉穿刺时间、神经阻滞效果、阻滞维持时间、穿刺并发症及术后患者满意度等方面的差别。方法 选择拟行上肢手术的肥胖患者40例，BMI> 30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。分为两组，C组(盲探)和U组(超声引导)，每组20例。C组用传统盲探法进行神经阻滞麻醉，U组在超声引导下进行神经阻滞麻醉。术中记录操作、感觉神经阻滞起效、运动神经阻滞起效、感觉神经维持时间，术毕评定神经阻滞效果，记录不良反应的发生情况及术后患者的满意度。结果 U组的麻醉操作时间(9.1±1.8)min明显长于C组(6.9±1.9)min；与C组比较，U组神经阻滞起效时间明显缩短且U组维持时间明显延长(P<0.01)；U组术后患者的满意度明显高于C组(P<0.01)。结论 超声引导下神经阻滞对于肥胖患者是一种安全有效、并发症少的新型技术，能够明显提高患者的术后满意度，为患者提供更加舒适化的服务。

神经阻滞；超声；肥胖；满意度

神经阻滞麻醉是麻醉科常用的一种麻醉方法，临床工作中常用盲探法进行穿刺，但是存在定位不准确及可能的神经损伤等并发症。大量研究结果显示超声定位在肥胖患者臂丛神经阻滞中能够明显提高阻滞成功率,减少并发症[1-3]。本研究比较了肥胖患者在超声引导下神经阻滞麻醉及盲探法神经阻滞麻醉在麻醉操作时间、神经阻滞效果、阻滞维持时间、穿刺并发症(误入血管、血肿、神经损伤等)及术后患者满意度等方面的差异，从而为临床麻醉工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行上肢手术的肥胖患者40例，年龄18～65岁，BMI>30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，无凝血功能异常，无局部麻醉药物过敏史和神经系统疾病史，穿刺部位皮肤无破损及感染病灶。分为两组，C组(盲探)和U组(超声引导)，每组20例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 两组患者术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后监测HR、SpO2、ECG、BP。两组均采用肌间沟臂丛神经麻醉。文献报道0.375%的罗哌卡因为臂丛神经阻滞的最佳浓度[4]，因此，本实验采用罗哌卡因的浓度为0.375%。C组采用异感法行臂丛神经阻滞，于胸锁乳突肌后缘触觉前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，选择锁骨上3～4 cm前中斜角肌间隙为穿刺点。U组在超声引导下进行神经阻滞麻醉，采用sonosite便携式超声仪(microMAXX)，用频率6～13 MHz的探头对臂丛神经及周围组织进行扫描，在超声引导下调整进针角度及深度，接近目标神经后，回抽无血气后在神经周围多点法注药，以局部麻醉药包绕神经。两组用药均为0.375%罗哌卡因30 mL，麻醉操作均由同一位经验丰富的麻醉医师完成。

1.3 观察指标 术中记录穿刺、感觉神经阻滞起效、运动神经阻滞起效、感觉神经维持时间，术毕评定神经阻滞效果(满意、欠佳、失败)，记录误入血管、穿刺部位血肿、神经损伤等不良反应的发生情况，术后24 h随访患者，进行患者满意度调查(0分为非常不满意，1～3分为不满意，4～6分为一般，7～9分为满意，10分为非常满意)，记录及调查均由另一位独立的不知晓实验分组的麻醉医师完成。

2 结果

U组完成阻滞时间长于C组(P<0.01)；与C组比较，U组感觉及运动神经阻滞起效时间明显缩短(P<0.01)；U组感觉神经阻滞维持时间长于C组(P<0.01)；U组神经阻滞的效果明显优于C组且误入血管并发症发生率明显低于C组(P<0.05)；U组术后患者的满意度也明显高于C组(P<0.01)，见表1、2。

表1 两组患者阻滞时间和满意度比较

表2 两组患者阻滞效果和不良反应比较(n，n=20)

3 讨论

臂丛神经阻滞是一项传统的麻醉技术，是上肢手术区域麻醉的主要方法，因其操作简单、经济、对患者全身影响小，从而在麻醉工作中具有重要地位。目前臂丛神经阻滞多采用解剖学定位或神经刺激仪辅助定位的方法，是一种盲探性操作，其成功的关键在于准确的解剖定位和局部麻醉药物的均匀扩散，且容易忽略个体差异和解剖变异，这就导致了在临床工作中采用盲探法进行神经阻滞麻醉常出现神经阻滞不全、效果差等，有文献报道其失败率可高达20%[5]。

近年来国际上将超声技术引入神经阻滞，在实时图像下定位神经，可直接确定神经的粗细、深度、准确位置及其临近组织结构，麻醉医师在直视下操作，通过直接观察局部麻醉药物的扩散，及时调整穿刺位置，减少盲目穿刺引起的并发症[3,6]。随着社会的发展，肥胖人群逐渐增多，肥胖患者手术量也逐渐增多。肥胖患者因为大量脂肪堆积在穿刺部位及颈部的骨性标志不明显，给传统的盲探法神经阻滞增加了相当大的难度[7]，导致神阻滞失败率升高及并发症增多，同时肥胖患者对麻醉的满意度明显下降[8]。

Bowensc等[9]研究发现超声引导下神经阻滞成功率高，并且能够最大限度地减少并发症的发生。应用超声探头能清晰地看到肌间沟臂丛神经的分支。超声引导下实施阻滞进针很快即可到达目标神经，可明显缩短寻找目标神经完成操作的时间[10]。对于肥胖患者，研究显示超声引导臂丛神经阻滞可安全的用于肥胖患者[11]，且与非肥胖患者相比在超声引导下其麻醉操作时间无明显差别[12]。本研究中对照组的麻醉效果明显低于超声组，这不仅与肥胖患者颈部解剖部位不清有关，而且与神经束之间的隔膜阻碍了局部麻醉药物的扩散有关。超声引导可以在可视条件下观察药物的扩散情况，可有效减少由于局部麻醉药物扩散不全导致的麻醉效果欠佳。由于肥胖患者颈部粗短，神经结构的定位需要耗费一定的时间，造成了超声组的神经阻滞穿刺时间稍长于对照组。但是其起效时间明显短于对照组，且并发症少，因此超声在神经的可视性与阻滞效果上优于传统的阻滞方法。

相对于传统的阻滞方法，超声引导用于肥胖患者不仅起效时间短、并发症少，而且超声引导能够增加患者麻醉的维持时间，提高患者术后满意度。这可能与盲探法多次穿刺，患者出现触电样感觉、神经阻滞不全、穿刺部位血肿等不适症状有关。超声引导在可视下看清穿刺针行进的方向、药物的扩散过程及重要解剖结构等，把盲探的操作变成可视化操作，从而减少相关并发症的发生。

因此，超声引导下神经阻滞对于肥胖患者是一种安全有效、并发症少的新型技术，且是一种能够明显提高患者满意度的手段，值得在临床上推广使用。

[1]张颖辉,刘学治,伊敬东,等.超声引导腋路臂丛神经阻滞用于肥胖患者前臂手术的效果[J].中华麻醉学杂志,2011,31(7):891-892.

[2]韩传钢,江云,王力甚.超声定位在肥胖患者臂丛神经阻滞中的应用[J].临床麻醉学杂志,2012,28(3):258-259.

[3]Abrahams MS,Aziz MF,Fu RF,et al.Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block,a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth,2009,102(3):408-417.

[4]赵正兰,方琴,祝燕琴.不同浓度罗哌卡因对肌间沟臂丛神经阻滞的临床观察[J].重庆医学,2013,42(7):732-733.

[5]Souza R,Correa CH,Henriques MD,et al.Single-injection femoral nerve block with 0.25% ropivacaine or 0.25% bupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction[J].J Clin Anesth,2008,20(7):521-527.

[6]van Geffen GJ,van den BE,Brank GJ,et al.A prospective randomized trial of ultrasound guided versus nerve stimulation guided distal sciatic nerve block at the popliteal fossa [J].Anaesth Intensive Care,2009,37(1):32-37.

[7]Schwemmer U,Papenfuss T,Greim C,et al.Ultrasound-guided interscalene brachial plexus anaesthesia:differences in success between patients of normal and excessive weight[J].Ultraschall Med,2006,27(3):245-250.

[8]Hanouz JL,Grandin W,Lesage A,et al.Multiple injection axillary brachial plexus block:influence of obesity on failure rate and incidence of acute complications[J].Anesth Analg,2010,111(1):230-233.

[9]Bowensc Jr,Guptar K,Obyrne WT,et al.Selective local anesthetic placement using ultrasound guidance and neurostimulation for infraelavicular brachial plexus block[J].Anesth Analg,2010,110(5):1480-1485.

[10]Porter JM,Mccartney CJ,Chanv W.Needle placement and injection posterior to the axillary artery may predict successful infraclavicular brachial plexus block:a report of three cases[J].Can J Anaesth,2005,52(1):69-73.

[11]Mariano ER,Brodsky JB.Comparison of procedural times for ultrasound-guided perineural catheter insertion in obese and nonobese patients[J].J Ultrasound Med,2011,30(10):1357-1361.

[12]Schroeder K,Andrei AC,Furlong MJ,et al.The perioperative effect of increased body mass index on peripheral nerve blockade:an analysis of 528 ultrasound guided interscalene blocks[J].Rev Bras Anestesiol,2012,62(1):28-38.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.029

连云港市青年英才豪森基金资助课题(QN121005)。 作者简介：张小宝(1983-)，主治医师，硕士，主要从事麻醉与可视化研究。

R614

B

1671-8348(2015)04-0516-03

2014-09-10

2014-10-18)