46例颅骨修补术后颅内出血与围术期危险因素的相关性研究＊

邓健平，刘 科，方 波，张清涛，熊学华

（1.重庆市急救医疗中心神经外科 400014；2.重庆医科大学附属第二医院神经外科 400010；3.四川省遂宁市中心医院神经外科 629000）

手术后颅骨缺损在临床中广泛存在，颅骨修补术是神经外科常见手术。临床上常可见颅骨修补手术的相关并发症的报道[1-3]，颅骨修补术后出血是一种较严重的并发症，其往往在术后较短时间内发生，且发展迅猛，可直接危及患者生命，是较凶险的并发症，其发生率可达3.25%，应当及时发现及处理[4]。目前已有关于预防颅骨修补术后出血的相关研究[5]，但大多只是提出了一些可能的危险因素，而未针对其与术后出血的关系进行统计学分析。本研究通过回顾性分析较大样本的颅骨修补病例，探讨颅骨修补术后颅内出血与相关的围术期危险因素的关系，以期寻找出对术后出血有明显相关性的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集三家医院神经外科于2007～2013年进行的颅骨修补病例共872例，其中男564例，女308例；年龄16～82岁，平均45.6岁。颅骨缺损范围直径均大于3cm。颅骨缺损部位：单侧738例，双侧134例。分别为额颞部、颞顶部、额颞顶部、颞枕部、颞顶枕部、顶枕部，单纯额、颞、顶部等。手术时机：1～3个月213例，＞3～6个月567例，＞6个月92例。

1.2 围术期管理与手术过程 术前使用改善血管痉挛、活血化淤类药物者502例。患者有高血压动脉硬化性脑出血、脑淀粉样变、脑梗死基础疾病者102例。合并脑积水同期行颅骨修补术者184例。修补材料的选择：普通钛网240例，计算机数字化预塑形钛网632例。采用颅骨修补术标准术式，分离颞肌与硬脑膜将钛网置于颞肌下者602例，钛网直接置于颞肌外者270例。术中出现分破硬脑膜者82例。术中将钛网下组织以细针线悬吊于钛网上者790例。放皮下引流管接负压引流球者567例。同期行脑室腹腔分流术的，选择普通抗虹吸管者103例，选择可调压分流管者81例。麻醉复苏过程中出现烦躁及血压波动者41例，术后患者依从性不够，早期起床者109例。

1.3 颅骨修补术后颅内出血相关的围术期因素 目前关于颅骨修补术后出现颅内出血可能的围术期因素国内外已有较多的讨论[6]，结合本研究的病例情况目前可归纳为：A开颅术后3个月内行颅骨修补；B术前使用血管活性药物；C有高血压动脉硬化性脑出血、脑淀粉样变、脑梗死基础疾病；D同期行脑室腹腔分流术后出现过度引流；E明显脑萎缩或骨窗过于塌陷；F术中悬吊问题（包含未悬吊、硬脑膜与钛网的间隙过大无法悬吊或强行悬吊、悬吊损伤）；G术中止血不彻底（颞肌、头皮、硬膜等处渗血）；H麻醉过浅或复苏过程中出现烦躁及血压波动；I未放置皮下引流管且未进行加压包扎；J术后早期起床、坐位；K术后进食、进水及补液量不够（＜2 000mL／24h），影响脑复张。病例收集时注意全面统计每个病例是否具备或具备几个上述危险因素。

1.4 术后颅内出血的监测方法 所有病例在术后72h内常规复查头颅CT以明确有无颅内出血。对于本研究有意义的颅内出血，要求至少具备以下1项指标：（1）硬膜下、脑内出血量大于或等于15mL，或硬膜外出血量大于或等于10mL；（2）颅内出血有明确的占位效应，如中线移位、脑室受压等；（3）出血部位位于深部脑组织，如颞叶深面、Ⅲ脑室前份、脑干及环池周围等。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行多元线性回归分析，在上述可疑的危险因素中，检验各危险因素的显著性水平。从而判断其与发生术后颅内出血的关系是否具备统计学意义，挑选出对于颅骨修补术后出血具有显著影响意义的因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后发生颅内出血例数与各危险因素的出现频次，见表1。对颅骨修补术后颅内出血具有显著影响的因素有术中悬吊问题、术中止血不彻底、同期行脑室腹腔分流术并发过度引流异常，其显著性水平分别为10.32、25.05、7.33。

表1 颅内出血例数与各危险因素的出现频次

3 讨论

在颅骨修补术后常见的手术并发症中[7]，颅内出血作为一种严重的手术并发症，其发生原因目前已有较多学者进行了讨论，提出了一些可能的危险因素，而未针对其与术后出血的关系进行统计学分析。

通过本研究的结果，结合文献报道，作者认为下列危险因素与颅骨修补术后颅内出血有明显的相关性，应当予以避免。（1）关于悬吊问题：①因为颅骨修补材料为异体金属材料，术后难以在短时间内与颅内各解剖层次贴合紧密，有一潜在的死腔，应当将钛网下组织（尤其是在前期已做硬膜修补的情况下）以丝线悬吊于修补材料上，如未进行悬吊，则钛网下死腔不能消除，将不可避免的出现渗血、渗液，如果合并脑组织塌陷明显，则死腔更大，渗血渗液将积聚占据死腔而形成团块状出血。②悬吊时应避免损伤钛网下脑组织，尤其应当保护皮层动脉。③如钛网下与脑膜层间歇过大，亦不宜强行悬吊以免过度牵拉损伤桥静脉[5]。无论是皮层动脉或是桥静脉损伤，此时因钛网已固定在颅骨上，处理困难，甚至可能需要在术中取开本已固定的修补材料进行处理，将延长手术时间，如处理不妥善，术后必然出现相应部位的颅内出血。本组病例中在术后出血的46例中有多达39例具备上述因素，统计分析显示具有很明显的相关性，应当引起重视。（2）颅骨修补术为同一部位的再次手术，解剖结构有变化，伴随术区有较多的新生血管，手术中的止血过程同样不宜疏忽[5]，尤其是颞肌的缓慢渗血、头皮及硬膜的新生小动脉应当妥善止血处理。（3）合并有脑积水同期行脑室腹腔分流手术的病例，应当尽量选择可调压分流管[8]，避免出现因过度引流而致皮层塌陷形成钛网与硬膜、皮层的较大空腔导致积血积液或者直接牵拉损伤脑皮层血管、桥静脉等引起术后出血[5，9]。

在本研究所统计的其他危险因素中，修补时间在3个月以内[10]，术前使用血管活性药物，或者未及时停用；高血压性脑出血、脑淀粉样变、脑梗死等基础疾病[11]；麻醉过浅或复苏过程中的烦躁及血压波动；未放置皮下引流管且同时未进行术区加压包扎[5]；术后早期起床和坐位脑血流情况的改变[12]；术后进食进水不够等均有引起颅骨修补术后颅内出血的病理基础，也应给予一定的重视。

综合本研究的结果，上述各危险因素都有可能引起颅骨修补术后颅内出血，但术中悬吊问题（包含未悬吊、硬脑膜与钛网的间隙过大无法悬吊或强行悬吊、悬吊损伤）、术中止血不彻底、同期行脑室腹腔分流术并发过度引流是颅骨修补术后颅内出血的显著影响因素。在围术期尽量注意上述3点因素可以有效地减少颅骨修补术后颅内出血这一严重并发症的发生。

[1] Schoekler B，Trummer M.Prediction parameters of bone flap resorption following cranioplasty with autologous bone[J].Clin Neurol Neurosurg，2014，120（5）：64-67.

[2] Le C，Guppy KH，Axelrod YV，et al.Lower Compli-cation rates for cranioplasty with peri-operative bundle[J].Clin Neurol Neurosurg，2014，5（120）：41-44.

[3] Mukherjee S，Thakur B，Haq I，et al.Complications of titanium cranioplasty——a retrospective analysis of 174patients[J].Acta Neurochir（Wien），2014，156（5）：989-998.

[4] Klinger DR，Madden C，Beshay J，et al.Autologous and acrylic cranioplasty：A review of 10years and 258cases[J].World Neurosurg，2013，13（13）：966-972.

[5] 刘新兵，高树山，刘新林，等.颅骨缺损修补术后颅内血肿8例临床分析[J].浙江创伤外科，2013，18（1）：74-75.

[6] Lee L，Ker J，Quah BL，et al.A retrospective analysis and review of an institution′s experience with the complications of cranioplasty[J].Br J Neurosurg，2013，27（5）：629-635.

[7] 郝彩江，黄玉宝，柳兴军，等.颅骨修补术后并发症的预防进展[J].山东医药，2012，52（26）：93-95.

[8] Li G，Wen L，Zhan RY，et al.Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma[J].Brain Inj，2008，22（4）：333-337.

[9] Piedra MP，Ragel BT，Dogan A，et al.Timing of cranioplasty after decompressive craniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke[J].Neurosurg，2013，118（1）：109-114.

[10] Schuss P，Vatter H，Marquardt G，et al.Cranioplasty after decompressive craniectomy：the effect of timing on postoperative complications[J].Neurotrauma，2012，29（6）：1090-1095.

[11] 董明昊，出良钊，陈益民，等.钛网颅骨修补术后并发症的临床观察[J].贵州医药，2012，36（12）：1085-1086.

[12] 王国福，刘智良，陈祥忠，等.颅骨修补术对颅骨缺损患者脑血流动力学的影响（附12例报道）[J].中华神经医学杂志，2007，6（5）：491-493.