向 东,陈翰博,张 力,张志超,李思齐
腹腔镜作为微创手术已广泛应用于诸多领域,但是其并发症尤其是血液高凝与静脉血栓 (VT)的发生引起了人们的关注,特别是由此引起的下肢深静脉血栓(DVT)脱落致肺栓塞,增加了死亡率[1]。 临床上对于VT 高危人群应采取相应的防治措施,且需对VT 危险程度作适当的评估,从而指导临床VT预防。 鉴于国内外在此方面的报道较少[2],本研究观察了腹腔镜气腹时间对老年胆结石患者血液流变学、凝血和纤溶系统活性的影响。 现报道如下。
1.1 病例资料 选择2010 年10 月~2012 年6 月本院同一医疗组收治的胆石症腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)患者150 例,纳入标准: 属于ASA Ⅰ~Ⅱ级, 肝肾功能和凝血功能正常;患者年龄≤50 岁或≥70 岁。 根据手术情况所需要的气腹持续时间分组如下,Ⅰa 组(28 例):年龄≤50 岁,气腹时间<30 min;Ⅰb 组(22 例):年龄≥70岁,气腹时间<30 min;Ⅱa 组(26 例):年龄≤50 岁,气腹时间31~60 min;Ⅱb 组(24 例):年龄≥70 岁,气腹时间31~60 min;Ⅲa 组(27 例):年龄≤50 岁,气腹时间>60 min; Ⅲb 组(23 例):年龄≥70 岁,气腹时间>60 min。
1.2 麻醉和手术的实施 所有患者均采用气管插管全身麻醉,麻醉药物选择七氟烷、异丙酚、维库溴铵及芬太尼等,由同一组麻醉医生完成,术毕常规应用新斯的明或阿托品等拮抗肌松药,患者清醒能抬头后拔除气管导管。 由主刀医师根据患者的实际手术情况判断气腹时间,并做好记录。
1.3 血标本的采集 于术日入室输液前(T1)、手术结束(T2)、术后1 d(T3)、术后2 d(T4)、术后3 d(T5)抽取患者静脉血5 ml,置于-4 ℃保存待测。
1.4 观察指标 (1)血液流变学参数:血浆黏度、全血黏度、红细胞压积、红细胞变形指数、纤维蛋白原(Fib);(2)出凝血功能指标:凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血活酶时间 (APTT);(3) 血小板计数(PLT)、D- 二聚体 (D-D)。 上述指标通过HITACHI 7170S 型全自动生化分析仪检测, 所用试剂盒均为仪器配套试剂,严格依照说明书步骤进行操作。 术后第3 d 由同一位资深的B 超医师行双下肢血管的彩色多普勒超声检查,对有可疑DVT 症状、体征者及时行B 超或血管造影检查。
1.5 统计学方法 采用SPSS15.0 进行数据统计,计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t 检验,P <0.05 为差异有统计学意义。
与年轻组比较,老年组血浆黏度更高,纤溶系统活性变化更大(均P <0.05);Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组组间比较,气腹时间越长,各指标越高,Ⅲ组明显高于Ⅰ组及Ⅱ组(P <0.05),而Ⅰ组、Ⅱ组间差异不明显。 见表1、2、3。
3.1 DVT 的预防及形成原因分析 预防VT 的主要预防措施有药物抗凝和物理方法。 DVT 形成主要由于血流淤滞、 血液高凝状态和血管内皮的损伤,手术创伤对DVT 形成的三因素都有影响。凝血系统功能的维持与稳定需要体内的凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶系统的共同参与, 且处于动态平衡状态,各种影响因素打破这种平衡,凝血系统的功能都会发生紊乱[3-4]。血液流变学与血栓形成也有密切关系。血小板数量增多、 聚集能力增强均促使血栓的形成;纤维蛋白原水平可影响全血黏度和血浆黏度,并促进血小板聚集。 有研究认为,LC 血栓并发症的发生与CO2气腹增加的腹内压和反Trendelenbug 体位增加了下肢静脉回流阻力,下肢静脉管径扩张,血液回流减慢而与淤滞有关[5-6]。
3.2 气腹时间的影响 LC 手术已经应用于完成复杂手术,气腹时间因此增长,长时间的手术创伤通过多种途径影响机体的凝血状态。 老年患者自身在血液凝血系统、血管内皮细胞等方面存在生理性高凝状态。因此,老年人发生DVT 的几率明显增加。本研究结果发现,与年轻组比较,老年组血浆黏度明显高于年轻组,纤溶系统活性变化更大;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组组间比较,气腹时间越长,各指标越高,Ⅲ组明显高于Ⅰ组及Ⅱ组,而Ⅰ组、Ⅱ组间差异不明显。 其中血液流变学以及Fib、血小板数、D-D 的增高明显,并且老年患者高凝状态显著,增加DVT 风险。因此,应根据老年患者的临床具体情况, 强化血液流变学、凝血及纤溶系统活性相关指标的检测,从而更好地预防静脉血栓形成。
随二氧化碳气腹持续时间延长,患者血液流变学、凝血和纤溶系统活性有所改变,老年患者因生理变化原因,可能处于高凝状态,成为临床上发生静脉血栓的高危患者。 因此,应重视并采取相应的预防措施。
表1 各组间血液流变学指标比较
表2 各组间凝血功能比较
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表3 各组间纤溶系统活性变化比较