右美托咪定复合罗哌卡因对上肢手术后的镇痛效果

崔 涛，汪云飞

手术创伤和术后剧痛可导致机体出现应激反应， 抑制或缓解机体对伤害性刺激的过度应激反应，有助于维持内稳态平衡和术后恢复[1]。 因此，术后良好的镇痛非常重要。 臂丛神经阻滞是上肢手术麻醉主要方法，但是单次的臂丛神经阻滞只可维持最多10 h 的镇痛效果，自从1946 年Anshro 完成第1 例连续臂丛神经阻滞， 为上肢手术术后镇痛提供了新途径。 研究显示，局麻药配伍可乐定能够提高镇痛时间和麻醉效果， 可乐定为非选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，用于外周神经麻醉可延长镇静镇痛时间[2]。 右美托咪定是新型选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，活性强于可乐定，且较可乐定稳定，但右美托咪定对臂丛神经的麻醉效果和镇痛时间探讨较少。 本研究主要评价右美托咪定复合罗哌卡因在连续臂丛神经阻滞术后镇痛中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013 年2 月～2014 年3 月本院急诊或择期行上肢手术的患者93 例，本研究经医院伦理委员会批准， 所有患者均签署知情同意书。 纳入标准：（1）臂丛麻醉下行单侧上肢手术；（2）ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄18～65 岁；（4）体重指数（BMI）在18～30 kg/m2；（5）签署知情同意书；（6）凝血功能正常者；（7）预计手术时间＜4 h。排除标准：（1）穿刺部位损伤或感染；（2）严重心、肝、肺等脏器功能障碍的患者；（3）酰胺类局麻药过敏史；（4）有精神疾病史；（5）有臂丛神经阻滞禁忌证；（6）术中神经阻滞不全改全麻的患者。 共纳入93 例患者，按照就诊日期单双号随机分为观察组47 例和对照组46 例。 对照组男32 例，女14 例；年龄21～63（43.29±8.57）岁；BMI （24.93±3.06）kg/m2；ASAⅠ级37 例，Ⅱ级9 例；手术操作时间（89.79±10.38）min。 观察组男36 例，女11 例；年龄25～65（42.07±9.13）岁；BMI （24.93±3.06）kg/m2；ASAⅠ级39 例， Ⅱ级8 例； 手术操作时间（90.58±9.26）min。 两组在年龄、性别、BMI 等方面差异没有统计学意义（P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉与镇痛方法 患者术前常规禁饮食8 h，术前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后行常规心电监护并监测生命体征，开放上肢静脉，吸氧。 两组臂丛阻滞均由同一麻醉医师实施，初步定位前中斜角肌间沟穿刺部位。 患者取平卧位，头偏向健侧，大致标记肌间沟的位置， 常规皮肤消毒铺巾后，以局麻药作局部浸润麻醉，连接神经刺激仪与神经刺激针，将20 ml 一次性注射器连接到注药处，内含2%利多卡因10 ml 加0.75%罗哌卡因10 ml；将20 G 静脉留置针外面的套管套在穿刺针上面，用神经刺激器进行精准定位后，将静脉留置针套管沿穿刺针方向缓慢置入，边置管边退出穿刺针，回抽无血及气体后固定，然后将2%利多卡因10 ml+0.75%罗哌卡因10 ml 注入用于麻醉。

手术结束时，连接镇痛泵进行臂丛神经自控镇痛（PCRA），对照组配方为0.2%盐酸罗哌卡因注射液100 ml，观察组配方为盐酸右美托咪定注射液(四川国瑞药业有限责任公司， 国药准字H20110097)100 μg+0.2%罗哌卡因100 ml，两组背景剂量 为4 ml/h，自控给药量0.5 ml/次，连续使用24 h 拔除。

1.3 观察指标 （1）生命体征，包括三导联心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）。（2）术后镇痛评分：采用视觉模拟疼痛评分（VAS）法[3]，评估患者术后0、6、12、24 h 镇痛效果，0 分无痛，10 分重度疼痛。 包括静息状态下视觉模拟疼痛评分（RVAS）和主动功能训练时视觉模拟疼痛评分（IVAS）。 （3）记录患者镇痛泵按压次数、追加止痛药例数；（4）安全性评价：观察记录药物相关的不良反应，如恶心、呕吐、瘙痒等症状；用药后72 h检测血尿、肝肾常规及心电图。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 软件进行数据处理，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s 表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛泵按压次数和追加止痛药例数比较观察组24 h 内镇痛泵按压次数（6.13±1.62）次，显著少于对照组的（8.75±1.71）次（P ＜0.05）；观察组有4 例 （8.51%） 追加止痛药， 对照组有7 例（15.22%），组间比较无显著性差异（P ＞0.05）。

2.2 两组术后RVAS 和IVAS 比较 排除追加止痛药病例，在术后0、6 h，两组RVAS 及IVAS 评分比较无统计学差异（P ＞0.05），但在术后12、24 h，观察组RVAS 及IVAS 评分明显低于同时刻对照组（P ＜0.05）。 见表1。

2.3 两组不良反应比较 观察组有5 例（10.64%）、对照组有2 例（4.35%）出现窦性心动过缓，两组均无呕吐、恶心、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应发生，两组不良反应发生率无统计学差异（P ＞0.05）。

表1 两组术后不同时间RVAS和lVAS评分比较

3 讨论

上肢手术创伤和应激反应引起术后疼痛严重影响患者恢复和生活质量。 据有关研究调查显示，有75.5%的择期手术患者担心术后疼痛[4]。对于上肢急慢性疼痛和手术创伤引起的疼痛，外周神经鞘置管连续给药镇痛，可达到长效神经阻滞和术后镇痛的效果，显著优于单次给药与静脉连续输注。 患者镇痛采用自控模式，持续输注小剂量局麻药，避免血药浓度波动，降低不良反应的发生率[5]。 连续臂丛神经阻滞需要长效局麻药来维持术后镇痛，罗哌卡因、布比卡因是常用药物，但是布比卡因对心血管和中枢神经系统毒性大，故本研究选择安全长效的罗哌卡因。 目前对于连续臂丛神经阻滞罗哌卡因尚无明确的剂量和浓度标准，Bororqkeat 等采用0.2%罗哌卡因、背景剂量为4 ml/h 用于连续臂丛神经阻滞，取得良好的镇痛效果，且无副作用[6]，所以本研究采用此方案进行术后镇痛。 这与国内临床大部分研究[7-8]采用0.375%罗哌卡因的剂量不同，减少了罗哌卡因的用量，也在一定程度上降低了毒副作用。

右美托咪定通常被用在静脉局部麻醉，静脉注射右美托咪定可以产生中度的镇痛作用， 在0.5 μg/kg达到明显的封顶效应。 但是在周围神经阻滞中，右美托咪定与局麻药复合使用的研究还比较少。 动物实验研究显示，右美托咪定复合罗哌卡因用于大鼠坐骨神经阻滞时，α2 肾上腺素能受体拮抗剂不能逆转其镇痛作用[9]。

本研究结果显示， 两组在术后0、6 h 静息状态下和运动状态下的VAS 评分无显著性差异，考虑是术中应用长效局麻药罗哌卡因的结果，因为罗哌卡因用于单次臂丛神经阻滞的持续时间为5～8 h，故两组6 h 内VAS 评分无显著差异。 而右美托咪定复合罗哌卡因组在术后12、24 h， 静息状态下和运动状态下VAS 评分均明显低于单用罗哌卡因，且镇痛泵按压次数也明显减少，说明右美托咪定复合罗哌卡因较单独使用罗哌卡因镇痛效果好，能有效减轻术后疼痛，与杨学林等[10]及Fritsch 等[11]结果相一致。但是右美托咪定的镇痛机制尚不明确，Brummett 等的动物实验研究提示， 可能是右美托咪定通过与局麻药相互作用，延长了感觉、运动阻滞时间[10]。也有研究提示， 右美托咪定直接影响C 和Ar 神经纤维传导，对罗哌卡因有激动作用，增强阻滞感觉和运动作用，使感觉及运动恢复时间延长。 通过作用于蓝斑核和脊髓内α2 受体，减少背角神经元水平伤害性疼痛通路P 物质释放，从而提高痛域和耐痛阈[12]。 具体机制尚需进一步研究观察。

两组术后追加止痛药例数、患者满意度及不良反应无显著性的差异，说明连续臂丛神经阻滞术后镇痛患者接受度较高，且具有良好的安全性。 并且采用神经刺激仪进行定位， 使得穿刺成功率为100%，在一定程度上提高患者满意度。 本研究避免了血管内注射药物引发的风险，从而防止右美托咪定快速入血导致的不良反应，减轻血流动力学的波动。 右美托咪定窦性心律过缓的发生率较高，两组比较虽无统计学意义，但也应该引起临床重视。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因较单纯采用罗哌卡因连续肌间沟臂丛神经阻滞更能提高术后镇痛效果，减少镇痛泵按压次数，且不增加不良反应，是一种安全有效的镇痛方法。

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