顺式阿曲库铵对丙泊酚浅麻醉下听觉诱发电位指数的影响

刘炜烽, 谢文锡, 何荷番, 翁培清, 梁进伟, 洪金全

顺式阿曲库铵对丙泊酚浅麻醉下听觉诱发电位指数的影响

刘炜烽, 谢文锡, 何荷番, 翁培清, 梁进伟, 洪金全

摘要:目的观察不同剂量顺式阿曲库铵对丙泊酚浅麻醉状态下听觉诱发电位指数(AAI)的影响。方法将择期手术全麻患者80例随机分为对照组(C组)、2ED95(E2组)、4ED95(E4组)及8ED95(E8组)顺式阿曲库铵组4组，分别于诱导后将丙泊酚效应室靶浓度设为2.5 μg/mL，稳定后C组静脉注射生理盐水5 mL；E2、E4、E8组分别静脉注射2ED95(0.1 mg/kg)，4ED95(0.2 mg/kg)，8ED95(0.4 mg/kg)顺式阿曲库铵。注药后观察15 min停止试验，记录注药前5 min(T0)、注药后第1个5 min(T1)、第2个5 min(T2)及第3个5 min(T3)内各实测听觉诱发电位指数(AAI)、肌电图(EMG)平均值。结果与T0相比，E2、E4、E8各组AAI值在T1、T2、T3时段内均降低，差别有统计学意义(P<0.05)；与C组比较，E2、E4、E8组注药后各时段AAI值均显著降低(P<0.05)。EMG在E2、E4、E8组T1、T2、T3时段内与T0相比均显著降低(P<0.001)。结论浅麻醉状态下，静脉注射顺式阿曲库铵可使AAI值显著下降，下降的时段与肌松药的药代动力学相关；不同剂量间下降幅度差别无统计学意义。

关键词:诱发电位,听觉； 肌电描记术； 阿曲库铵； 麻醉

外因输入自动回归模式听觉诱发电位指数(A-line ARX index，AAI)作为一个连续、实时、精确反映麻醉深度的指标已在临床使用多年[1]。本研究对不同剂量顺式阿曲库铵对丙泊酚效应室靶浓度2.5 μg/mL维持的浅麻醉状态下AAI的影响进行探讨。

1对象及方法

1.1对象收集2013年1月-2014年1月全麻下行喉罩通气择期手术患者80例，均为美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ级或Ⅱ级，其中男性38例，女性42例，年龄(37±5.5)岁(20~55岁)，体质量(62±7.3)kg(45~80 kg)，排除有听力障碍、神经精神及内分泌系统疾病、心血管呼吸系统疾病、服用精神和镇静催眠药物或酒精依赖史、神经肌肉阻滞药过敏者、肝肾功能异常及水电解质紊乱、喉罩使用禁忌者。随机分为C、E2、E4、E8共4个组，每组20例。C组为对照组，静脉注射生理盐水5 mL；E2、E4、E8组分别静脉注射2ED95(0.1 mg/kg)，4ED95(0.2 mg/kg)，8ED95(0.4 mg/kg)顺式阿曲库铵。本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2麻醉方法患者术前均禁食12 h，禁饮4 h，术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。入室后开放上肢静脉通路，输入复方林格液，前30 min以10 mL·kg-1·h-1的速度输入，再以5～7 mL·kg-1·h-1的速度维持。采用多功能监测仪(S/5型，美国GE公司)持续监测心率(heart rate，HR)、有创动脉血压(invasive arterial blood pressure，IABP)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation O2，SpO2)、心电图和呼气末二氧化碳分压(end-tidal CO2partial pressure，PETCO2)；AAITM麻醉深度监测仪(A-line系统1.6版本，丹麦Danmeter公司)监测AAI(取值0～100)、肌电图(electromyogram，EMG)(取值0～100 dB)；TOF-WatchSX肌松监测仪(Organon公司)监测拇内收肌肌颤搐。室内温度25～28 ℃。采用Diprifuser/TCI 靶控输注系统，选用Marsh药代动力学参数行丙泊酚靶控输注效应室浓度(Ce)设为4.0 μg/mL。待患者入睡后，面罩给氧辅助或控制呼吸，到达设定Ce值，患者警觉/镇静评估(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)评分<1分时置入喉罩，维持呼吸道通畅，接麻醉机行机械通气，潮气量8 mL/kg，通气频率12 min-1，维持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。后将丙泊酚效应室靶浓度设为2.5 μg/mL，达到靶浓度后稳定15 min为稳定状态，期间启动肌松监测仪的自动校准设置，自动调整肌颤搐幅度的增益值，待第1次肌颤搐稳定在100%水平5 min后，给予4个成串刺激(train of four stimulation，TOF)，刺激电流60 mA，脉冲宽度0.2 ms，频率2 Hz，串间距15 s。状态稳定后继续观察5 min，并记录5 min内各实测AAI、EMG值，求其平均值为注入顺式阿曲库铵前的基础值(T0)。记录各组注药后第1个5 min(T1)、第2个5 min(T2)、第3个5 min(T3)时段内各实测的AAI、EMG平均值，观察第1次肌颤搐值的抑制情况和其与AAI各观察值变化的对应关系。同时记录各观察时段的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR 的变化情况(取各时段内每1 min末数值的平均值)，注药后观察15 min停止试验，术后24 h随访有无术中知晓。

2结果

术后24 h随访无术中知晓。4组患者一般资料各指标比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。4组患者用药后各时点HR与其基础值比较，差别无统计学意义(P>0.05)；E2、E4、C组的MAP与基础值比较，无明显变化，E8组的MAP较基础值明显降低(P<0.05)，E8组的MAP亦明显低于E2、E4、C组(P<0.05，表2)。E2、E4、E8各组的AAI值在T1、T2、T3时段内与T0比较均降低，差别有统计学意义(P<0.05)。E2组T1时段的AAI值较E4、E8组高；E2组的AAI最低值都在T2时段，E4、E8组的AAI最低值分布在T1、T2时段，3组间在T2、T3时段内AAI值比较差别无统计学意义(P>0.05)。E2、E4、E8组注药后各时段AAI值与C组比较均显著降低，差别具有统计学意义(P<0.05)。E2、E4、E8组在T1、T2、T3时段内的EMG与T0、C组比较均显著降低，差别具有统计学意义(P<0.001，表3)。

表1　一般资料比较

n=20.C组：对照组；E2、E4、E8组：2ED95、4ED95、8ED95顺式阿曲库铵实验组.

n=20.1 mmHg=133.3 Pa.C组：对照组；E2、E4、E8组：2ED95、4ED95、8ED95顺式阿曲库铵实验组.MAP：平均动脉压；HR：心率.与T0比较，★：P<0.05；与E2、E4、C组比较，△：P<0.05.

表3　各时点AAI、EMG值比较

n=20.C组：对照组；E2、E4、E8组：2ED95、4ED95、8ED95顺式阿曲库铵实验组.AAI：听觉诱发电位指数；EMG：肌电图.与T0比较，★：P<0.05；与C组比较，#：P<0.05.

3讨论

AAI作为目前公认的能够准确反映麻醉深度的监测参数已普遍应用于临床麻醉，通过了美国FDA认证[1]，但其测定值受不同麻醉药物及肌源性因素影响。由于额部及乳突周围肌肉活动等原因，肌松药对麻醉深度的判断和监测存在一定的影响，国内已有不同方向的研究得到证实[2-3]。实验表明，丙泊酚在稳态麻醉下，其血药浓度与AAI具有良好的相关性[4]；为保证实验结果的可靠性，本研究采用丙泊酚效应室浓度Ce 2.5 μg/mL稳定15 min后定为稳态浅麻醉进行实验[5]。顺式阿曲库铵是临床使用广泛的中时效非去极化肌松药，具有心血管稳定性好、不依赖于肝肾功能且消除代谢快的特点[6]，可全面适用于各类手术患者。实验发现，丙泊酚稳态麻醉下，由于1 s取值，AAI值在一定范围内波动，故实验值取观察时段内的平均值，以观察其趋势变化[7]。结果表明，随着顺式阿曲库铵的注射，E2、E4、E8组随着第1次肌颤搐值的逐渐被抑制，AAI值在T1、T2时段内呈进行性下降，E2组在T2时段最明显，E4、E8组在T1、T2最明显，E2组T3部分略有回升，这与肌松药的药效药代动力学特点相吻合。肌松药的血药浓度在1次静注后1~2 min即达高峰，但其作用峰值多数要在注药后5~7 min才能达到。3组间AAI值的下降程度未见明显差别。其原因可能为：首先是肌肉活动可对脑电监测指标产生影响，包括额肌肌电活动的干扰和肌梭受刺激产生冲动传入中枢影响镇静水平[5]。此外，实验在未使用镇痛药的浅麻醉下，手术未开始，喉罩和肌松监测仪对患者的刺激为伤害性刺激。伤害性刺激所致的肌张力的波动和肌群产生的张力输入可致中枢神经系统的唤醒，此时AAI值包含对伤害性刺激反应的成分，使用肌松药后可减少神经系统通路的流量使麻醉加深，AAI值下降[8-13]。另有研究表明，AAI值的下降还与顺式阿曲库铵的代谢产物的镇痛活性相关。尽管肌松药在临床使用中被普遍认为没有镇痛作用，但顺式阿曲库铵代谢产物N-甲基罂粟碱可透过血脑屏障，在大鼠体内可生成具有镇痛活性的物质，可激活脑内α4β2烟碱乙酰胆碱受体，具有一定的镇痛效应。选择性μ1或μ2受体拮抗剂可减弱其镇痛效应，提示N-甲基罂粟碱的代谢机制与某种μ受体相关；研究还表明，N-甲基罂粟碱与吗啡具有交叉耐药性[12-13]。由此可见，顺式阿曲库铵可能使丙泊酚的镇静效果增强，而使AAI值降低。3组间AAI值的下降程度未见明显差别，可能是3组剂量的神经肌肉阻滞程度都能很好地抑制AAI对伤害性刺激引起的反应；在设计分组时没有1ED95组，未能观察较低剂量与3组间的区别是本实验分组的不足。E8组用药后MAP下降较E2、E4组明显，可能与顺式阿曲库铵剂量较大引起组胺释放及其代谢产物N-甲基罂粟碱的作用有关[14-15]。

综上所述，浅麻醉状态下，静脉注射非去极化肌松药顺式阿曲库铵可使AAI值显著下降，下降的时段与肌松药的药代动力学相关；实验组间AAI下降幅度无明显差别。AAI监测合用顺式阿曲库铵的全身麻醉深度时，要注意其监测值与实际麻醉深度的判别，以防术中知晓的发生。同时，顺式阿曲库铵与麻醉深度间存在某种必然的联系，但其影响的程度和机制有待进一步研究。

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(编辑:张慧茹)

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双月刊CN 35-1192/R邮发代号 34-66

The Effect of Cisatracurium on Auditory Evoked Potential Index Undergoing Light Anesthesia with Propofol

LIU Weifeng, XIE Wenxi, HE Hefan, WENG Peiqing, LIANG Jinwei, HONG Jinquan

Department of Anesthesiology, The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the effect of different doses of cisatracurium on auditory evoked potential index undergoing light anesthesia.Methods80 patients undergoing elective operation with general anesthesia were randomly assigned to control group (group C), 2ED95 (group E2), 4ED95 (group E4), 8ED95 (group E8), 20 cases each group.The cisatracurium concentrations for group E2, group E4, and group E8 were 0.1 mg/kg, 0.2 mg/kg, and 0.4 mg/kg respectively.5 mL of saline or cisatracurium injection was administered while the effect target concentration of propofol was set at 2.5 μg/mL.The patients were observed for 15 min before the test ended.Average value of AAI and EMG were recorded at time of before injection(T0), and first 5 min(T1), second 5 min(T2), third 5 min(T3) after injection.ResultsCompared with baseline(T0), values of AAI in T1-3period were decreased in cisatracurium-treated groups(P<0.05).Compared with control group, value of AAI in cisatracurium-treated groups in T1-3period was decreased(P<0.05).Compared with T0, values of EMG in T1-3period were decreased in cisatracurium-treated groups(P<0.001).ConclusionValue of AAI can be decreased, with a statistical significance, after cisatracurium injection undergoing light general anesthesia.The difference in AAI decrease among different doses of cisatracurium was not statistically significant though.

KEY WORDS:evoked potentials, auditory； electromyography； atracurium； anesthesia

通讯作者:何荷蕃. Email:liuzhao1301@126.com

作者简介:刘炜烽(1971-)，男，副主任医师

基金项目:泉州市科技计划项目(2009Z26)

收稿日期:2014-11-05

中图分类号:R338.3； R614； R614.1； R741.044； R971.8

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)01-0047-04

作者单位: 福建医科大学 附属第二医院麻醉科，泉州362000