氧减指数联合ESS评分对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断价值探讨

黄志华, 陈　晓, 黄建钗, 王碧瑛

氧减指数联合ESS评分对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断价值探讨

黄志华, 陈晓, 黄建钗, 王碧瑛

摘要:目的探讨氧减指数(ODI)联合Epworth嗜睡量表(ESS)评分对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的临床诊断价值。方法纳入鼾症患者469例，根据呼吸暂停低通气指数(AHI)分为单纯鼾症组及轻度、中度、重度OSAHS组，比较各组间ESS评分及多导睡眠图结果。做出ODI、ESS的受试者工作特效(ROC)曲线。采用Logistic回归和ROC曲线对ODI联合ESS评分做ROC曲线分析。结果(1)各组之间ESS评分、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2差别均有统计学意义(P均=0.000)。(2)所有患者的ESS评分、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2均与AHI显著相关(P均=0.000)，以ODI与AHI的相关性最好(r=0.917)。(3)分别以ODI≥5,10,15,20次/h为诊断OSAHS的标准，随ODI升高，敏感度下降，特异度上升，阳性预测值升高，阴性预测值下降。以ODI≥5次/h来诊断OSAHS的敏感度为92.8%，特异度为82%,阳性预测值为97.7%，阴性预测值为57.7%。(4)以ODI≥5次/h结合ESS评分≥9分来诊断OSAHS的敏感度为92.6%，特异度为86.0%,阳性预测值为98.2%，阴性预测值为61.4%。结论ODI≥5次/h结合ESS评分≥9分对OSAHS的诊断有较大的价值，可作为OSAHS的初筛诊断标准。

关键词:多道睡眠描记术； 睡眠呼吸暂停, 阻塞性； 睡眠呼吸暂停综合征； 血氧测定法； 氧

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是最常见的睡眠呼吸障碍性疾病[1]，人群患病率约为2%~4%[2]，其反复缺氧复氧可引起全身多脏器功能损害，危害性大，严重影响患者的生活质量和寿命。目前，临床上主要靠夜间多导睡眠图(polysomnography，PSG)通过监测睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)确诊[3-4]，但PSG检查需要正规的睡眠呼吸实验室，操作复杂且价格昂贵，难以在基层医院普及。夜间间歇性缺氧是OSAHS特征性的病理生理改变，氧减指数(oxygen desaturation index,ODI)是反应间歇性缺氧最重要的指标。此外，OSAHS患者常伴有白天嗜睡，Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)是临床推荐评价嗜睡程度的良好指标。笔者拟通过ODI联合ESS评分诊断OSAHS，并与金标准PSG指标做对比，以期探讨一种临床简便、经济可行的OSAHS初筛诊断方法。

1对象与方法

1.1对象纳入2010年12月-2014年1月因睡眠时打鼾到笔者医院睡眠呼吸疾病诊治中心进行PSG监测的患者469例，男性402例，女性67例，年龄(44.2±11.67)岁(11～74岁)。根据AHI将受试者分为单纯鼾症组50例(AHI<5次/h)、轻度OSAHS组77例(5次/h≤AHI<15次/h)、中度OSAHS组96例(15次/h≤AHI<30次/h)、重度OSAHS组246例(AHI≥30次/h)。各组间年龄差别无统计学意义(P=0.365), 体质量指数(body mass index，BMI)差别有统计学意义(P=0.000)。

1.1.1诊断标准呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状，查体示上气道任何部位的狭窄及阻塞，PSG监测示每晚7 h的睡眠中呼吸暂停及低通气次数>30 次，或AHI>5 次/h，诊断为OSAHS[5]。

1.1.2排除标准有严重肺部疾病如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、间质性肺病等；心功能不全、中枢神经系统疾病及其他缺氧性疾病等。

1.2方法

1.2.1PSG监测所有患者夜间均采用多导睡眠监测仪(澳大利亚E-series PSG公司)进行至少7 h睡眠呼吸监测。在监测当天不睡午觉，不服镇静药，不喝咖啡、浓茶，不吸烟、饮酒。在睡眠呼吸疾病诊治中心按平时生活习惯入睡。记录指标包括：口鼻气流、鼾声、胸腹运动、心电图、脑电图、眼动图、下颌肌电图、体位、腿动、脉搏血氧饱和度。

1.2.2ESS评分与ODI所有研究对象均在入院后由专业医师询问病史，采用交谈法对患者的ESS量表进行面对面评分。ESS量表共包含8个项目：(1)坐着阅读书刊；(2)看电视；(3)在公共场所坐着不动(例如在剧场或开会)；(4)作为乘客坐汽车1 h，中间不休息；(5)环境允许下午躺下休息；(6)坐下与人谈话；(7)未饮酒午饭后安静坐着；(8)遇堵车时停车数分钟。每个项目0~3分，总分24分，具体评分标准如下：根据患者嗜睡出现频率(从不嗜睡为0分；偶尔嗜睡为1分；有时嗜睡为2分；经常嗜睡为3分)的积分来判定嗜睡程度。ODI指每小时血氧饱和度下降≥4%的次数，可有人工分析PSG数据后由计算机得出。

2结果

2.1ESS评分及低氧血症相关指标比较ESS、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2在各组间差别均有统计学意义(P均=0.000，表1)。

表1　不同组间ESS评分及低氧血症相关指标比较

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；ESS：Epworth嗜睡量表；ODI：氧减指数；Ts90%：血氧饱和度<90%的累积时间占总监测时间的比例；LSaO2：最低血氧饱和度； MSaO2：平均血氧饱和度.

2.2ESS评分及各低氧血症相关指标与AHI的相关性分析行Spearman两两相关分析显示，ESS、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2与AHI均有相关，相关系数r分别为0.531，0.917，0.832，-0.734，-0.718(P均=0.000)，其中ODI与AHI相关性最好。

2.3不同的ODI和ESS作为诊断OSAHS标准的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值

2.3.1不同ODI对OSAHS的诊断价值用ROC法得出ODI曲线下面积为0.96，与曲线下面积0.5比较，差别显著，故ODI筛查价值大(图1)。分别以ODI≥5,10,15,20次/h为诊断OSAHS的标准，随ODI诊断阈值升高，敏感度下降，特异度上升，阳性预测值升高，阴性预测值下降(表2)。以ODI≥5次/h为诊断标准时敏感度为92.8%，特异度为82%，阳性预测值为97.7%，阴性预测值为57.7%。

2.3.2不同的ESS对OSAHS的诊断价值用ROC法得出ESS曲线下面积为0.634，与曲线下面积0.5比较，有一定的筛查价值(图2)。分别以ESS≥3，6，9，13分为诊断OSAHS的标准，随ESS诊断阈值升高，敏感度下降，特异度上升，阳性预测值升高，阴性预测值下降(表3)。以ESS≥9分为诊断标准时敏感度为54.2%，特异度为60%，阳性预测值为91.9%，阴性预测值为13.5%。

图1　ODI的ROC曲线Fig 1　ROC curve of ODI

表2　不同ODI对OSAHS的诊断价值

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；ODI：氧减指数.

表3　不同ESS评分对OSAHS的诊断价值

ESS：Epworth嗜睡量表.OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.

ESS：Epworth嗜睡量表.图2　ESS的ROC曲线Fig 2　ROC curve of ESS

2.3.3ODI与ESS评分联合应用对OSAHS的诊断价值联合应用不同的ODI和ESS评分，提示当ODI≥5次/h，ESS评分≥9分时，诊断OSAHS的价值最大(表4)。将ODI≥5次/h联合ESS评分≥9分与单独ODI≥5次/h行配对卡方McNemar检验，P=0.000。

3讨论

OSAHS是最常见的睡眠呼吸暂停低通气综合征，其发生率逐年上升。由于OSAHS患者夜间睡眠时频繁发作的呼吸暂停和低通气，可导致间歇性低氧血症和高碳酸血症，引起多种全身并发症，同时因夜间睡眠结构破坏导致频繁微觉醒，使白天嗜睡明显，进而影响日常生活。

表4　ODI联合ESS评分对OSAHS的诊断价值

ODI：氧减指数; ESS：Epworth嗜睡量表.

目前公认的用于诊断OSAHS的金标准是PSG，但由于其操作复杂，费用昂贵，难以在基层医院开展，导致大量高危人群无法进行诊断。PSG监测中AHI只能反应患者夜间每小时呼吸暂停和低通气的次数，无法反应夜间低氧血症的具体情况。而ODI则可较好的反应夜间低氧血症[6]。本研究通过对469例样本的统计分析，发现随着病情加重，ODI值升高，在单纯鼾症组、轻、中、重OSAHS组中有显著性差别。同时，AHI与ODI的相关性最好。笔者分别以ODI≥5,10,15,20次/h为诊断标准，发现随ODI诊断OSAHS的阈值提高，虽然特异度升高，但敏感度下降，阳性预测值升高，但阴性预测值下降，与国内文献报道一致[7]，而以ODI≥5次/h作为诊断标准时，诊断试验的4个常用的评价指标值较为合理，其敏感度为92.8%，特异度为82%，阳性预测值为97.7%，阴性预测值为57.7%。同时,本研究还发现ODI≥10次/h后诊断OSAHS的敏感度及阴性预测值明显下降，但特异性及阳性预测值无进一步提高。因此，以ODI≥5次/h作为诊断标准价值最大。由于OSAHS患者夜间呼吸暂停与低氧血症的严重程度呈不平行关系[3]，行PSG监测时SaO2下降并非都发生在呼吸暂停或低通气，当SaO2指套过松、过紧、脱落或手指运动过多时，会造成SaO2下降，当呼吸暂停或低通气时间过短也不一定都引起血氧饱和度的下降，因此有一定的假阳性和假阴性率。

日间嗜睡是OSAHS患者很重要的临床表现，评价嗜睡程度的量表即ESS嗜睡量表。早有研究显示，OSAHS病情越严重，ESS评分越高，即存在正相关关系，与笔者的研究结果一致[8-10]。因此，有研究建议ESS评分可作为OSAHS诊断的初筛工具[11]。但本研究发现，4个ESS评分诊断OSAHS的阈值，均不能使特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值达到较好的组合，尤其是阴性预测值在不同阈值情况下都很低，且ESS量表主观性较强，存在患者文化程度的差别，具有一定的误差，故不建议作为单独筛查指标。

鉴于ODI作为诊断标准的局限性，联合ESS评分可能有助于提高特异度及阴性预测值，故笔者研究了联合应用ODI和ESS评分对OSAHS的诊断价值。本研究发现，在ODI和ESS评分的各个联合诊断组合中，以ODI≥5次/h联合ESS评分≥9分来诊断OSAHS时，诊断试验的4个常用的评价指标值最为合理，其敏感度达92.6%，特异度达86%，阳性预测值达98.2，阴性预测值达61.4%，其敏感度、阳性预测值无明显降低，而特异度、阴性预测值则有相应地升高，与单独ODI≥5次/h作为诊断标准相比，差别具有统计学意义。

由于PSG难以普及，而夜间血氧饱和度监测操作方便，可在家中进行监测，避免了PSG监测时首夜效应的发生，且ESS评分简单易行。故家庭便携式血氧仪氧减指数的监测联合ESS评分可以较好的用于初筛OSAHS患者。

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(编辑:张慧茹)

The Diagnosis Value of the Combination of Oxygen Desaturation Index and Epworth Sleepiness Scale in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome

HUANG Zhihua, CHEN Xiao, HUANG Jianchai, WANG Biying

Department of Respiratory, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Provincial Sleep-Disordered Breathing Clinic Center, Laboratory of Respiratory Disease of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo study the diagnosis value of the combination of oxygen desaturation index(ODI)and epworth sleepiness scale(ESS)score in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS).MethodsA total of 469 patients who complained snoring and visited our Sleep-Disordered Breathing Clinic Center were enrolled and divided into simple snore, slight OSAHS, moderate OSAHS, and severe OSAHS group by apnea hypopnea index (AHI).We analyzed the ESS and result of polysomography among the four groups.We then created receiver operating characteristic(ROC) curves for ODI and ESS.We also analyzed the ROC curves of ODI combined with ESS score using logistic regression and ROC curve.ResultsThe ESS,ODI,Ts90%,LSaO2,MSaO2had statistically significant difference among four groups (all P=0.000).There were statistically significant correlation between ESS, ODI, Ts90%, LSaO2, MSaO2and AHI (all P=0.000), while the correlation between ODI and AHI was the strongest(r=0.917).When ODI values ≥5, 10, 15, 20 times/h respectively were used as the criteria for diagnosis of OSAHS, with the increase of ODI, sensitivity decreased, specificity increased, positive predictive value increased, while the negative predictive value decreased.When ODI≥5 times/h was chosen as OSAHS diagnostic cut off point, the sensitivity, specificity, the positive predictive value and the negative predictive value reached 92.8%, 82%, 97.7% and 57.7% respectively.When ODI≥5 times/h combined with ESS≥9 was chosen as the diagnostic standard, the sensitivity, specificity, the positive predictive value and the negative predictive value reached 92.6%, 86.0%, 98.2% and 61.4% respectively.ConclusionsODI≥5 times/h combined with ESS≥9 had the value for the diagnosis of OSAHS, therefore it could be used widely for OSAHS patients screening using family portable oximeter and ESS.

KEY WORDS:polysomnography； sleep apnea, obstructive； sleep apnea syndromes； oximetry； oxygen

作者简介:黄志华(1965-),女,副主任医师. Email:fyhzh0019@sina.com

收稿日期:2015-01-06

中图分类号:R195.1； R395.2； R563.8； R749.79

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)01-0024-05

作者单位: 福建医科大学 附属第一医院呼吸内科，福建省睡眠呼吸疾病诊治中心，福建医科大学 呼吸系病研究室，福州350005