Survivin表达对胃癌患者预后影响的Cox多因素分析

孙　娟， 郭　石， 王小众

Survivin表达对胃癌患者预后影响的Cox多因素分析

孙娟1， 郭石1， 王小众2

摘要:目的探讨Survivin在胃癌组织中表达情况以及对胃癌患者生存期的影响。方法采取免疫组织化学方法检测Survivin在胃癌组织的表达情况，根据Survivin是否表达将103例胃癌患者分成Survivin阳性表达组和阴性表达组，使用Kaplan-Meier生存分析法评估2组患者的生存率，并采用Cox模型多因素分析胃癌患者死亡的影响因素。结果Survivin在胃癌组织中表达阳性率为71.8%，2组患者在胃癌的临床分期(χ2=6.434)、分化程度(χ2=13.026)、淋巴结是否转移(χ2=5.543)等方面差别有统计学意义(均为P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析表明，Survivin阳性表达组中位生存期为22月，而阴性表达组为40月。Log-rank检验提示，两条生存曲线差别有统计学意义，Survivin阳性表达组胃癌患者生存率明显低于阴性表达组(χ2=15.69，P<0.001)；Cox多因素分析显示，调整了年龄、性别、肿瘤分期、分化程度、治疗方式等因素后，Survivin阳性表达组患者死亡风险增加(HR=2.651，95%CI 1.434~4.900，P=0.002)。结论Survivin表达与胃癌患者的生存时间密切相关，是影响胃癌患者生存期的独立危险因素。

关键词:胃肿瘤； 预后； 前列腺素内过氧化物合酶类； 肿瘤蛋白质类

尽管胃癌的发病率逐年下降，但胃癌导致的死亡率仍居我国肿瘤相关死亡第2位，居消化系统恶性肿瘤首位[1]。由于胃癌的高死亡率，研究其预后因素就显得颇为重要。众所周知，癌细胞的浸润和转移是造成胃癌患者死亡的主要原因，目前多以AJCC/UICC提出的TNM分期来预测[2]，随着基因分子水平的深入研究，人们希望能从基因水平发现影响胃癌的预后相关因素，Survivin基因是目前在胃癌研究较多的两项指标，笔者既往研究证实，Survivin及核转录因子-κB(nuclear factor-kappa B，NF-κB)在胃癌组织中特异性高表达，联合检测Survivin及NF-κB可能有助于评估胃癌的转移及预后[3]。本研究旨在进一步探讨Survivin的表达对胃癌患者生存期的影响，报道如下。

1对象与方法

1.1对象2009年1月-2011年12月行初次手术切除胃癌组织的患者共103例，男性51例，女性52例，年龄(60.6±11.4)岁(36~87岁)，男性年龄(62.8±10.7)岁(40~87岁)，女性年龄(58.4±11.8)岁(36~85岁)；Ⅰ+Ⅱ期47例，Ⅲ+Ⅳ期56例；高分化癌34例，中分化癌24例，低分化癌45例；发生淋巴结转移58例，未转移45例；术后化疗28例，放疗13例，联合放疗和化疗62例。胃癌的诊断和分期标准：胃癌的临床分期、组织学分型、病理学分级均参照国际抗癌联盟关于胃癌分期及分级方法[2]。

纳入标准：符合国际抗癌联盟关于胃癌的诊断标准；组织病理学证实为腺癌、鳞癌或未分化癌；标本为初次手术切除，且术前均未行化疗及放疗等治疗；签署知情同意书；能够随访。排除标准：不符合纳入标准；合并心、肺、肾、肝等严重慢性疾病；合并其他器官肿瘤；正在进行其他临床试验。

1.2方法

1.2.1收集资料收集患者的社会学资料(年龄、性别等)、病程、肿瘤的临床分期、病理分化程度、淋巴结转移情况、治疗方式(包括手术、放疗、化疗等)。

1.2.2随访方式以电话随访为主，结合查阅病历资料等方式进行。随访自患者出院后开始，第1年每3月随访1次，其后每半年随访1次，连续随访3次未能联系到则记为失访，末次随访时间为2013年9月，随访终点为患者死亡。

1.2.3胃组织标本Survivin检测采取免疫组织化学法检测胃癌标本Survivin表达情况，兔抗Survivin(美国Santa Cruz公司)；二步法免疫组织化学检测试剂、DAB显色剂(福州中杉金桥生物技术有限公司)。Survivin阳性表达以细胞内特定部位出现黄色颗粒，染色强度高于背景的非特异染色判定为阳性细胞。阳性结果参照以下标准进行肿瘤细胞阳性记分。选择10个高倍视野(×400)进行计数，根据染色程度和染色细胞百分率进行综合评分：染色程度按瘤细胞着色的深浅记分，基本不着色为0分，浅黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分；染色细胞占计数细胞百分率≤5%为0分，6%~25%为1分，26%~50%为2分，≥51%为3分。将每张切片平均染色程度得分与平均染色细胞百分率得分各自相乘，得出该例标本免疫组织化学的染色积分，0~1分为阴性(-)，2~3分为(+)，4~6分为()，>6分为()，其中(+)~()计为阳性。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，分类资料对比采用χ2检验，使用Kaplan-Meier法评估胃癌患者生存率，采用Log-rank检验对Survivin阳性表达组与阴性表达组组间生存率曲线进行比较。采用多变量Cox比例风险回归分析胃癌患者死亡的影响因素。以P<0.05为差别具有统计学意义。

2结果

2.1Survivin在胃癌组织中的表达情况103例中，Survivin阳性表达74例，阴性表达29例，阳性率约71.8%。Survivin多在胃癌细胞细胞质中表达(图1)。Survivin阳性表达组和阴性表达组在临床分期(χ2=6.434)、分化程度(χ2=13.026)、淋巴结是否转移(χ2=5.543)的差别均有统计学意义(均为P<0.05)，而2组患者的年龄、性别差别无统计学意义(均为P>0.05,表1)。

Survivin多在胃癌细胞胞质表达，胞质染色呈黄棕色.图1　胃癌组织中Survivin阳性表达(　×400)Fig 1　The expression of Survivin in specimen of gastric carcinoma tissue(　×400)

表1胃癌组织中Survivin阳性表达组与阴性表达组临床资料比较

Tab 1Relationship between expressions of Survivin and clinical pathology factors in gastric carcinoma tissues

项 目nSurvivin阳性阴性年龄/岁 ≥60544113 <60493316性别 男513714 女523715临床分期☆ Ⅰ~Ⅱ472819 Ⅲ~Ⅳ564610分化程度☆ 高分化341717 中分化24186 低分化45196淋巴结转移☆ 有584711 无452718

组内比较，☆:P<0.05.

2.2Survivin的表达与胃癌患者生存期的关系至随访结束，胃癌患者共死亡69例，45月总生存率33%，其中Survivin阳性表达组死亡55例，生存率25.7%，阴性表达组死亡14例，生存率约51.7%。Survivin阳性表达组与阴性表达组的Kaplan-Meier生存率估计结果见图2。2组中位生存期分别为22月和40月，Log-rank检验结果显示，2条生存曲线差别有统计学意义(χ2=15.69，P<0.001)，Survivin阳性表达组生存率较阴性表达组低(P<0.001)。

图2　Survivin的表达与胃癌患者生存期的关系Fig 2　Relationship of Survivin expression to prognosis of gastric carcinoma patients

2.3影响胃癌患者生存期COX生存多因素分析情况胃癌患者死亡的影响因素分析见表2。多变量COX比例风险回归分析表明，Survivin是否表达、肿瘤分期(HR=3.889，95%CI2.060~7.344，P<0.001)、分化程度(HR=1.554，95%CI1.075~2.247，P=0.019)与死亡有关，是胃癌预后的独立危险因素。在调整了年龄、性别、肿瘤分期、分化程度、治疗方式等因素后，Survivin阳性表达组患者死亡风险增加(HR=2.651，95%CI1.434~4.900，P=0.002)，差别有统计学意义。

表2影响胃癌患者生存期COX生存多因素分析

Tab 2Significant predictors for the survival time of gastric carcinoma with multivariate

Cox proportional hazards regression analysis

影响因素回归系数标准误Wald值(χ2)dfP值HR95%CISurvivin0.9750.3139.67010.0022.6511.434~4.900年龄-0.0060.0110.26110.6100.9940.973~1.016性别0.2590.2491.07810.2991.2950.795~2.112肿瘤分期1.3580.32417.53910.0003.8892.060~7.344分化程度0.4410.1885.48710.0191.5541.075~2.247治疗方式-0.0810.1770.20910.6480.9220.653~1.304

3讨论

随着对肿瘤研究工作的不断深入，越来越多资料显示，细胞凋亡异常在大多数恶性肿瘤的发生、发展过程中占有重要地位。Survivin作为细胞凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis family of proteins，IAPs)家族的一个新成员，是迄今为止发现的具有抑制凋亡作用最强的因子[4]。Survivin特异表达于人和鼠的胚胎发育组织，同时高表达于绝大多数肿瘤组织[5]。本研究显示，Survivin在胃癌组织中表达阳性率约71.8%，其与肿瘤分期、分化程度、淋巴结是否转移等密切相关，尤其是在Ⅲ+Ⅳ期肿瘤、低分化、有淋巴结转移的胃癌组织中呈现高表达。之前笔者研究发现，Survivin阳性表达时，胃癌组织中凋亡指数均较阴性表达者更低，差别有统计学意义[3]，基于Survivin抑制细胞凋亡的特性，笔者推测这些Survivin高表达的胃癌细胞因此得以不断分裂增殖，造成肿瘤的邻近和远隔部位转移灶的形成，提示Survivin可能参与了胃癌细胞的异常增殖、分化及转移过程，对胃癌的发生、转移起着促进及推动作用。然而针对Survivin与胃癌临床病理特征的相关性方面，国内外学者意见不一[5]，部分学者意见与笔者相似[6-7]，而有些学者则认为，Survivin的表达与上述各种临床病理特征之间某些因素有关或均无相关性[8-9]。笔者认为可能与以下几方面有关：(1)Survivin检测方法不一，有些研究采取的是免疫组织化学方法，有些采取的是RT-PCR或Western-blot等方法；(2)入组人群以及人为偏倚，例如对病理结果的评判；(3)恶性肿瘤的发生、发展是一个复杂的多因素、多阶段、多基因变异累积的复杂病变过程，细胞凋亡在肿瘤的发生发展过程中只是某一环节，并非唯一环节。

目前国内学者多是通过Survivin表达与胃癌临床病理特征的关系，推断Survivin表达与胃癌的预后相关，缺乏对该类患者的实际生存情况对比[7-8]。本研究进一步对纳入研究的患者跟踪随访，随访期限共45月。笔者将Survivin是否表达进行分组，应用Kaplan-Meier生存分析方法对比2组患者生存率，结果发现Survivin阳性表达组患者中位生存期仅为22月，明显低于Survivin阴性表达组，进一步证实Survivin与胃癌患者的生存率密切相关，可应用Survivin来判断胃癌预后。在调整了年龄、性别、肿瘤分期、分化程度、治疗方式等影响因素后，与Survivin阴性组比较，Survivin阳性组胃癌患者的死亡风险明显增高，差别有统计学意义，提示Survivin是影响胃癌预后的独立危险因素。此外，通过COX多因素回归分析，笔者还发现胃癌的临床分期和分化程度也都是影响胃癌患者能否长期存活的独立预后指标，与国内学者结果相似[10]。然而临床治疗方式并没有成为胃癌的独立预后因素，考虑可能与未将治疗方式如手术、化疗、综合治疗等进行分层分析有关。本研究仍存在诸多不足之处，如纳入样本量较小、影响胃癌预后因素分析不全面、没有对预后因素进行分层分析等，需要进一步增加样本量，扩大对影响因素分析，从而增加对胃癌患者的预后了解。

综上所述，Survivin的表达与胃腺癌的肿瘤分期、分化程度、淋巴结是否转移等密切相关，Survivin表达与胃癌患者的生存时间密切相关，是影响胃癌患者生存期的独立危险因素。

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(编辑：何佳凤)

Cox Multivariate Analysis of Survivin on the Prognosis of Gastric Carcinoma

SUN Juan1, GUO Shi1, WANG Xiaozhong2

1. Department of Gastroenterology，Fuzhou First Hospital, The Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350009, China;2. Department of Gastroenterology, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the expression of Survivin in gastric carcinoma tissue and its effect on survival in patients with gastric cancer.MethodsImmunohistochemical method was used to detect the expression of Survivin in gastric carcinoma tissues.According to whether Survivin in gastric carcinoma was expressed, we divided the patients into two groups.The survival rate was analyzed with Kaplan-Meier survival analysis, and predictors analysis for the death of gastric carcinoma patients was performed with Cox proportional hazards regression model.ResultsThe positive expression rate of Survivin in gastric carcinoma tissues was 71.8%.There were significant differences between the two groups (Survivin positive group vs Survivin negative group) in clinical TNM stage(χ2=6.434, P<0.05), tissue differentiation(χ2=13.026, P<0.05)and lymphnode metastasis(χ2=5.543, P<0.05).Kaplan-Meier survival analysis demonstrated that median survival times for the Survivin positive expression group and negative expression group were 22 months and 40 months respectively.The Log-rank test revealed that there wassignificant difference between the two survival curves, and the survival rate of Survivin positive expression group was lower than the group with Survivin negatively expressed(χ2=15.69，P<0.001).Cox proportional hazards regression analysis indicated, adjusted forage, sex, clinical TNM stage, differentiation and treatments, that the risk of mortality was increased in Survivin positive expression group (HR=2.651,95% CI 1.434~4.900, P=0.002).ConclusionSurvivin expressed in gastric carcinoma was closely correlated with the survival time of those patients, It is an independent prognostic factor in patients of gastric carcinoma.

KEY WORDS:stomach neoplasms; prognosis; prostaglandin-endoperoxide synthases; neoplasm proteins

通讯作者:郭石. Email:s1guoshi@163.com

作者简介:孙娟(1980-)，女，主治医师，医学硕士

基金项目:福州市科技计划项目(2010-S-87)

收稿日期:2014-11-26

中图分类号:R341； R345.41； R735.2； R977.3； R977.6

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)01-0040-04

作者单位: 福建医科大学 1.附属福州市第一医院 消化内科，福州350009；2.附属协和医院 消化内科，福州350001