联合检测降钙素原与高敏C反应蛋白在卒中相关性肺炎中的诊断和预测价值

江秀龙， 陈兴泳， 赵振华， 张　旭

联合检测降钙素原与高敏C反应蛋白在卒中相关性肺炎中的诊断和预测价值

江秀龙， 陈兴泳， 赵振华， 张旭

摘要:目的探讨脑卒中患者外周血降钙素原(PCT)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平变化与卒中相关性肺炎(SAP)的相关性。方法连续纳入神经内科脑卒中患者106例，动态测定血PCT及hs-CRP变化，75例确诊为SAP的患者，根据PSI评分分为重症SAP组和轻症SAP组，并与非SAP组、对照组进行比较分析。结果重症SAP组、轻症SAP组血清PCT及hs-CRP浓度明显高于非SAP组，差别有统计学意义[PCT：(6.3±3.2) vs (0.5±0.1) μg/L，(5.6±1.3) vs (0.5±0.1) μg/L；hs-CRP：(28.5±7.2) vs (4.6±1.3) mg/L，(10.6±2.3) vs (4.6±1.3) mg/L，均为P<0.05)，且重症SAP组血清PCT及hs-CRP浓度和持续时间明显高于轻症SAP组(P<0.05)。第5，7 d血清PCT水平与PSI评分呈正相关，第3，5，7 d血清hs-CRP水平与PSI评分呈正相关。以血清PCT(3.5 μg/L)、hs-CRP(8.1 mg/L)为界，诊断SAP的灵敏度分别为94%，91%，特异度分别为90%，75%。结论联合检测血清PCT和hs-CRP可作为SAP的早期诊断及治疗预后的指标。

关键词:降钙素，血液； C反应蛋白质，分析； 肺炎； 卒中

卒中相关性肺炎(stoke-associated pneumonia, SAP)是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一[1]。受脑卒中的影响，SAP患者咳嗽、咳痰、发热等呼吸道感染症状不典型，且其自然病程复杂，病程中病原可能不断变换，病原微生物常出现耐药性，影响患者预后。因此早期识别SAP并判断病情程度及预后显得十分重要。降钙素原(procalcitonin, PCT)是一项较新的诊断细菌感染的指标，其产生早，能区分细菌、病毒感染，在感染性疾病的诊断中得到广泛的应用[2]。本研究动态观察脑卒中患者血清的PCT和高敏C反应蛋白(high-sensitive C-reactive protein, hs-CRP)水平，探讨PCT和hs-CRP联合检测在SAP的诊断和预后中的价值。

1对象与方法

1.1对象收集2011年5月-2013年9月在神经内科住院的脑卒中患者106例，男性51例，女性55例，年龄(58.7±9.5)岁(41~78岁)；缺血性84例，出血性22例。106例中，SAP患者75例，其中意识障碍7例、误吸或呕吐6例、卧床42例、吞咽障碍11例、心房纤颤13例、低白蛋白血症16例；非SAP患者31例，其中卧床3例、心房纤颤3例、低白蛋白血症2例，无意识障碍及误吸或呕吐、吞咽障碍患者，各并发症发生的比例均明显低于SAP组(P<0.05)。75例SAP患者又按临床肺部感染严重指数(pneumonia severity index，PSI)分2组：轻症SAP组(PSI评分Ⅰ~Ⅲ级)48例，重症SAP组(PSI评分Ⅳ~Ⅴ级)27例。同时纳入正常体检的干部30例为对照组，男性16例，女性14例，年龄(55.9±8.5)岁(44~76岁)，无脑卒中及急、慢性感染病史。重症SAP组、轻症SAP组及非SAP组患者的性别、年龄等基本资料见表1。

1.2诊断标准及排除标准脑卒中诊断均符合文献[3]的诊断标准，全部病例均经CT或MRI检查证实；SAP诊断标准参照文献[4]。排除标准：患者在24 h内出院或死亡；近期有慢性细菌感染性基础疾病(如支气管扩张、脓肿、皮肤感染、尿路感染等)；近期有肺外器官或组织的感染。

1.3方法

1.3.1仪器和试剂PCT检测仪及试剂盒(德国Brahms公司)；hs-CRP检测仪器采用全自动生化分析仪(HITACHI 27060)、检测试剂、校准品和质控品(瑞士Roche公司)。血培养使用自动血培养仪，PCT检测采用酶联荧光免疫分析法，hs-CRP检测采用免疫比浊法，6 h回报结果。

1.3.2PCT及hs-CRP的检测记录研究对象的年龄、性别、体温等基本信息及入选时的白细胞计数、中性粒细胞百分比、急性生理学指标(主要包括生命体征、动脉血气分析等信息)，用PSI对肺部感染的严重程度进行评估分组[5]，用美国国立卫生研究所卒中量表评分(national institute of health stroke scale，NIHSS)评估患者的神经功能，NIHSS评分增高2分以上，定为神经功能恶化。患者均在确诊后24 h内使用抗菌药物前留取合格的痰标本进行培养和药敏实验，连续3 d。疑为SAP的患者于24 h内抽取空腹抗凝血液约4 mL，一部分行血常规检查，另一部分离心后行血清PCT及hs-CRP的检测。首次检测PCT及hs-CRP定为第1 d，分别于第1，3，5，7 d检查体温、血常规、各项生理学指标及空腹外周静脉血PCT和hs-CRP浓度并评估PSI，于第1，7 d进行NIHSS评分。

表1　3组患者基本资料比较

SAP：卒中相关性肺炎；PSI：临床肺部感染严重指数； NIHSS：美国国立卫生研究所卒中量表.与非SAP组比较，☆：P<0.05；与轻症SAP组比较，△：P<0.05.

2结果

2.1外周血PCT、hs-CRP的变化趋势重症SAP组第1，3，5，7 d血清PCT、hs-CRP均高于非SAP组；轻症SAP组第1，3，5 d血清PCT、hs-CRP水平均高于非SAP组，第7 d PCT仍高于非SAP组(P<0.01)，而hs-CRP水平与非SAP组差别无统计学意义；轻症SAP组与重症SAP组比较，第1 d PCT水平差别无统计学意义，但第3，5和7 d重症SAP组明显高于轻症SAP组，而重症SAP组hs-CRP第1，3，5，7 d均明显高于轻症SAP组；非SAP组第1，3，5，7 d PCT水平与对照组差别无统计学意义，hs-CRP水平均高于对照组(表2)。

表2　各组血清PCT和hs-CRP的比较及变化情况

2.2PCT及hs-CRP与SAP病情严重程度的相关性第1,3,5,7 d PCT及hs-CRP水平与当日PSI评分相关分析结果显示，第5,7 d PCT水平与PSI评分呈显著正相关，第3,5,7 d hs-CRP水平与当日PSI评分呈正相关(表3)。

表3卒中后不同时间点PCT及hs-CRP与PSI评分相关性分析

Tab 3Relationship between PCT, hs-CRP with PSI scorers at different time points after SAP

相关性分析R值t(P)值PCT/PSI 1d0.171.47(0.16) 3d0.221.93(0.06) 5d0.413.86(0.001) 7d0.636.95(0.000)hs-CRP/PSI 1d0.191.65(0.110) 3d0.353.19(0.001) 5d0.474.56(0.000) 7d0.525.23(0.000)

PCT：降钙素原；hs-CRP：超敏C反应蛋白；PSI：临床肺部感染严重指数.

2.3预测SAP的PCT及hs-CRP值75例SAP患者第1次检测的血清PCT及hs-CRP值在ROC曲线上敏感性、特异性均较高，临界点分别为3.5 μg/L及8.1 mg/L，以外周血PCT水平>3.5 μg/L，hs-CRP>8.1 mg/L作为预测SAP的临界点，PCT的敏感性为94%，特异性为90%，hs-CRP敏感性为91%，特异性75%(图1)。

PCT：降钙素原；hs-CRP：超敏C反应蛋白；SAP：卒中相关性肺炎.图1　PCT、hs-CRP预测SAP ROC曲线图Fig 1　ROC graph of PCT, hs-CRP to predict SAP

2.4痰培养情况在重症SAP组的痰培养阳性患者中，检测到嗜血杆菌6例，肺炎克雷伯杆菌4例，绿脓杆菌1例，大肠杆菌1例。轻症SAP组的痰培养阳性患者中，检测到嗜血杆菌3例，肺炎克雷伯杆菌8例，绿脓杆菌5例，大肠杆菌3例。非SAP组痰培养阳性患者3例均为大肠杆菌。

3讨论

脑卒中最常见的脑外并发症是SAP，意识障碍、误吸、卧床、吞咽障碍、心房纤颤、低白蛋白血症等是SAP重要危险因素。SAP是脑卒中患者死亡和病情恶化的重要因素。因此，能否寻找可靠的标志物来预测SAP并及时处理，对脑卒中的治疗及改善预后有十分重要的意义。常用的传统炎症指标有体温、白细胞计数和CRP等。由于急性脑卒中后应激反应导致神经-内分泌-免疫调节网络功能紊乱，免疫受抑制，体温和白细胞计数受其影响，在SAP早期改变不明显，部分严重感染者，有低体温或白细胞计数降低的现象。hs-CRP作为急性时相蛋白，在感染早期就显著升高，血清hs-CRP可以区分低水平的炎症状态。以往的研究中，hs-CRP一直作为肺部感染的较好评估指标之一[6]，但除细菌感染外，其他非特异性炎症均可引起hs-CRP的升高，特别脑卒中本身可致使hs-CRP升高[7]，因此对感染缺乏特异性。

PCT由116个氨基酸组成，无钙代谢相关生物活性，在特异蛋白酶的作用下，其中一个片断转化为降钙素。正常情况下血清中PCT浓度很低，细菌感染时，PCT在数小时内升高，24 h达峰值，峰值可达正常水平的数十倍至数千倍。因此PCT可作为细菌感染诊断的生物标记物[8]。本研究发现，对怀疑SAP的脑卒中患者检测PCT及hs-CRP，分别以外周血PCT水平>3.5 μg/L、hs-CRP>8.1 mg/L作为预测SAP的临界点，PCT的敏感性为94%、特异性为90%，hs-CRP敏感性为91%、特异性75%，PCT预测SAP的特异性显然要比hs-CRP好。通过对SAP患者中痰培养阳性者的病原学进行仔细分析后发现，嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌较为多见，说明SAP患者可能以革兰阴性菌感染为主，这与既往文献报道类似[9]。革兰阴性杆菌释放内毒素或炎症因子抑制PCT分解成降钙素，使血中PCT增高。

研究还发现，PCT在预测感染的严重程度方面有一定的临床价值[10]。本研究发现，轻症SAP组经过治疗PCT值逐渐下降，第3 d较第1 d明显下降，第7 d则进一步下降；而重症SAP组经治疗PCT值并未立即下降，第3 d反而较第1 d上升，且明显高于轻症SAP组，然后缓慢下降，但持续至第7 d仍高于轻症SAP组和非SAP组；而非SAP组各时间点PCT水平均与对照组无明显差别。说明SAP是PCT升高的主要原因，且随着感染加重，PCT进一步增高，机制可能是当人体感染扩散时产生脂多糖和细胞因子诱导产生大量PCT，超出其特异蛋白酶的降解速度，使血浆PCT浓度持续升高。因此PCT持续增高对SAP感染加重有很好的预测价值。随着SAP好转，PCT也逐渐下降。因此监测PCT的水平也可作为SAP治疗效果的指标。同样，当脑卒中患者hs-CRP明显增高，往往提示发生SAP的可能性增加[7]。本研究发现，hs-CRP第1 d在重症SAP组明显高于轻症SAP组，2组也均高于非SAP组，说明hs-CRP能反映SAP的发生及其严重程度。第7 d轻症SAP组hs-CRP水平和非SAP组则无明显差异，而非SAP组血清hs-CRP水平仍高于对照组，这说明脑卒中本身hs-CRP的水平可增高，hs-CRP诊断SAP的特异性方面不如PCT，如联合两者作为脑卒中患者SAP预测的早期指标则更合理。

本研究发现，第5，7 d血清PCT值与PSI评分呈正相关，也就是血清PCT值越高，SAP病情越严重；第3，5，7 d hs-CRP值与PSI值呈正相关，而初始PCT及hs-CRP与SAP严重程度无明显相关，可能与SAP早期虽然PCT及hs-CRP高，经积极有效治疗后SAP未必严重有关。由此可见，发生SAP后对患者血清的PCT和hs-CRP值进行动态监测，经过治疗后PCT及hs-CRP水平更能体现SAP病情的严重程度。本研究显示，PCT持续增高的患者往往SAP严重，存在不同程度的呼吸障碍，需要呼吸机辅助呼吸、更换升级抗生素。重症SAP组神经功能恶化明显高于轻症SAP组、非SAP组，可能与SAP影响有关，由于重症SAP组发生SAP前NIHSS评分高于轻症SAP组、非SAP组，PCT能否预测SAP患者神经功能改变还需要做进一步深入研究。

总之联合监测PCT和hs-CRP，尤其是PCT，有助于提高SAP早期诊断及对SAP的监控，为及时调整治疗方案提供有用的指标。

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[10] Jagminas L. Meta-analysis:procalcitonin-guided antibiotic therapy reduces treatment failure in acute respiratory infection[J].AnnInternMed,2013,158(4):2-5.

(编辑:何佳凤)

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王烈王玮王世鄂王小众吴符火谢良地许能锋杨建国杨立勇

杨媛华叶君健于荣国余英豪俞昌喜曾奕明张文敏周瑞祥

Diagnostic and Prognostic Value of Combination of Serum Procalcitonin and High Sensitivity C Reactive Protein in Stroke-Associated Pneumonia

JIANG Xiulong, CHEN Xingyong, ZHAO Zhenhua, ZHANG Xu

Provincial Clinic College of Fujian Medical University,Department of Neurology, Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the relationship between the levels of serum procalcitonin (PCT) and high sensitivity C reactive protein (hs-CRP) and stroke associated pneumonia(SAP).Methods106 patients with acute stroke were consecutively enrolled.The levels of serum PCI and hs-CRP were dynamically tested, and clinical pulmonary infection scores(PSI)was assessed.75 patients with stroke-associated pneumonia(SAP)were divided into the serious and mild SAP group according to PSI.The levels of serum PCI and hs-CRP were compared among these groups(including SAP and non-SAP group, normal control group).ResultsThe concentrations of serum PCI and hs-CRP in SAP group were significantly higher than that of non-SAP and normal control group, respectively(P<0.05).The concentrations and durations of serum PCI and hs-CRP in serious SAP group was significantly higher and longer than that of mild SAP group, respectively(P<0.05).There was significantly correlation between PTC with PSI scorers on 5 and 7 d post-stroke.Also, the positive statistical correlation was found between hs-CRP levels and PSI scorers on 3, 5 and 7 d post-SAP.The optimal cut-off point for the PCT and hs-CRP level as determined by the ROC analysis was 3.5 μg/L and 8.1 mg/L, respectively (PCT: sensitivity 94%, specificity 90%; hs-CRP: sensitivity 91%, specificity 75%).ConclusionsThe combined assessment of serum PCT and hs-CRP can be a biological marker for early diagnosis and prognosis of SAP.

KEY WORDS:calcitonin, blood; C-reactive protein, analysis; pneumonia; stroke

通讯作者:张旭. Email: zhangxufjsl@sina.com

作者简介:江秀龙(1973-)，男，副主任医师

收稿日期:2014-11-09

中图分类号:R743.3； R341； R347； R392.11； R563.1； R977.1； R977.6

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)01-0029-05

作者单位: 福建医科大学 省立临床医学院，福建省立医院 神经内科，福州350001