原发性醛固酮增多症87例血脂代谢情况分析

潘　忞， 谢良地， 张玲玉， 罗　莉， 练桂丽， 吴可贵

原发性醛固酮增多症87例血脂代谢情况分析

潘忞， 谢良地， 张玲玉， 罗莉， 练桂丽， 吴可贵

摘要:目的分析原发性醛固酮增多症(PA)的临床及血脂代谢特点。方法收集经术后病理证实的PA患者87例，其中肾上腺皮质腺瘤75例，肾上腺皮质增生12例，回顾性分析其临床特征、生化指标、血浆醛固酮(Ald)、肾上腺影像学及疗效情况，并与原发性高血压(EH)患者及血压正常的人群进行对比。结果(1)PA患者立位和卧位血浆Ald分别为(0.230±0.061)和(0.217±0.065)ng/mL，腺瘤组与增生组间差别无统计学意义(P>0.05)，且均高于EH组(P<0.05)。(2)93.1%的PA患者伴有高血压，其中3级高血压占54.0%。(3)62.1%的PA患者表现为高血压伴低血钾，腺瘤组的血钾水平明显低于增生组及EH组[分别为3.19(2.56～3.83)，3.80(3.58～4.27)，4.04(3.75～4.37)mmol/L]；腺瘤组的血钠水平明显高于增生组及EH组[分别为(143.34±3.09)，(140.87±2.08)，(142.12±2.22)mmol/L，均为P<0.05]。(4)腺瘤组的甘油三酯明显低于增生组及EH组[分别为1.10(0.81～1.53)，1.41(1.05～2.44)，1.66(0.98～2.71)mmol/L],极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)明显低于余2组[分别为0.50(0.36～0.69)，0.64(0.48～1.11)，0.70(0.44～1.17)mmol/L],高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平明显高于余2组[分别为1.35(1.15～1.58)，1.08(0.95～1.32)，1.24(0.97～1.43)mmol/L，均为P<0.05]。(5)Logistic回归分析提示，高VLDL-C血症(OR=164.688)及高甘油三酯水平(OR=15.740)为肾上腺皮质增生的预测因素；低钾血症(OR=0.103)及高血钠水平(OR=0.653)为肾上腺皮质腺瘤的预测因素(均为P<0.05)。(6)经腹腔镜肾上腺肿物切除术后血压明显下降[术前后血压分别为(178.29±30.53)/(102.53±16.88)，(133.99±16.36)/(82.60±10.70)mmHg，P<0.01]。结论肾上腺皮质腺瘤患者更易出现低钾血症，肾上腺皮质增生患者更易出现脂代谢紊乱；手术切除肾上腺肿物可有效降低患者血压。

关键词:醛固酮增多症； 醛固酮； 高血压； 低钾血症； 脂代谢障碍

由于肾上腺皮质腺瘤或增生，分泌过多的醛固酮(aldosterone，Ald)，导致水钠潴留，体液容量扩增，导致血压升高，并抑制肾素-血管紧张素系统者，称为原发性Ald增多症(primary aldosteronism，PA)[1]。以往认为，PA仅占高血压患者的0.4%～2.0%。近年来，随着血浆Ald与肾素活性比值(plasma aldosterone to renin ratio，ARR)等检测的逐步推广，加之影像学检查如CT等的普遍应用，PA的检出率显著提高。有研究报道，PA在高血压患者中占5%～10%，在难治性高血压患者中占17%～20%[2]。PA患者的心、脑、肾等器官的并发症也成为近年来关注的焦点，文献报道，PA患者常发生心血管并发症(14%～35%)、脑卒中(15.5%)、蛋白尿(24.1%)及肾功能不全(6.9%)[3]。为提高临床医师对PA的识别，笔者回顾性分析了2011年2月-2014年1月经术后病理证实的87例PA患者的临床资料，现总结如下。

1对象与方法

1.1对象PA患者87例，男性27例，女性60例，年龄(49.10±10.29)岁，其中肾上腺腺瘤75例，肾上腺增生12例，均经影像学检查及术后病理证实。收集同期住院的原发性高血压(essential hypertension，EH)患者38例为EH组，男性14例，女性24例，年龄(57.66±10.19)岁；收集健康人33例为对照组，男性4例，女性29例，年龄(50.88±11.06)岁。所有病例均排除心血管疾病。

1.2方法PA组患者均经过4～6周的标化(经药物洗脱以排除降压药对Ald的影响；期间若必须服用降压药，则选择维拉帕米或多沙唑嗪)[4]。收集患者人口学资料、病程、主要临床表现、既往治疗情况、手术前3 d及手术后1周血压控制情况(按照WHO-ISH高血压治疗指南的标准)、血浆Ald、肾素活性、凝血功能、生化指标、影像学检查结果及病理结果等资料，其中生化指标采用酶化学法，凝血功能采用光电学法，肾素活性及Ald采用放射免疫法检测。诊断标准：血钾<3.5 mmol/L为低钾血症(正常值：3.50～5.30 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.91 mmol/L为低HDL-C血症，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.64 mmol/L为高LDL-C血症，极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)≥0.78 mmol/L为高VLDL-C血症[1]，血浆Ald正常值：0.068~0.296 ng/mL(立位)和0.060~0.174 ng/mL(卧位)。

2结果

2.1临床表现87例PA患者中，以高血压为首发症状者75例(86.2%)；发生周期性四肢乏力患者13例，其中以肢体无力为首发症状者9例(10.4%)；另14例为体检发现肾上腺肿物而无明显临床症状。

2.2血压情况87例PA患者中，高血压患者81例(93.1%)，其中3级高血压47例(54.0%)，2级高血压32例(36.8%)，术前血压(178.3±30.5)/(102.5±16.9)mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，术后血压(133.99±16.36)/(82.60±10.70)mmHg，术前与术后比较差别有统计学意义(P<0.01)。术前腺瘤组与增生组收缩压及舒张压组间比较差别均无统计学意义(P>0.05)，与EH组比较，差别也无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.3实验室检查结果

2.3.1Ald水平87例PA患者均行血浆Ald检查，立位和卧位血浆Ald分别为(0.230±0.061)和(0.217±0.065)ng/mL，均高于正常值。腺瘤组与增生组立位、卧位血浆Ald水平组间比较差别无统计学意义(均P>0.05)，但均较EH组明显升高(P<0.05)。PA患者进行ARR检测25例(腺瘤组23例，增生组2例)，其中ARR>25者24例(96%)，ARR>50者19例(76%)。腺瘤组与增生组ARR水平组间比较差别无统计学意义(均P>0.05)，但均较EH组明显升高(P<0.05，表1)。

表1　各组患者血压、血浆Ald水平及ARR比较

1 mmHg=133.3 Pa.EH：原发性高血压；ARR：血浆醛固酮与肾素活性比值；Ald：醛固酮.与EH组比较，☆：P<0.05.

2.3.2生化指标(1)87例PA患者血钾为3.26(2.60～3.97)mmol/L，其中高血压伴低钾血症患者54例(62.1%)，2例腺瘤患者表现为单纯低钾血症。腺瘤组血钾水平明显低于增生组、EH组及对照组，而血钠水平则明显高于另外3组(均P<0.05)；增生组的血钾、血钠水平与对照组及EH组比较差别均无统计学意义(均P>0.05)。(2)EH组体质量指数(BMI)明显高于对照组和腺瘤组，家族史发生率明显高于另外3组(均P<0.05，表2)。(3)腺瘤组甘油三酯水平明显低于增生组及EH组，HDL-C水平明显高于增生组及EH组(均P<0.05，图1)。

2.3.3不同病理类型的预测因素Logistic回归分析结果显示，血钾、血钠、甘油三酯、VLDL可作为不同病理类型的预测因素，其中高VLDL血症(OR=164.688，P=0.033)及高甘油三酯水平(OR=15.740，P=0.006)为肾上腺皮质增生的预测因素；低钾血症(OR=0.103，P=0.024)及高血钠水平(OR=0.653，P=0.038)为肾上腺皮质腺瘤的预测因素(表3)；余指标均未纳入相关因素。

表2　PA患者临床资料比较

EH组：原发性高血压； Fib：纤维蛋白原；BUN：尿素氮；CR：肌酐； BMI：体质量指数.与对照组比较，★：P<0.05；与EH组比较，☆：P<0.05；与增生组比较，#：P<0.05．

PA：原发性醛固酮增多症；EH：原发性高血压；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；VLDL-C：极低密度脂蛋白胆固醇.　与EH组比较，☆：P<0.05；与增生组比较，#：P<0.05.图1　PA患者血脂代谢情况比较Fig 1　The characteristics of lipid metabolism of PA patients

2.4影像学检查87例PA患者中，行CT平扫15例(图2A),行CT平扫+增强检查71例(图2B)。影像学诊断肾上腺腺瘤78例，其中左侧43例，右侧29例，双侧6例；肾上腺增生18例，其中左侧14例，右侧1例，双侧3例；肾上腺结节合并增生9例；仅1例行MRI检查提示左侧肾上腺结节。与术后病理比对，CT诊断正确率90.8%(79/87)。

2.5治疗情况87例均行腹腔镜下肾上腺肿物切除术，无手术死亡病例。全部病例行病理切片检查，结果显示，皮质腺瘤75例(图3A)，左侧44例，右侧31例；肾上腺增生12例(图3B)，左侧11例，右侧1例。

表3　不同病理亚型的预测因素

VLDL-C：极低密度脂蛋白胆固醇.

3讨论

文献报道，PA患者常以高血压为首发症状，可出现头晕、头痛等症状，以中重度高血压为主，发病年龄高峰为30～50岁，女性多于男性[5]。症状与性别及年龄构成与本研究基本一致。

近年来，由于影像学技术的发展，肾上腺彩色B超、CT平扫+增强及MRI等检查的应用大大提高了PA的检出率，同时因为ARR在临床的推广应用，PA患病率从1%～2%升至10%左右，且可较早确诊；血钾正常的PA患者所占比例也较以往增加，由15%升至40%～70%[6-7]。本研究显示，大部分PA患者血浆Ald水平升高，但也存在部分患者血浆Ald水平正常，仅ARR增高，提示ARR较血浆Ald水平更具敏感性。

以往认为，低血钾是诊断PA的必要条件，但研究发现，仅9%～37%的PA患者表现为低血钾[8]。Gorden等的研究提示，PA患者早期血钾大都正常，至疾病晚期低钾血症才成为典型特征；李红建等的研究也表明，部分PA患者仅表现为高血压，而无低血钾表现[9-10]。本研究中高血压合并低血钾患者占62.1%，与文献报道一致[11]。低钾血症发生率较高考虑与早期对该病认识不足及缺乏筛查等因素有关。本研究发现，腺瘤组患者血钾水平明显低于增生组及EH组，提示肾上腺皮质腺瘤患者可能更易出现低钾血症；Logistic回归分析也提示，低钾血症为肾上腺皮质腺瘤的预测因素之一，与周亚茹等报道一致[12]。

A：平扫图像；B：增强图像.图2　肾上腺腺瘤患者CT平扫及增强图像Fig 2　CT plain and contrast scan in patients with adrenal adenoma

A：肾上腺皮质腺瘤；B：肾上腺皮质增生.图3　肾上腺皮质腺瘤和增生患者的术后病理表现Fig 3　Postoperative pathology in patients with adrenal cortical adenoma and cortical hyperplasia

近期，大量研究证明，PA患者胰岛素抵抗发生率高，但脂代谢紊乱发生率仍存在争议[12-16]。PA患者出现脂代谢紊乱的可能机制：(1)高Ald血症可促进胰岛素分泌增多，胰岛素作用于胆固醇合成过程，诱导HMGCoA还原酶合成并促进其活性，致使胆固醇合成增加[17-18]；(2)胰岛素抵抗时，血中游离脂肪酸增多，进入肝脏的游离脂肪酸也增多，使肝脏合成释放VLDL及胆固醇酯，胆固醇酯浓度高时VLDL合成增加，同时富含甘油三酯的脂蛋白产生增多[19]；(3)胰岛素可促进糖异生为甘油三酯，同时使脂蛋白脂酶活性下降，使VLDL、甘油三酯清除率下降，引起VLDL及甘油三酯浓度升高[19]；(4)高血压可引起胰岛素抵抗而致血脂代谢异常[17]；(5)Ald可能直接作用于甘油三酯及胆固醇的合成及分解过程。本研究中，PA患者出现脂代谢紊乱，但程度较EH组低，原因可能是PA患者影响脂代谢的主要因素是高Ald血症，而EH患者影响脂代谢的主要因素是血压，因为Ald对代谢影响较血压小，故EH组脂代谢紊乱更明显，这与张晶等的报道一致[20]。

本研究还显示，腺瘤组VLDL-C及甘油三酯水平明显低于增生组及EH组，而HDL-C水平则明显高于该两组；同时Logistic回归分析结果也提示，高VLDL-C血症及高甘油三酯水平为肾上腺皮质增生的预测因素之一，均提示肾上腺增生患者可能更易出现脂代谢紊乱，与文献报道一致[16，21-22]。本研究发现，腺瘤组及增生组间血浆Ald水平差别无统计学意义，但脂代谢紊乱程度不同，其机制可能为：尽管肾上腺皮质腺瘤或增生患者均出现高Ald血症，但前者更易出现低钾血症，而低血钾可抑制胰岛素分泌，使得腺瘤组胰岛素分泌水平较增生组低，脂代谢紊乱程度较轻，提示胰岛素抵抗在PA患者脂代谢紊乱的发生及发展中起重要作用[13,20,22]。

文献报道，PA患者采用手术治疗可获得理想的疗效，对肾上腺肿瘤的治愈率接近100%[23]，术后血压、血钾、糖代谢异常等均可得到改善[24-25]。尤其是微创手术推广应用后，因创伤小、术后血压控制佳等特点，腹腔镜下肾上腺腺瘤切除等手术已成为PA患者首选的治疗方式。Murayama等研究提出，36%～40%的患者术后仍表现为高血压；杨长海等研究也提示，26%的腺瘤患者及54%的增生型PA患者术后随访血压仍控制不佳[26-27]。本组病例中术后1周仍有28例(32.18%)血压未降至正常，与文献报道一致，机制可能为长期的高血压及高血Ald浓度导致心肌肥厚、血管僵硬、肾脏血管改建等。

本研究存在不足之处，因早期对ARR的检测技术尚未成熟，加上大部分病例因影像学检查结果直接就诊于外科，因此入选病例入院时未进行充分的筛选试验，仅部分病例完成ARR等指标检测。今后应加以重视，有高血压尤其为难治性高血压患者应积极筛查PA。

参考文献：

[1]王吉耀, 廖二元, 胡品津, 等. 内科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2008:915-1022.

[2]Rossi G P, Bernini G, Caliumi C,etal. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronim in 1 125 hypertensive patients[J].JAmCollCardiol, 2006,48(11):2293-2300.

[3]陈婧, 毛晓明. 内分泌性高血压诊治进展[J]. 临床荟萃, 2014,29(2):225-230.

[4]王红梅, 王新国, 张德莲, 等. 原发性醛固酮增多症患者糖代谢紊乱情况分析[J]. 中华高血压杂志, 2011,19(7):668-672.

[5]Gordon R D, Stowasser M, Tunny T J,etal. High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension[J].ClinExpPharmacolPhysiol, 1994,21(4):315-318.

[6] Mulatero P, Stowasser M, Loh K C,etal. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents[J].JClinEndocrinolMetab, 2004,89(3):1045-1050.

[7]Born-Frontsberg E, Reincke M, Rump L C,etal. Cardiovascular and cerebrovascular comorbidities of hypokalemic and normokalemic primary aldosteronism: result s of the German Conn's Registry[J].JClinEndocrinolMetab, 2009,94(4):1125-1130.

[8]Mulatero P, Stowasser M, Loh K C,etal. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents[J].ClinEndocrinolMetab, 2004,89(3):1045-1050.

[9]李红建, 李南方, 王梦卉, 等. 血钾正常伴高血压的原发性醛固酮增多症患者224例的临床分析[J]. 中华高血压杂志, 2012,20(4):363-367.

[10]Gordon R D. Mineralocorticoid hypertension[J].Lancet, 1994,344(8917):240-243.

[11]李南方, 李红建, 王红梅, 等. 330例原发性醛固酮增多症患者临床分析[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2011,27(9):752-754.

[12]周亚茹, 曾正陪, 张晶, 等. 原发性醛固酮增多症的胰岛素抵抗及葡萄糖代谢异常[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2006,22(3):294-297.

[13]李东晓, 郭立新, 潘琦, 等. 代谢综合征在原发性醛固酮增多症中的患病特征[J]. 临床内科杂志, 2011,28(2):107-109.

[14]叶菲, 汤正义, 吴景程, 等. 原发性醛固酮增多症患者糖脂代谢特征及相关因素分析[J]. 上海交通医科大学学报, 2010,5(30):492-496.

[15]张炜, 汤正义, 王卫庆, 等. 原发性醛固酮增多症患者代谢综合征的患病情况[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2007,23:532-534.

[16]玛丽娅·木哈什, 龚艳春, 郭冀, 等. 原发性醛固酮增多症与原发性高血压的糖脂代谢比较[J]. 国际心血管病杂志, 2012,29(3):178-184.

[17]Lissner L, Bengtsson C, Lapidus L,etal. Fasting insulin in relation to subsequent blood pressure changes and hypertension in women[J].Hypertension, 1992,20(6):797-801.

[18]Corry D B, Tuck M L. The effect of aldosterone on glucose metabolism[J].CurrHypertensRep, 2003,5(2):106-109.

[19]肖新华. 糖尿病的脂代谢紊乱[J]. 临床内科杂志, 2003,20(3):119-121.

[20]张晶, 曾正陪, 周亚茹, 等. 原发性醛固酮增多症中低血钾对糖代谢的影响[J]. 中国医学科学院学报, 2006,28:745-749.

[21]张炜, 张征, 徐尔理. 功能性肾上腺皮质腺瘤患者代谢综合征的患病情况[J]. 中华高血压杂志, 2013,21(6):582-585.

[22]Della Mea P, Lup ia M, Bandolin V,etal. Adiponectin, insulin resistance, and left ventricular structure in dipper and nondipper essential hypertensive patients[J].AmJHypertens, 2005,18(1):30-35.

[23]高兴成, 胡鹏, 茹伯战, 等. 原发性醛固酮增多症临床诊疗分析(附63例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志, 2012,27(5):357-359,362.

[24]张旭, 何华, 陈忠, 等. 腹膜后腹腔镜手术治疗原发性醛固酮增多症130例[J]. 中华外科杂志, 2004,42(18):1093-1095.

[25]王楠, 田刚. 原发性醛固酮增多症90例患者的临床分析[J]. 山西医科大学学报, 2013,44(10):803-806.

[26]蒋绍博, 金讯波, 王翰博, 等. 腹腔镜单侧肾上腺切除术治疗肾上腺结节样增生性原发性醛固酮增多症的效果评价[J]. 山东大学学报:医学版, 2011,49(10):132-134,138.

[27]Murayama T. Relationship between postoperative blood pressure change and renal pathophysiology in primary aldosteronism[J].UrolInt, 1984,39:264-268.

(编辑:何佳凤)

Characteristics of Lipid Metabolism in Patients with Primary Aldosteronism(analysis of 87 cases)

PAN Min, XIE Liangdi, ZHANG Lingyu, LUO Li, LIAN Guili, WU Kegui

The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Hypertension Research Institute, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and profile of lipid metabolism in patients with primary aldosteronism(PA).MethodsThe clinical data wereretrospectively collected from 87 patients with PA confirmed by postoperative pathologicalexamination,of which 75 were adrenal cortical adenoma and 12 were cortical hyperplasia.Biochemical data, serum aldosterone(Ald), adrenal imaging and efficacy were recorded, compared with the patients with essential hypertension(EH) and normotensives.Results(1)The levels of Ald in PA patients were(0.23±0.06)ng/mL and (0.21±0.06)ng/mL in upright and supine position respectively, which were higher than those of the patients in EH group significantly(P<0.05).Nevertheless, there were no significant difference between the adenoma and hyperplasia group(P>0.05).(2)93.1% of PA patients manifested with hypertension, among which 54.0% hypertensive was at level 3.(3)62.1% hypertensive were with hypokalemia.The level of serum potassium was significant lower in adenoma group[3.19(2.56～3.83)mmol/L] than in hyperplasia [3.80(3.58～4.27)mmol/L] and EH ones[4.04(3.75～4.37)mmol/L] (P<0.05), while the level of serum sodium in adenoma group[(143.34±3.09)mmol/L] was higher than those in hyperplasia group [(140.87±2.08)mmol/L] and EH group[(142.12±2.22)mmol/L](P<0.05).(4)The levels of triglyceride in adenoma group [1.10(0.81～1.53)mmol/L] were lower than those in hyperplasia and EH groups [1.41(1.05~2.44) and 1.66(0.98~2.71), P<0.05], while very-low-density lipoprotein cholesterol(VLDL-C)in adenoma group[0.50(0.36～0.69)mmol/L] were lower than in hyperplasia group[0.64(0.48～1.11)mmol/L] and EH group[0.70(0.44～1.17)mmol/L, P<0.05].Meanwhile, the level of high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C) in adenoma group[1.35(1.15～1.58)mmol/L] was significantly higherthan those in hyperplasia group[1.08(0.95～1.32)mmol/L] and EH group[1.24(0.97～1.43)mmol/L](P<0.05).(5)Multi-factor Logistic regression analysis showed that high VLDL-C(OR=164.688), high level of triglyceride(OR=15.740)were the predictors of adrenal cortical hyperplasia.Neverthless, hypokalemia(OR=0.103) and high level of serum sodium(OR=0.653) were the predictor of adrenocortical adenoma(P<0.05, respectively).(6)The blood pressure dropped significantly after laparoscopic adrenal neoplasm resection from the baseline of (178.29±30.53)/(102.53±16.88)mmHg to(133.99±16.36)/(82.60±10.70)mmHg(P<0.01).ConclusionsThe patients with adrenal cortical adenoma were prone to be in a condition of hypokalaemia, while the patients with adrenal hyperplasia were susceptible to lipid metabolism disorders.Adrenal neoplasm resection is an effective method in lowering blood pressure in patients with PA.

KEY WORDS:hyperaldosteronism; aldosterone; hypertension; hypokalemia; lipid metabolism disorders

通讯作者:谢良地. Email: ldxie@medmail.com.cn

作者简介:潘忞(1990-)，女，住院医师

基金项目:福建医科大学临床医学重点学科高血压学科资助项目(XK201107)

收稿日期:2014-10-16

中图分类号:R347.7；R 544.1； R591.1； R586.24； R589； R589.2； R977.11

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)01-0034-06

作者单位: 福建医科大学 附属第一医院，福建省高血压研究所，福州350005