曼月乐用于子宫腺肌病及功能失调性子宫出血73例

陈蓉

（河北省张家口市康保县中医院妇产科，河北 张家口 076650）

曼月乐用于子宫腺肌病及功能失调性子宫出血73例

陈蓉

（河北省张家口市康保县中医院妇产科，河北 张家口 076650）

目的 观察左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)在子宫腺肌病及功能失调性子宫出血（简称功血）中的应用效果。方法 选取收治的子宫腺肌病患者39例及功血患者34例，分别宫内放置曼月乐牌节育环。结果 子宫腺肌病患者放置节育环后 3，6，12个月月经失血图(PBAC)评分及痛经视觉模拟(VRS)评分均显著降低（P＜0.05）；放置节育环12个月时，子宫体积较放置节育环前显著减小（P＜0.05）。血红蛋白含量也较放置节育环前显著上升（P＜0.05）；功血患者放置节育环3个月后，月经量PBAC评分、内膜厚度均较放置节育环前显著降低（P＜0.05）；放置12个月后患者经期显著短于放置节育环前（P＜0.05）。结论 曼月乐可显著缓解子宫腺肌病患者痛经、缩小子宫体积、减少经血、增加血红蛋白含量；对功血患者在减少月经量的同时，可使子宫内膜厚度显著变薄，使经期逐渐缩短。

左炔诺孕酮宫内缓释系统；子宫腺肌病；功能失调性子宫出血；疗效

左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)是将宫内节育器与口服避孕药巧妙结合在一起的一种避孕工具，可每天向宫内定量释放少量孕激素，不但具有避孕效果，同时在孕激素治疗方面也具有积极作用[1]，尤其对功能失调性子宫出血(简称功血)及子宫腺肌病患者的调经、止痛、改变月经与子宫内膜厚度[2]等方面作用突出。笔者观察了功血及子宫腺肌病患者采用曼月乐宫内放置治疗的效果，现报道如下。功血的患者。排除标准：子宫过大、宫颈内口过松、宫腔过深，严重子宫脱垂或宫颈裂伤，治疗前3个月使用过激素或免疫抑制剂；肝、肾功能及凝血功能检查示正常；近1年内有生育要求或妊娠及怀疑妊娠；生殖器官发育异常，患有下生殖道感染或急慢性盆腔炎；严重全身性疾病、急性肝脏疾病或生殖道、乳腺、肝脏肿瘤病史；对左炔诺孕酮过敏。73例患者中，年龄 26～55岁，平均（44.52±3.61）岁；平均孕次2.4次；平均产次1次。39例子宫腺肌病患者放置曼月乐过程中有 1例脱环、2例中途要求取环（其中1例置环3个月后月经量仍较多、痛经不缓解且持续加重，需应用止血药物，最终取环行子宫切除术；另1例因置环3个月后闭经，怕导致内分泌紊乱不能妊娠，坚决要求取环），其余36例均完成了随访。34例功血患者放置曼月乐环后有1例置环2个半月

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇产科2013年2月至10月收治的子宫腺肌病患者39例、功血患者34例，根据临床症状、超声诊断及妇科检查均诊断为子宫腺肌病，排除全身器质性病变及生殖器病变后确诊为时因经血量过多，环随经血脱落，其余33例均完成随访。

1.2 治疗方法

置环前准备工作：详细询问病史，记录月经、孕产史等一般情况，了解是否伴有贫血，介绍曼月乐宫内节育器在子宫腺肌病及功血治疗中的功效，置环后注意事项及不良反应等，取得患者配合。所有患者知情同意并自愿接受治疗并愿意配合随访。对患者进行常规妇科检查，行出凝血时间、血常规、肝肾功能及妇科超声检查等，尤其对功血患者要明确诊断性刮宫的病理类型。

放置环：嘱患者月经干净后的第4～7天置环，产后患者于分娩1个半月后再置环(含左炔诺孕酮52 mg，拜耳制药有限公司，国药准字为J20091044)，早孕流产者可即刻放置，术后常规超声检查，确定位置是否正常。置环后患者若出现严重头痛、血压明显升高、不对称的视力丧失伴局灶性偏头痛、动静脉血栓形成、脑卒中或心肌梗死以及突发严重的气短、胸闷、咳嗽、视乳头水肿、突眼或复视等病变等，考虑终止置环。患者置环后随访12个月，并于第3，6，12个月时记录观察指标。

1.3 疗效评价标准

子宫腺肌病患者采用月经失血图(PBAC)评分法[3-4]评价患者月经量，口述痛经视觉模拟评分法（VRS评分）评价患者痛经情况，阴道超声测量患者子宫体积大小，并测定患者血红蛋白(Hb)含量。功血患者采用月经量PBAC评分，并记录患者月经周期（d）及经期（d）的变化，通过超声测定子宫内膜厚度。置环前诊断性刮宫诊断为单纯性和复杂性子宫内膜增生的患者，于置环后6个月再次刮宫送病理检查。子宫体积测定：通过B超测量子宫三维径线，即子宫前后径、横径、长径，体积（V）=0.523×前后径×横径×长径[5]。记录患者脱环、闭经、阴道不规则流血等不良反应。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1和表2。置环后不良反应主要为阴道不规则流血，73例患者中有35例，发生率为47.95%，随着置环时间的推移逐渐消失；有18例患者出现腰部及下腹部疼痛，发生率为24.66%，随着置环时间的延长，疼痛症状也逐渐减轻；2例脱环，其中1例置环3个月后月经量仍较多、痛经不缓解且持续加重，最终取环行子宫切除术，另1例置环3个月后闭经，其余未见明显不良反应。

表1 子宫腺肌病患者PBAC评分、VRS评分、Hb、子宫体积比较（±s）

表1 子宫腺肌病患者PBAC评分、VRS评分、Hb、子宫体积比较（±s）

注:与置环前比较， P＜0.05。下表同。

随访时间置环前（n=39）置环3个月（n=39）置环6个月（n=36）置环12个月（n=36）PBAC（分）118.64±14.56 74.25±8.26 68.27±5.87 28.84±4.17 VRS（分）2.88±0.21 1.32±0.28 0.66±0.23 0.48±0.15 Hb（g/L）83.22±6.32 104.23±7.48 112.82±7.30 120.23±4.57子宫体积（cm3）306.22±14.56 297.42±8.76 289.62±10.52 230.31±9.49

表2 功血患者PBAC评分、月经周期和经期比较（±s）

表2 功血患者PBAC评分、月经周期和经期比较（±s）

随访时间置环前（n=34）置环3个月（n=33）置环6个月（n=33）置环12个月（n=33）PBAC（分）127.22±8.49 107.02±6.14 87.82±8.62 65.80±7.99月经周期（d）26.41±4.56 24.82±3.98 27.58±3.21 28.04±2.13经期（d）6.02±1.45 5.62±3.89 7.76±1.28 4.20±1.32子宫内膜厚度(mm) 14.22±3.34 9.61±2.08 8.22±1.29 5.22±1.46

3 讨论

曼月乐外形呈“T”字形，在“T”形纵向臂的套管内置有52 mg的左炔诺孕酮，每日定量向宫内释放20 μg药物。其在治疗子宫腺肌病患者痛经、子宫增大、经血过多及贫血等方面具有较好效果[6]，同时还能改善功血患者的经期、月经周期、减少月经量，使异常增生的子宫内膜恢复正常，并使腺体萎缩，促进子宫内膜间质水肿，抑制血管增生，最终促进增生的子宫内膜发生蜕膜样改变[1]。

子宫全切是根治子宫腺肌病的主要手段，但对于有生育要求者局限性很大，药物治疗不良反应较大，且停药后易复发，应用受限。近年来，曼月乐治疗子宫腺肌病效果显著，其作用机制可能如下：节育环局部的药物直接作用于病灶表面，减轻疼痛，减弱异位病灶活性，并使其萎缩[7]；孕激素能有效抑制内膜中雌激素受体，拮抗内膜增生，减少经血量，使内膜变薄[8]；可持续减少月经量，甚至可发展为闭经，同时减少前列腺素Ⅱ（PGI2）和血栓素 A2（TXA2），有效缓解痛经[9]；减少子宫内膜血管内皮生长因子的表达。本研究结果显示，子宫腺肌病患者应用曼月乐3，6，12个月后PBAC评分和痛经VRS评分均显著下降，血红蛋白含量也逐渐上升，子宫体积也逐渐缩小，从而显著减少患者月经量，减轻痛经。

功血彻底治愈的方法仍为子宫切除术，故临床应用较受限。曼月乐治疗功血的作用机制可能如下：节育环系统中的孕激素具有拮抗雌激素受体、孕激素受体等作用，可使增生的内膜得以修复，抑制子宫内膜的合成，拮抗内膜增生；可使子宫内膜腺体萎缩、内膜蜕膜样变化、黏膜变薄、基质水肿、血管扩张、炎细胞浸润；可使 Bcl-2蛋白表达下降、细胞凋亡增加，从而使子宫内膜萎缩[10]。本研究结果显示，功血患者置环3，6，12月后PBAC评分显著降低，提示曼月乐可显著减少功血患者的月经量，显著缩短经期。有研究也表明，宫内放置左炔诺孕酮缓释系统可有效修复患者增生的内膜，减少经血量，调整经期及月经周期[2]。

置环后常见不良反应为阴道不规则流血、腰部及下腹部疼痛、月经量减少甚至闭经。其原因可能为：子宫内膜不同区域的组织对释药系统的反应不同；患者个体及环境因素，导致子宫内膜局部雌、孕激素水平不协调；孕激素受体水平下降，导致孕激素受体-前列腺素-白细胞浸润等系列变化，使前列腺素脱氢酶的免疫活性相应下降所致。导致闭经并不是患者卵巢功能的衰退，而是宫腔内高浓度的左炔诺孕酮使子宫内膜及腺体萎缩所致，因此取环后患者月经多能自行恢复。置环前宜向患者解释可能出现闭经情况及闭经原因，减少患者恐惧，提高依从性。本研究有2例患者脱环，原因是该患者子宫体积相对较大，深度≥9 cm，也不排除患者存在宫腔异物排斥反应，脱环后患者出血量再次增多，多与子宫内膜不受孕激素拮抗有关[11]。

综上所述，子宫腺肌病患者应用曼月乐，可显著减少月经量、缓解痛经、缩小子宫体积、提高血红蛋白含量；功血患者应用曼月乐，既能减少月经量、调整月经周期、缩短经期，还能治疗子宫内膜增生病变，使子宫内膜厚度变薄；同时，不良反应较小、费用较低，避免了手术，保留了生育功能，是有效、安全、经济的治疗方法。

[1]李 琳，游柳婵，莫带弟，等.曼月乐治疗子宫腺肌病临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(10)：1 560-1 561.

[2]ørbo A，Arnes M，Hancke C，et al.Treatment resultsof endometrial hyperplasia after prospective D-score classification：a followup study comparing effect of LNG-IUD and oral progestins versus observation only[J].Gynecol Oncol，2008，111(1)：68-73.

[3]Higham JM，O′Brien PM，Shaw RW.Assessment of menstrual blood lossusing a pictorial chart[J].Br J Obstet Gynaecol，1990，97(8)：734-739.

[4]董其音，吴晓云，周媛萍，等.宫内放置曼月乐治疗子宫腺肌病的临床疗效分析[J].浙江中医药大学学报，2011，35(2)：158-159.

[5]Shah R，Wang Y，Foody JM.Effect of statins angiotensin conver 2 tingenzymes inhibitors，and beta Mockers on survival inpatients＞or=65 years of age with heart failure and preserved left ventricular systolic function[J].Cardiol，2008，101(2)：217-222.

[6]王秀婷.162例子宫腺肌病临床回顾分析探讨病因及发病机制[J].中国保健营养，2012，22(6）：1 267-1 268.

[7]林瑶琴，罗岳西.曼月乐治疗子宫腺肌症的临床疗效观察[J].西部医学，2011，23(7):1 307-1 308.

[8]潘吴媛，石 珍，钟卫东，等.曼月乐治疗子宫腺肌病35例临床疗效分析[J].中国妇幼保健，2012，27(12)：1 888-1 891.

[9]李 静.曼月乐治疗子宫腺肌病60例临床观察与分析[J].中国医学创新，2012，9(6)：22-23.

[10]曹云霞.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：344-345.

[11]Kelekci SL，Kelekci KH，Yilmaz B.Effects of levonorgestrel-releasing intra uterine system and T380A intrauterine copper device on dysmenorrhea and days of bleeding in women with and without adenomyosis[J].Contraception,2012,86(5)：458-463.

2014-12-11)

R969.4；R984

A

1006-4931(2015)13-0115-03