连续整块切除原则在腔镜辅助甲状腺微小乳头状癌手术中的应用

周京安 贺建业 伍冀湘 李 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)



临床论著·

连续整块切除原则在腔镜辅助甲状腺微小乳头状癌手术中的应用

周京安 贺建业*伍冀湘①*李 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

目的 探讨整块与分块切除在腔镜辅助甲状腺微小乳头状癌手术中的应用效果。 方法 回顾性分析2013年2月～2014年2月北京安贞医院腔镜辅助手术中快速冰冻病理证实甲状腺微小乳头状癌患者62例资料，前24例先行患侧腺叶、峡部切除，继而在纳米碳示踪下行中央区淋巴结分块清扫(分块切除组)，后38例将患侧腺叶、峡部、中央区淋巴脂肪组织连续整块切除一次完成(整块切除组)。对2组手术时间、术中出血量、中央区淋巴结清扫数量、术后并发症情况进行比较。结果 2组手术均顺利完成，无中转开放手术。整块切除组较分块切除组手术时间长[(86.1±10.0)min vs .(73.5±8.9)min,t=4.997,P=0.000]，2组术中出血量差异无显著性(P>0.05)，而中央区淋巴结清扫数量整块切除组明显多于分块切除组[(8.2±1.6)枚 vs.(6.1±1.5)枚，t=5.131,P=0.000]。2组均无永久性喉返神经损伤及低钙血症。术后暂时性声音嘶哑整块切除组3例，分块切除组4例，总发生率为11.3%(7/62)，2组间差异无显著性(χ2=0.424,P=0.515)，未予特殊处理，均于术后8周内恢复正常。术后随访5～17个月，平均10个月，均无局部种植、复发和远处转移。 结论 整块切除较分块切除更符合无瘤原则，在腔镜辅助甲状腺微小乳头状癌手术中可以得到安全的应用。

腔镜辅助甲状腺微创手术； 整块切除； 甲状腺微小乳头状癌； 中央区淋巴结清扫

2000年，Miccoli等[1]将腔镜辅助甲状腺微创手术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)应用于甲状腺癌，腔镜辅助甲状腺癌根治术逐渐开展并取得一定的发展。但由于切口小、手术操作空间相对狭窄、操作技术不熟练等原因，往往是在完成瘤体切除后，再对喉前、气管前、气管食管旁等中央区淋巴结进行分块清扫；然而，目前国内外不断有腔镜甲状腺癌术后发生瘤体破碎、肿瘤种植转移的报道[2,3]。整块切除是保证无瘤原则的重要手段，强调将肿瘤原发灶、邻近的正常组织和淋巴脂肪组织作为一个整体切除，目的是尽量避免肿瘤播散种植[4]。遵循这一手术理念，随着临床经验的积累和手术技巧的提高，我们进行了这方面技术的探索。本文收集2013年2月～2014年2月北京安贞医院腔镜辅助手术中快速冰冻病理证实甲状腺微小乳头状癌62例资料，对比整块切除与分块切除的手术结果，探讨连续整块切除在腔镜辅助甲状腺微小乳头状癌手术中的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：术中快速冰冻病理诊断为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)，病灶直径≤1.0 cm；病灶位于甲状腺单侧腺体内，无腺外侵犯；术中峡部切缘未见癌细胞；术前常规检查未发现侧颈部淋巴结转移征象。

排除标准：术中病理峡部切缘见癌细胞，需另行对侧近全切除；术中冰冻病理报多发癌灶，需行双侧全切；全身状况不能耐受手术者。

共入组62例，2013年7月前24例行患侧腺叶、峡部切除后，在纳米碳示踪下行中央区淋巴结清扫(central lymph node dissection,CLND)，包括喉前、气管前、气管食管旁淋巴结分块切除；后期38例在纳米碳示踪下行患侧腺叶、峡部、患侧中央区淋巴脂肪组织连续整块切除。2组一般资料见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组均为同一术者和治疗组，全程手术录像。气管内插管全身麻醉，仰卧位，肩部垫高使颈部适当后仰，软敷料保护双眼和鼻尖，常规消毒铺巾。胸骨上窝1～2 cm沿皮纹切口长2～3 cm。逐层切开皮肤及颈阔肌，颈阔肌下游离皮瓣至环状软骨水平。沿颈白线纵行切开，游离患侧甲状腺，在带状肌下建立操作空间，对侧游离至峡部至对侧腺体交界处。探查发现病灶后，导入5 mm 30°腹腔镜(Stroz公司)，超声刀(ACE-14S，强生公司)分离、凝结、离断腺体浅表血管，遵循不切割原则腔镜辅助下完整切除病灶及周围部分腺体，术中快速冰冻病理切片确诊，离断甲状腺峡部并将切缘送冰冻病理证实未见肿瘤细胞后，用1 ml注射器将0.1～0.2 ml纳米碳混悬注射液(莱美药业，H20073246)注入患侧甲状腺残余组织内，注射时常规回吸以证实未进入血管。在组织中潜行一段距离后再缓慢推注，取出针头时用纱布轻压穿刺点，避免针头渗漏。等待3～5 min，待患侧中央区淋巴结黑染后(图1)，分别进行下述操作。

分块切除组：在切除患侧残存腺叶、峡部后，对染色的喉前(Delphian淋巴结)、气管前、气管食管旁淋巴脂肪组织分块进行清扫。

整块切除组：辨识并原位功能性保护未染色的上位甲状旁腺，同时钝性剥离法有效保护甲状旁腺细小动静脉；顺行解剖喉返神经，尤其在入喉处要注意保护喉返神经及其分支(图2)，行患侧腺叶、峡部、患侧中央区淋巴脂肪组织连续整块切除(图3)。CLND的范围，上界为舌骨水平，外侧为颈总动脉，下至无名动脉以上水平[4]。

在进行胸骨切迹水平以下组织的清除时，术者站在病人头侧操作更方便，辅以腔镜可使术野得到清晰放大，操作更精准。

生理盐水冲洗创面，检查无明显出血和渗血后，生物蛋白胶封闭峡部断端，常规放置引流管，于切口下方引出并固定，颈白线和颈阔肌分别以4-0可吸收线缝合，切口均皮内缝合，术后1～2天拔除引流管。

图1 纳米碳染色后淋巴结显影 图2 顺行解剖喉返神经(黑箭头)及原位保留未染色上位甲状旁腺(白箭头) 图3 连续整块切除后病理标本

1.2.2 观察指标 ①手术时间，自切开皮肤到皮内缝合皮肤的时间，不包括术中冰冻时间；②术中出血，采用纱布称重法，减去原始重量和术中生理盐水用量即为术中出血量(精确到0.1 g)；③CLND数量，以病理报告计数为准；④并发症。

2 结果

2组手术均顺利完成，无中转开放手术。2组手术结果比较见表2。整块切除组较分块切除组手术时间长(P=0.000)，2组术中出血量差异无显著性(P>0.05)，而中央区淋巴结清扫数量整块切除组明显多于分块切除组(P=0.000)。2组均无永久性喉返神经损伤及低钙血症发生。术后暂时性声音嘶哑整块切除组3例，分块切除组4例，总发生率11.3%(7/62)，2组间无统计学差异(P=0.515)，未予特殊处理，均于术后8周内恢复正常。术后石蜡切片病理均证实为甲状腺乳头状癌。术后随访5～17个月，均无局部种植、复发和远处转移。

组别手术时间(min)术中失血量(g)中央区淋巴结清扫数量(枚)暂时性声音嘶哑分块切除组(n=24)73．5±8．916．5±5．86．1±1．54整块切除组(n=38)86．1±10．015．2±4．88．2±1．63t(χ2)值t=-4．997t=0．936t=-5．131χ2=0．424P值0．0000．3530．0000．515

3 讨论

目前，甲状腺乳头状癌发病率逐年上升。由于甲状腺高频多普勒彩超以及超声引导下甲状腺结节穿刺的广泛应用，许多临床无法触及的甲状腺结节被检出并诊断恶性，其中相当一部分病灶直径≤1 cm，称为PTMC。甲状腺微小癌虽然原发病灶小，但中央区淋巴结的转移发生率可达50%～70%，所以手术治疗主张2个“至少”，即至少行甲状腺腺叶切除术，至少行中央区淋巴结清扫术[5]。

MIVAT经过十余年的临床应用，国内外学者认为，对于低风险的甲状腺乳头状癌，腔镜辅助甲状腺手术可在不违反肿瘤切除原则的前提下实现微创化操作[6～10]。腔镜辅助甲状腺癌根治手术过程中，往往难以保证连续整块切除。CLND大多是在甲状腺腺叶切除后进行，且是对中央区喉前、气管前、气管食管旁淋巴结分块切除，主要是由于此时操作空间明显增大，中央区淋巴结的清扫更容易进行[11]。然而，腔镜下手术操作导致肿瘤细胞脱落或瘤体破裂造成播散种植时有报道[12]。因此，腔镜下甲状腺癌手术同样需要遵循恶性肿瘤手术的无瘤原则，其中包括不接触和整块切除原则，以避免医源性播散。

整块切除比分块切除手术操作空间更加狭小，技术难度更大，但可通过变换拉钩位置，变换腔镜视角，方便对中央区手术上、下界的分离解剖；同时，随着术者腔镜辅助甲状腺手术操作经验的不断积累，整块切除成为可能。

遵循这样的手术理念，在腔镜辅助技术支撑下我们进行了新的探讨。本研究中，首先值得关注的是：对2组中央区淋巴结清扫数量比较的结果显示，整块切除组明显多于分块切除组(P=0.000)，说明整块切除可以使得CLND更加彻底。整块切除组较分块切除组手术时间长(P=0.000)，主要体现在早期实施整块切除病例，由于操作间隙狭小、局部解剖标志的不确定以及需要顺行解剖喉返神经、原位功能性保护甲状旁腺，故耗时较长；但随着手术经验的积累，以及对术区操作自然间隙的熟悉，手术时间逐渐缩短。术中出血量2组差异无显著性(P>0.05)。术后出现暂时性声音嘶哑整块切除组3例，分块切除组4例，2组无显著差异，且均无永久性喉返神经损伤及低钙血症发生，说明连续整块切除技术并未增加手术难度和风险。

另外，整块切除的安全实施也要依赖于术中纳米碳的使用。近年来，纳米碳作为淋巴示踪剂开始应用于临床。它由纳米级的碳颗粒构成，平均直径为150 nm，注射到肿瘤周围组织后，迅速地被巨噬细胞吞噬。毛细血管的内皮细胞间隙为20～50 nm，基膜完整；而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm，且基膜不完整，因此纳米碳颗粒可以迅速进入淋巴系统，在淋巴组织中聚集、显影，使淋巴结染成黑色，实现了肿瘤区域引流淋巴结的活体染色，从而达到淋巴示踪的目的。另外，它还具有在前哨淋巴结停留较长时间的优点。同时，因为纳米碳不会进入毛细血管，避免了周围大量组织被染色。与亚甲蓝等传统淋巴染料相比，纳米碳具有淋巴趋向性强、黑染率高、示踪速度快、消退缓慢、颜色醒目、与周围组织色彩对比度高的特点，使肿瘤区域的淋巴管和淋巴结染黑，容易被发现并被清扫。同时，由于甲状腺血管、甲状旁腺和喉返神经未被染色，从而达到甲状旁腺负染色效果，有助于识别和保护甲状旁腺[13，14]。本研究2组在纳米碳示踪下无低钙血症及甲状旁腺误切发生，说明纳米碳淋巴示踪技术具有良好的指导意义，廓清淋巴脂肪组织的同时有效保护甲状旁腺及喉返神经，进一步保证整块切除在腔镜辅助甲状腺微小乳头状癌手术中安全、有效地实施。

喉返神经在腔镜下特点很明显：为银白色比周围组织反光更强的线条状神经纤维，其表面血管网清晰可见；右侧较左侧离气管稍远[15]。整块切除组术后3例暂时性声音嘶哑，分析原因为：喉返神经在入喉区域的走行相对固定，该区域是喉返神经最易显露、也是最易损伤的位置，整块切除操作时，由于空间狭小，超声刀贴近喉返神经造成热传导损伤所致。故靠近神经时尽量钝性解剖，避免使用超声刀；必须使用超声刀时，应距离神经5 mm以上。

综上所述，整块切除较分块切除更符合无瘤原则，在术者具有充分腔镜辅助甲状腺手术经验和慎重选择病例的前提下，其可以得到安全的应用。当然，本研究随访时间偏短，手术后复发转移情况仍需密切观察，最终的疗效评定尚需大量的病例及长期的随访资料。

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(修回日期：2014-09-18)

(责任编辑：王惠群)

Application of Principle of Continuous En-bloc Resection in Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy for Papillary Thyroid Microcarcinoma

ZhouJing’an*,HeJianye*,WuJixiang,etal.
*DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

WuJixiang,E-mail:wjx95@hotmail.com;HeJianye,E-mail:anzhenhjy@163.com

Objective To explore the application effects between en-bloc resection and piecemeal resection of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) in minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT). Methods We made a retrospective analysis in this clinical study. During the period between February 2013 and February 2014, 62 cases with PTMC were confirmed by the intra-operative fast frozen section examination in this hospital. The former 24 cases underwent piecemeal central lymph node dissection (CLND) clearance after ipsilateral lobectomy plus isthmusectomy with the lymphatic tracing of carbon nanoparticles (piecemeal resection group). The latter 38 cases underwent continuous en-bloc resection with ipsilateral lobectomy plus isthmusectomy and CLND at a time (en-bloc resection group). The operative time, intra-operative blood loss, number of dissected central lymph nodes, and post-operative complications were compared. Results All the procedures were accomplished successfully, without conversion to conventional thyroidectomy. The en-bloc resection group experienced a longer operative time than the piecemeal resection group [(86.1±10.0) min vs. (73.5±8.9) min,t=4.997,P=0.000]. There was no difference in the intra-operative blood loss between the two groups (P>0.05). The number of dissected central lymph nodes in the en-bloc resection group was more than that in the piecemeal resection group [(8.2±1.6) nodes vs. (6.1±1.5) nodes,t=5.131,P=0.000]. There was no recurrent laryngeal nerve (RLN) everlasting injury and hypocalcemia. However, transient hoarseness was still inevitable, with 4 and 3 cases respectively, reaching an overall mobidity rate of 11.3% (7/62). There was no statistical difference between the two groups (χ2=0.424,P=0.515). Without any treatment, the hoarseness recovered gradually within post-operative 8 weeks. All the patients were followed up for 5-17 months (mean, 10 months). Neither loco-regional reccurence nor distant metastasis was observed. Conclusion Preliminary impression emerging from this study seems to suggest that en-bloc resection more conforms to non-tumor principle than piecemeal resection, and can be safely applied in the operation of MIVAT for PTMC.

Minimally invasive video-assisted thyroidectomy; En-bloc resection; Papillary thyroid microcarcinoma; Central lymph node dissection

R736.1

A

1009-6604(2015)01-0022-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.006

2014-08-31)

①(首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730)

*通讯作者，E-mail：wjx95@hotmail.com(伍冀湘)；anzhenhjy@163.com(贺建业)