腹腔镜联合小切口全子宫切除术治疗超过1 kg的巨大肌瘤子宫——个人经验

黄胡信

(香港圣保罗医院妇产科，香港 999077)



临床论著·

腹腔镜联合小切口全子宫切除术治疗超过1 kg的巨大肌瘤子宫
——个人经验

黄胡信*

(香港圣保罗医院妇产科，香港 999077)

目的 介绍腹腔镜联合小切口全子宫切除术(laparoscopy and minilaparotomy hysterectomy，LMH)治疗超过1 kg的巨大肌瘤子宫的手术技巧及结果。 方法 2011年5月～2013年12月，10例巨大肌瘤子宫(超过1 kg)患者接受LMH，其中6例联合附件切除术。本文回顾性分析其病例特点、手术资料和结果。先使用腹腔镜探查评估卵巢、输卵管、粘连情况，以及子宫肌瘤的大小和位置。做<6 cm的小切口。在腹腔镜照明和监视下，经小切口电凝卵巢或子宫血管。同样圆韧带、输卵管或卵巢骨盆漏斗韧带也可以使用传统的开放手术器械和技术电凝和分离。对巨大肌瘤子宫，在进行标准的子宫切除前通常需要先行肌瘤切除以缩小子宫体积，或先行子宫次全切除以将巨大肌瘤从宫颈分离。巨大子宫可以粉碎后经小切口取出。结果 所有手术成功实施，无术中或术后并发症。平均手术时间2 h。所有患者术后恢复良好，出院时间1.5～3 d。 结论对于超过1 kg的巨大肌瘤子宫，腹腔镜联合小切口全子宫切除术可以代替开腹全子宫切除术，是腹腔镜全子宫切除术外又一种安全、可行的微创手术。

腹腔镜； 小切口手术； 子宫切除术； 巨大肌瘤子宫

几十年来，小切口手术曾用于输卵管结扎术。近来，这一技术成为一项新的外科手术策略，用于小切口全子宫切除术，与传统开腹全子宫切除术相比创伤较小[1,2]。小切口手术通常被定义为切口≤6 cm。Pelosi等[3]2004年报道为一例阴式全子宫切除术禁忌的患者施行小切口手术。这一技术成为创伤小、效果好的又一个安全的手术选择。这一技术的原则是在小切口下应用传统开腹手术的技术和器械，避免大的腹部切口和昂贵的腹腔镜器械。Pelosi在2004年指出，这一技术不需要较长的学习曲线，手术时间短，术后恢复时间与腹腔镜手术相当。此后，小切口全子宫切除术被多次报道，认为该技术与传统开腹全子宫切除术相比安全、可行[4～8]。然而，当这一技术用于切除巨大肌瘤子宫时，仍被认为比较困难，因为在深在的盆腔中，只能见到巨大肌瘤子宫的冰山一角，难以评价卵巢、肌瘤的大小和位置以及粘连的存在与否。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2011年5月～2013年12月，10例超过1 kg的巨大肌瘤子宫患者接受腹腔镜联合小切口全子宫切除。术前血液检测、超声和CT结果基本除外恶性肿瘤的可能。一般资料见表1。

表1 一般资料

1.2 手术技术

1.2.1 直接经脐部穿刺孔行腹腔镜探查 巨大肌瘤子宫与腹壁之间狭小的空间导致插入气腹针形成气腹和置入trocar均很困难。尽管可以采用Hassan的开放式技术，但我们是在腹腔镜的监视下直接置入器械。在脐部穿刺孔置入的腹腔镜的实时监视下置入5 mm的Endopath Xcel trocar (Ethicon-Endo Surgery Ltd)，不需要CO2气腹。然后，以光透过腹壁照射辨认腹直肌边缘后，在增大的子宫与腹壁之间的狭小空间处置入trocar。Xcel trocar连同腹腔镜撤出，开始充入CO2气体。之后再经过Xcel trocar置入腹腔镜，探查腹盆腔内各脏器。直接置入技术我们曾在2013年[9]报道过。本研究中所有直接置入操作均顺利成功完成。除了使用5 mm的腹腔镜(0°或30°均可)，CO2气腹在直接腹腔镜探查后、小切口手术之前完成。一旦切开腹部切口，就不再需要CO2气腹。

1.2.2 小切口全子宫切除术 患者头低脚高仰卧位，双腿分开，体位与腹腔镜或阴式手术相同。术前需要对术区皮肤备皮。小切口技术是取耻骨联合上、阴毛上界处皮肤横行切开4～6 cm。皮下脂肪组织向下横行切开至腹直肌鞘。将腹直肌鞘与腹直肌分离，分开腹直肌，暴露下方的腹膜。锐性切开腹膜，牵拉撕开。将2.5～6 cm的Alexis自行牵开器置于切口上，起到牵拉和保护的作用。再借助Protector的弹力牵开器进一步拉开切口。见图1、2。

为达到最大程度的暴露术野，可以在切口保护垫上放置小S拉钩向一个方向上提腹壁。经阴道放置的举宫器可以协助将子宫拉向一侧。如有粘连存在，可用开腹手术器械松解粘连。当术野充分暴露后，采用开腹器械凝闭、切断圆韧带、输卵管或卵巢骨盆漏斗韧带。血管闭合装置如LigaSure, Erbe Biclamp或腹腔镜双极钳可通过小切口使用。在腹腔镜的光线和监视下，可通过开腹切口凝闭卵巢或子宫血管，偶尔需要闭合巨大肌瘤表面的血管，这样可减少额外的trocar孔。

在切除子宫的过程中，如发现多个较大肌瘤，多通过腹部小切口采用冷刀予以切除。这样巨大子宫的体积就会显著缩小，使小切口的简单全子宫切除成为可能。如果子宫内有一个巨大的肌瘤或腺肌瘤，应先打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，与开腹手术相同。然后找到双侧子宫动脉的下行支，凝闭之，如拟在宫颈上方行次全子宫切除，则还需缝扎子宫动脉下行支。巨大肌瘤子宫(不包括宫颈)可用冷刀通过小切口将其切除，像既往阴式子宫切除报道中的采用“纸卷”旋切技术一样[10]。最后可采用与开腹手术一样的技术切除剩余的宫颈。

尽管可以通过单纯小切口手术行全子宫切除术，本术式中应用腹腔镜可提供充分的视野，以便观察肌瘤的位置、阔韧带、肠管等其他器官，从而克服小切口手术术野小、难暴露的不足。

图1 a.分离之前，电凝大肌瘤表面的大血管，切开并取出肌瘤以减小体积；b.纸卷分离技术取出大肌瘤子宫；c.大肌瘤子宫经小切口取出 图2 a.由巨大肌瘤导致膨胀的腹部；b. Alexis自动切口保护器，大小2.5～6 cm (Applied Medical,USA)，置于耻骨联合上切口，起到牵开及保护的作用。脐部置5 mm腹腔镜；c.术后不到6 cm的小切口，引流在左侧；d.“纸卷旋切”后的巨大肌瘤子宫标本

过去的半个多世纪，在‘创新’的名义下，小学数学标准被当作一项产品设计，任意改动，修饰.如今的小学数学充斥着不当的内容和方法，甚至许多错误；疮痍处处，面目全非.这是美加数学衰败的首要原因.自从小学引进了发现式数学，不但小学数学一落千丈，中学乃至大学的数学以及科学也受到影响.由于国民数学和科学基础太差，美国有很多工作岗位找不到合适的员工.更有人指出，美国前些年的房贷危机是由于上至总统，下至普通民众数学能力的极大欠缺所造成的，不无道理.

2 结果

手术结果见表2。术后无发热，未使用抗生素，无其他损伤。1例因术前血红蛋白为63 g/L，术前输血3 U。无因术中失血而输血。常规术后口服止痛剂，包括哌替啶、依托考昔、对乙酰氨基酚，可以充分缓解术后疼痛，无需过量的麻药。所有患者术后第1天可活动，并在术后3天内出院。

表2 手术结果

*LMH：腹腔镜联合小切口全子宫切除术;LMHBSO：腹腔镜联合小切口全子宫+双附件切除术

3 讨论

Hillis等[11]1996年报道，子宫重量>500 g者术后并发症发生率为60%。Unger等[12]2002年的报道再次证实，随着子宫的增大，术后并发症的发生率明显上升。当子宫>1000 g时，总的并发症的发生率为61.7%，>500 g时，并发症的发生率为41.3%[12]。开腹子宫切除并发症发生率升高的原因主要是手术导致的失血量多。Unger等[12]2002年的报道显示子宫重量>1000 g者行开腹全子宫切除预计失血量>500 ml。

巨大肌瘤子宫被认为是阴式或腹腔镜子宫切除的相对禁忌证，通常采用较大的纵向切口。但也有几篇文献报道腹腔镜切除重量>500 g肌瘤子宫的可行性，早期的文章发表在2002年[10,13]，这些都是经验丰富的腹腔镜医生完成的手术。可能因为这样的手术需要高超的腹腔镜技术和长时间的培训，腹腔镜手术并没有成为巨大肌瘤子宫的标准术式。因此，有必要探索新的可能用于治疗巨大肌瘤子宫的微创手术方法。

将腹腔镜与小切口手术相结合并不是一个新的概念。1995年Wood和Maher[14]报道了腹腔镜联合小切口手术，通过采用“Maher”腹壁上提器拉高腹壁而完成。这项非气腹腹腔镜技术的2 cm穿刺孔位于下腹部。他们采用腹腔镜探查盆腔情况，引导手和器械通过小切口核除肌瘤、松解粘连、切除位于子宫直肠窝的子宫内膜异位结节。他们报道了3例复发的子宫内膜异位症患者(美国生育协会分期Ⅲ和Ⅳ期)采用此手术方法。子宫通过经阴道的举宫器进行操纵。手和剪刀通过小切口进行操作，辨认解剖，实施手术，其过程实质与开腹手术相同。在这项手术中，作者采用开腹手术的技术和器械进行结扎缝合。术后无并发症，与开腹手术相比，术后疼痛降低，住院日缩短。

Koh等[15]2008年报道采用小切口手术联合腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)对一例达3250 g的巨大肌瘤子宫进行手术。他们取Palmer点(腹部左上象限)为第一个穿刺孔，2个副操作孔分别位于脐双侧8～10 cm脐上1 cm水平。腹腔镜手术部分包括凝闭切断双侧圆韧带和其他子宫悬吊韧带。阴道手术部分包括切断阔韧带、宫骶韧带，从而游离子宫。通过耻骨联合上方长约7 cm的横行切口将游离的子宫用手术刀切开取出。然后经阴关闭阴道穹隆，关闭腹部切口，结束手术。

本术式的优势在于联合应用开腹技术和腹腔镜的电外科血管闭合器械。这些新器械应用于小切口手术，减少出血，缩短手术时间。因此，放弃大切口手术中切断、缝扎血管的方法，代之以电器械，即可通过小切口远距离凝闭切断血管。即使没有长时间的培训，胜任开腹手术的医生可以在腹腔镜引导下完成小切口手术。上提小切口可形成类似“非气腹腹腔镜”的环境，使腹腔镜监视手术成为可能。本研究中手术时间、出血量和住院时间均与腹腔镜手术相当。

多位学者以往报道小切口子宫切除术与腹腔镜子宫切除术的结果相当[8]。单纯采用传统的小切口子宫切除术切除巨大肌瘤子宫有较大困难，因为操作类似在黑暗的深洞中进行。除了少数非常有经验的妇科医生，多数会延长切口以获得清楚的视野。而将腹腔镜与小切口手术联合，则可克服小切口切除巨大肌瘤时的困难。

在腹腔镜监视下操作，使在增大的子宫与腹壁之间狭小空间内操作成为可能。可以采用术后不可见的脐部小切口或者其他腹腔镜医生报道的穿刺孔，如Lee-Huang点(脐与胸骨柄连线中点)和Palmer点。

然而这项开腹与腹腔镜联合的手术方法不建议用于其他方法可容易完成的子宫切除术。由于小切口手术仍然是开腹手术，其术后并发症发生率高于LAVH，甚至高于阴式子宫切除术。总体而言，不采用阴式手术的腹腔镜手术仍优于小切口子宫切除术[16]。二者联合的方法仅适于单纯腹腔镜难以完成的巨大肌瘤子宫。

与Koh等[15]的报道不同，本研究没有采用较多的腹腔镜穿刺孔行切断和结扎，所以可见的瘢痕只有脐部瘢痕和下腹部藏于阴毛内的耻骨联合上切口。5 mm的脐部穿刺孔几乎不可见。本方法可以取得Koh等其他学者报道的腹腔镜子宫切除术的结果，但仍需要耻骨联合上的小切口取出子宫，以节省时间、减少出血。尽管Wong等[10]也曾报道过通过LAVH方法，经阴道采用“纸卷”旋切技术成功切除了>500 g，最大达>1600 g的肌瘤子宫，但该技术难度较高，且较联合手术的方法时间延长。

目前，术前超声评价子宫或肌瘤的大小比较容易。简而言之，宫底位于脐水平或以上者，子宫或大肌瘤的重量基本接近1000 g。如果常规腹腔镜或阴式子宫切除困难，或者根据医生的经验认为不可行，可选择小切口联合腹腔镜手术的方法。正如本研究报道的，即使有≤6 cm的切口存在，这种方法基本没有并发症，出血量可接受，疼痛较少，恢复快。这种方法简单易学，对于开腹手术经验丰富的妇科医生而言，只需要调整其开腹手术技巧，适应腹腔镜和开腹手术相结合。

最后谈谈巨大肌瘤子宫的切除需要警惕的事项。巨大肌瘤子宫是一个挑战，即使多数这样的患者仍相对年轻，但她们可能合并严重的贫血或营养状态差。这意味着需要精心的围手术期处理以及多学科治疗，防止术后病率，确保顺利恢复。还需要指出，绝经期女性快速增长的子宫肌瘤，即使应用GnRH拮抗剂仍然增大者，或短期内迅速增大、直径>10 cm，或者超声所见明显提示可疑少见的子宫平滑肌肉瘤者，必须谨慎处理。由于非典型子宫肌瘤与子宫平滑肌肉瘤术前通常难以除外，本方法使用的旋切术是用冷刀在小切口中把大子宫旋切取出，所以不会导致肿瘤细胞的广泛种植。因此，近来提出的使用电动旋切器带来的争议可被降至最低。

总之，尽管本研究为回顾性非随机研究，但显示了腹腔镜联合小切口全子宫切除术治疗巨大肌瘤子宫(>1 kg)的可行性、安全性和可操作性。

致谢：本文由李宁医生和吴令英教授(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院妇瘤科)翻译，特此感谢！

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(责任编辑：王惠群)

A Combined Laparoscopy and Minilaparotomy Hysterectomy for Large Fibroid Uteri of More Than 1000 Grams-a Personal Experience

FelixWong.O&GUnit,StPaul’sHospital,HongKong999077,China

FelixWong,E-mail:fwong3@hotmail.com.hk

Objective To introduce the surgical outcome of a combined laparoscopy and minilaparotomy hysterectomy (LMH) approach for the management of very large fibroid uteri. Methods From May 2011 to December 2013, 10 women underwent a combined laparoscopy and laparotomy hysterectomy for very large fibroid uteri (larger than 1000 grams). Among them, 6 cases combined with salpingo-oophorectomy. The patient characteristics, surgical data and clinical outcome are presented retrospectively. Briefly, this combined laparoscopy and minilaparotomy approach is to use the laparoscopy to perform a prior assessment of the ovaries, tubes, adhesions, sizes and positions of fibroids. A minilaparotomy wound of less than 6 cm is performed. Under the laparoscopic lighting and vision, coagulation of ovarian or uterine vessels can be performed via the minilaparotomy wound. Similarly round ligaments, tubes or ovarian infundibulo-pelvic ligaments can also be coagulated and divided using conventional open surgical instruments and technique. For very large fibroid uteri, tissue reduction by myomectomy is often necessary prior to a standard open hysterectomy for small sized uterus or to perform a subtotal hysterectomy to separate the large fibroid uterus from the cervix, the large uterus can be removed via the minilaparotomy wound with morcellation techniques as described previously in the literature. ResultsAll hysterectomies were successfully completed without any intraoperative or postoperative complication. The mean operation time is 2 hours. All patients recovered well after operation and had an early discharge from hospital (1.5-3 d). Conclusions This combined laparoscopy and minilaparotomy approach for hysterectomy can replace open abdominal hysterectomy for very large fibroid uterus more than 1000 g. It is a safe and feasible alternative to laparoscopic hysterectomy as a minimally invasive surgery.

Laparoscopy; Minilaparotomy; Hysterectomy; Large uterus

R737.33

A

1009-6604(2015)01-0001-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.001

2014-10-02)

*通讯作者，E-mail：fwong3@hotmail.com.hk