单纯碎石取石联合药物治疗良性前列腺增生合并膀胱结石

关 升 孙卫兵 王 琦 廉征宇 钱宗鸣

(大连医科大学附属第二医院泌尿外科，大连 116023)



临床论著·

单纯碎石取石联合药物治疗良性前列腺增生合并膀胱结石

关 升 孙卫兵*王 琦 廉征宇 钱宗鸣

(大连医科大学附属第二医院泌尿外科，大连 116023)

目的 探讨良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)合并膀胱结石仅行碎石取石辅助药物治疗，未行前列腺手术治疗的临床效果。 方法 2006年6月～2013年6月对62例良性前列腺增生合并膀胱结石采用耻骨上膀胱切开取石术、经尿道碎石取石术或体外冲击波碎石治疗膀胱结石，术后给予坦索罗辛和(或)非那雄胺缓解前列腺增生引起的下尿路症状，比较术前与术后1个月IPSS评分、QOL评分、残余尿量及最大尿流率的变化。 结果 术后1个月IPSS评分(12.9±4.8)分，明显低于术前(22.6±3.6)分(t=12.918,P=0.000)；QOL评分(3.2±1.1)分，明显低于术前(4.7±1.0)分(t=8.279,P=0.000)；残余尿量中位数13 ml(0～60 ml)，明显少于术前中位数29 ml(0～102 ml)(Z=-3.614,P=0.000)。术前与术后1个月最大尿流率分别为(11.1±2.3)、(11.8±2.4)ml/s，无统计学差异(t=-0.755,P=0.441)。术后膀胱结石复发2例(3.2%)，经体外冲击波碎石治疗后结石完全排除，随访未见结石复发。62例平均随访28个月(6～62个月)，急性尿潴留2例，继发上尿路积水1例，反复肉眼血尿合并泌尿系感染2例，下尿路梗阻症状严重影响生活质量1例，此6例(9.7%)均行经尿道前列腺电切术。logistic回归分析显示Qmax是前列腺手术的独立危险因素(OR=0.213，P=0.026，95%CI:0.054～0.835)。 结论 单纯处理膀胱结石结合药物治疗对改善良性前列腺增生患者的下尿路症状有一定疗效。

良性前列腺增生； 膀胱结石； 药物治疗

传统观点认为膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)是导致膀胱结石形成的重要原因之一，而老年男性患者BOO多由良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)引起[1]。因此，合并膀胱结石是BPH手术治疗的绝对适应证之一[2]。随着α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂等药物应用于临床，药物治疗给BPH患者提供了更好的选择，能达到缓解下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)、延缓疾病临床进展，使患者保持较高的生活质量。Boormans 等[3]报道药物与经尿道前列腺切除手术治疗BPH单纯改善前列腺增生引起的LUTS症状效果无明显差异。目前，尚无循证医学依据证实膀胱结石形成与BOO有明显相关性，Millán-Rodríguez等[4]研究显示，仅有大约一半的膀胱结石患者合并BOO。因此，对单纯合并膀胱结石的BPH患者仅行碎石取石辅助药物能否取得满意治疗效果仍存争议。本文回顾分析2006年6月～2013年6月我院118例男性膀胱结石的临床资料， 62例合并膀胱结石的BPH采用单纯处理膀胱结石联合药物改善LUTS，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，年龄56～81岁，平均67.6岁。临床表现均为尿频、尿急、排尿困难、间断排尿和尿不尽感等。膀胱结石单发27例，多发35例。结石(1.8±0.8)个；结石直径0.5～4.4 cm，(2.4±0.9)cm。前列腺体积17.5～34.6 ml，(24.2±3.8)ml。无合并严重心肺疾病。

病例选择标准：膀胱结石(单发或多发)，无上尿路结石、尿路积水及肾功能不全，无前列腺手术及系统的药物治疗史，无尿潴留病史，尿动力学提示下尿路梗阻同时除外神经源性膀胱，排除尿道狭窄及前列腺肿瘤。

1.2 方法

依据膀胱结石情况和医师经验采用不同的治疗方法。单发结石直径<2 cm首选体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，单次ESWL无效可1周后二次碎石。多发结石或结石直径>2 cm依据医师经验选择耻骨上膀胱切开取石或经尿道冲压式膀胱碎石镜(沈阳沈大内窥镜有限公司)碎石取石。术后给予坦索罗辛0.2 mg 和(或)非那雄胺5 mg，1次/d治疗BPH。

1.3 观察指标

国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、生活质量评分(quality of life，QOL)、残余尿量(residual urine，RU)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、结石复发、BPH症状进展情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术前与术后1个月IPSS、QOL、Qmax和RU的比较

8例行膀胱切开取石术，20例行经尿道碎石取石术，34例行ESWL。8例ESWL术后因结石残留1周后行二次ESWL，ESWL后1周内复查超声未见结石残留。术前后IPSS评分、QOL评分、RU比较有显著性差异，Qmax无统计学差异(表1)。

时间IPSS评分(分)QOL评分(分)Qmax(ml/s)RU(ml)∗术前(n=62)22．6±3．64．7±1．011．1±2．329(0～102)术后1个月(n=62)12．9±4．83．2±1．111．8±2．413(0～60)t(Z)值t=12．918t=8．279t=-0．755Z=-3．614P值0．0000．0000．4410．000

*数据以“中位数(最小值～最大值)”表示

2.2 随访结果

62例术后随访6～62个月，平均28个月。膀胱结石复发2例(结石复发率3.2%，分别于术后8、13个月复发)，经ESWL治疗后超声证实结石完全清除，之后随访未见结石复发。2例急性尿潴留>1次，1例慢性尿潴留继发上尿路积水，2例反复肉眼血尿合并感染，1例出现严重的排尿困难和尿频，给予α受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂规律治疗后症状无缓解，此6例均行经尿道前列腺电切术，手术率9.7%(6/62)。

2.3 前列腺手术相关因素分析

为探讨影响BPH是否需要手术的因素，对6例手术和56例采用药物治疗的一般资料进行单因素分析，结果显示：年龄、术前QOL、术前RU、前列腺体积无显著性差异，术前IPSS评分、Qmax有显著性差异，见表2。logistic回归分析显示Qmax是前列腺手术的独立危险因素，见表3。

3 讨论

过去一直认为BPH引起的BOO是男性膀胱结石形成的主要原因之一，因此，合并膀胱结石被认为是BPH的绝对手术适应证[2,5]，但目前并没有循证医学证据支持BOO与膀胱结石形成存在明显相关性。因此，部分学者对处理膀胱结石同时手术解除BOO这一观点持有怀疑态度。BPH药物治疗的研究逐渐深入为BPH患者提供了更好的治疗选择，缓解LUTS与手术达到相同的效果[3]，并减少手术干预的次数，降低手术并发症发生的风险。对前列腺体积>25 ml和合并中重度LUTS的患者，联合应用α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂，缓解LUTS与手术治疗效果无明显差异，但是减少了手术干预的风险，基本达到解除梗阻的目的[6]。因此，单纯处理膀胱结石后应用前列腺药物缓解LUTS治疗BPH有可行性。近50年来，在保证结石清除率前提下，膀胱结石的处理方法也逐渐从单一的膀胱切开取石术发展至包括膀胱切开取石术，经皮膀胱碎石取石术，经尿道膀胱碎石取石术及ESWL等多种碎石取石方法，逐渐从有创的治疗方式过度到微创或无创的治疗方式[1,7]。

因素手术(n=6)非手术(n=56)t值P值年龄(岁)65．3±5．667．8±5．9-0．9910．326术前IPSS评分(分)25．7±1．422．2±3．72．2850．026术前QOL评分(分)5．2±0．84．6±1．01．4180．161术前RU(ml)40．2±26．228．9±20．61．2450．218术前Qmax(ml/s)9．3±0．611．9±2．0-3．1480．003前列腺体积(ml)23．9±3．926．2±3．2-1．6400．106

表3 手术相关因素logistic回归分析

Madersbacher等[8]采用IPSS、QOL评分变化反映LUTS缓解程度，TURP可以改善71%的LUTS，但同时增加13%～34%并发症发生几率。Wilt等[9]报道α受体阻滞剂控制BPH，IPSS 改善20%～48%。本研究单纯处理膀胱结石，联合药物缓解LUTS使术后IPSS评分较术前平均降低9.7分，改善症状同时避免TURP术后相关并发症的发生。O′Connor等[10]的研究显示，BPH合并膀胱结石患者行膀胱碎石术后，未行前列腺手术或应用药物控制前列腺症状，部分患者IPSS评分较术前仍有缓解,提示一些患者的LUTS症状是膀胱内结石本身引起，清除结石后症状有可能缓解。

Tzortzis等[11]对16例膀胱结石合并BPH行局麻下经皮耻骨上膀胱碎石术和药物治疗，术后平均随访10个月，无膀胱结石复发及症状进展需要对增生前列腺行手术处理。Millán-Rodríguez等[12]报道50例膀胱结石采用ESWL和经尿道膀胱碎石取石术单纯处理膀胱结石，12(24%)例合并BPH给予药物治疗，结石清除率93%，IPSS评分较术前平均下降8分，QOL评分平均下降2.1分，平均随访22.3月，药物治疗失败行前列腺手术治疗4例(8%)，结石复发2例(4%)，证实这一方法安全有效，并提出术前IPSS评分是碎石术后行前列腺手术的独立危险因素。本研究结石复发率3.2%(2/62)，前列腺手术率9.7%(6/62)，与国外报道相近，logistic回归分析显示Qmax是手术的危险因素。Crawford等[13]在一项药物治疗前列腺症状的研究结果显示，影响BPH进展的危险因素包括Qmax<10.6 ml/s和RU>39 ml，因此，对于Qmax异常的BPH合并膀胱结石患者选择治疗方式应慎重。本研究中RU不是影响前列腺手术的危险因素，与Philippou等[14]报道相似，该研究通过前瞻性分析64例BPH合并膀胱结石，比较经尿道膀胱碎石取石术+药物控制前列腺与经尿道碎石取石术+TURP，RU是药物治疗组失败的独立影响因素，与前列腺手术无明显相关性。

总之，单纯处理膀胱结石结合药物治疗对缓解BPH患者的LUTS有一定疗效，对于高龄、合并严重基础疾病不能耐受手术及麻醉风险的BPH患者提供可选择的治疗方案，但该方法仍需要大样本的临床实验进行验证。

1 Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, et al. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res, 2006, 34(3): 163-167.

2 王建业,宋希双.良性前列腺增生诊断治疗指南. 见：那彦群,主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版.北京:人民卫生出版社,2014.259-261.

3 Boormans JL, van Venrooij GE, Boon TA. Invasively estimated International Continence Society obstruction classification versus noninvasively assessed bladder outlet obstruction probability in treatment recommendation for LUTS suggestive of BPH. Urology, 2007, 69(3):485-490.

4 Millán-Rodríguez F,Errando-Smet C,Rousaud-Barón F,et al. Urodynamic findings before and after noninvasive management of bladder calculi. BJU Int, 2004, 93(9):1267-1270.

5 Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol, 2008,180(1):246-249.

6 Gonzalez RR, Kaplan SA. First-line treatment for symptomatic benign prostatic hyperplasia: is there a particular patient pro?le for a particular treatment? World J Urol, 2006, 24(4): 360-366.

7 魏建军,秦建瑞,赵 瑜.经尿道前列腺汽化电切术联合经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗前列腺增生合并膀胱结石.中国微创外科杂志,2012,12(8):718-720.

8 Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int,1999,83(3): 227-237.

9 Wilt TJ, MacDonald R, Nelson D. Tamsulosin for treating lower urinary tract symptoms compatible with benign prostatic obstruction: a systematic review of efficacy and adverse effects. J Urol, 2002, 167(1):177-183.

10 O′Connor RC, Laven BA, Bales GT, et al. Nonsurgical management of benign prostatic hyperplasia in men with bladder calculi. Urology, 2002, 60(2):288-291.

11 Tzortzis V, Aravantinos E, Karatzas A, et al. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy under local anesthesia. Urology, 2006, 68(1):38-41.

12 Millán-Rodríguez F, Izquierdo-Latorre F, Montlleó-González M, e al. Treatment of bladder stones without associated prostate surgery: results of a prospective study. Adult Urol,2005, 66(3): 505-509.

13 Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol, 2006, 175(4): 1422-1426.

14 Philippou P, Volanis D, Kariotis I, et al. Prospective comparative study of endoscopic management of bladder lithiasis: is prostate surgery a necessary adjunct? Urology, 2011, 78(1):43-47.

(修回日期：2014-08-06)

(责任编辑：李贺琼)

Lithotripsy or Lithotomy Combined with Medical Treatment for Bladder Calculus Complicated with Benign Prostatic Hyperplasia

GuanSheng,SunWeibing,WangQi,etal.
DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116023,China

SunWeibing,E-mail:massurm@163.com

Objective To assess clinical outcomes of stone removal and medical treatment, without transurethral resection of the prostate, for bladder calculus complicated with benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods From June 2006 to June 2013, 62 patients with bladder calculus and BPH underwent suprapubic lithotomy, endoscopic lithotripsy, or extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) with subsequent administration of Tamsulosin and/or Finasteride for relieving symptoms of BPH. Changes of international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), residual urine volume, and maximum flow rate (Qmax) before and after operation were compared. Results The IPSS at 1 month after operation (12.9±4.8) were significantly lower than that before operation (22.6±3.6,t=12.918,P=0.000). The QOL at 1 month after operation (3.2±1.1) were significantly lower than that before operation (4.7±1.0,t=8.279,P=0.000). The residual urine volume before and after treatment were (30.1±21.2) ml and (17.8±17.6) ml, respectively (t=5.107,P=0.000). The maximum flow rate before and after treatment were (11.1±2.3) ml/s and (11.8±2.4) ml/s, respectively (t=-0.755,P=0.441). Recurrence of bladder calculus was found in 2 cases (3.2%), which were given an additional ESWL and found no recurrence during follow-ups. The follow-up after removal of the bladder calculi averaged 28 months (6-62 months). There were 2 cases of acute urinary retention, 1 case of hydronephrosis, 2 cases of gross hematuria and urinary tract infection, and 1 case of serious LUTs symptoms. Those 6 cases (9.7%) were given transurethral resection of the prostate. The logistic regression analysis showed that Qmaxwas positively correlated with the surgery (OR=0.213,P=0.026, 95%CI: 0.054-0.835). Conclusion BPH patients associated with bladder stones can be successfully treated with bladder stone removal and medical treatment.

Benign prostatic hyperplasia; Bladder calculus; Drug administration

R697+.32;R694+.4

A

1009-6604(2015)01-0047-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.013

2014-01-25)

*通讯作者，E-mail：massurm@163.com