硬质胸腔镜与可弯曲电子胸腔镜在不明原因胸腔积液中的应用价值*

梁 瀛 沈 宁 朱 红 贺 蓓 姚婉贞

(北京大学第三医院呼吸内科，北京 100191)



临床论著·

硬质胸腔镜与可弯曲电子胸腔镜在不明原因胸腔积液中的应用价值*

梁 瀛 沈 宁**朱 红 贺 蓓 姚婉贞

(北京大学第三医院呼吸内科，北京 100191)

目的 对比硬质胸腔镜与可弯曲电子胸腔镜在胸腔积液病因诊断中的价值。 方法 收集1992年4月～2013年11月在我院所有内科胸腔镜检查98例的资料，2011年前79例行硬质胸腔镜检查，以后19例行可弯曲电子胸腔镜检查。比较2组确诊率及操作并发症等方面的差异。 结果 硬质胸腔镜组镜下表现对恶性肿瘤的阳性预测值为89.1%(41/46)，可弯曲胸腔镜组为75.0%(9/12)，2组间差异无显著性(χ2=0.631,P=0.427)。胸腔镜活检病理与最终诊断方面，硬质胸腔镜组的总体确诊率为62.0%(49/79)，对恶性肿瘤的确诊率为87.8%(43/49)；可弯曲胸腔镜组的总体确诊率为63.2%(12/19)，对恶性肿瘤的确诊率为100%(9/9)，2组间差异无显著性(总体：χ2=0.008，P=0.927；恶性肿瘤：P=0.576)。硬质胸腔镜组2例(2.5%)胸腔镜活检病理结果与临床最终诊断不一致，但2组间差异无显著性(P>0.05)。2组均未出现严重并发症。 结论 硬质胸腔镜与可弯曲电子胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值相当，对恶性胸腔积液有良好的诊断价值，两者均具有良好的安全性。

内科胸腔镜； 硬质胸腔镜； 可弯曲电子胸腔镜； 胸腔积液

胸腔积液病因较为复杂，临床上主要依靠胸腔穿刺抽液及胸水化验分析明确病因，但仍有大约25%的胸腔积液不能明确病因[1]。内科胸腔镜检查对不明原因胸腔积液的病因诊断具有重要作用[2]。目前常用的内科胸腔镜主要有硬质胸腔镜及可弯曲电子胸腔镜两种。本研究回顾分析1992年4月～2013年11月我院所有接受内科胸腔镜检查患者的资料，对比硬质胸腔镜及可弯曲电子胸腔镜在临床上的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组98例。胸腔镜检查指征：有胸腔积液，经胸水常规、生化、细胞学及微生物检查等，胸腔积液的病因仍得不到明确，经充分的病情告知，并签署内科胸腔镜检查知情单。自1992年开始开展硬质胸腔镜检查(硬镜组，79例)，2011年起开展可弯曲电子胸腔镜检查(可弯曲镜组，19例)。术前常规化验血常规、肝功能、术前免疫八项、凝血功能、血气分析，并检查胸部X线及胸部CT、胸水B超定位，必要时行肺功能检查，如患者合并心脏疾患，术前行超声心动图检查。2组一般资料比较见表1。可弯曲镜组年龄大于硬镜组。2组性别、病程、胸腔积液部位、程度及性质等方面差异无显著性。

表1 2组一般资料比较

*硬质胸腔镜组7例为外院来我院行内科胸腔镜检查，资料不齐全。其中胸腔积液程度以B超报告为准

1.2 方法

1.2.1 手术器械 硬镜组使用德国Storz公司硬质胸腔镜(图1)；可弯曲镜组使用日本Olympus公司LTF-240电子胸腔镜(图2)，配套设备包括影像处理中心(CV-260)、氙气冷光源(CLV-260)、液晶监视器等。

图1 Storz硬质胸腔镜 图2 Olympus LTF-240可弯曲电子胸腔镜

1.2.2 手术方法 术前尽可能抽净胸水，随即注入空气600～800 ml，制造人工气胸，复查胸部X线，帮助决定手术体位及切口位置。

患者取健侧卧位，叩诊患侧胸部，通常以腋中线第5～6肋间为手术切口位置，2%利多卡因局部麻醉，尖刀切开皮肤，钝性分离皮下各层组织直至胸膜，置入穿刺套管，并将胸腔镜沿套管送入胸膜腔内，吸去残留的大部分胸腔积液，尽可能全面观察患侧胸膜腔情况，观察病灶的形态及分布情况，直视下对壁层胸膜的可疑病灶取多处活检(5～10块)。拔出胸腔镜及套管，放置胸腔引流管并缝合皮肤。保留胸腔引流管24小时至无气体排出或复查胸片提示气胸基本吸收后拔除。

1.2.3 比较指标 比较硬质胸腔镜和可弯曲胸腔镜对恶性肿瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。

2 结果

2.1 胸腔镜下表现(表2)

硬质胸腔镜组50例(63.3%)镜下肉眼表现为胸膜恶性病变，29例(36.7%)表现为良性病变或慢性炎症；可弯曲胸腔镜组12例(63.2%)镜下肉眼表现为胸膜恶性病变，7例(36.8%)表现为良性病变或慢性炎症。

2.2 胸腔镜活检病理结果(表2)

硬质胸腔镜组43例(54.4%)为恶性肿瘤，其中腺癌30例，腺鳞癌1例，鳞癌1例，大细胞肺癌2例，恶性胸膜间皮瘤6例，恶性畸胎瘤1例，白血病细胞浸润1例，淋巴瘤1例；31例(39.2%)为良性病变，其中结核或结核性胸膜炎3例，结节病1例，肉芽肿性炎6例，非特异性炎症21例；5例因胸腔内粘连较为严重或取材不满意，未能获得病理结果，其中2例经其他部位活检诊断为淋巴瘤(腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结活检各1例)，1例临床诊断结核性胸膜炎，2例临床疑诊恶性胸腔积液。

可弯曲胸腔镜组9例(47.4%)为恶性肿瘤，其中鳞癌2例，腺癌7例；9例(47.4%)为良性病变，其中间皮增生1例，结节病1例，肉芽肿性炎1例，非特异性炎症6例；1例因取材不满意未能获得病理结果，临床诊断为结核性胸膜炎。

表2 2组镜下诊断、活检病理及最终临床诊断 n(%)

2.3 胸腔镜下诊断对恶性肿瘤的诊断价值

在所有获得活检病理结果的患者中，2组镜下诊断对病理结果为恶性肿瘤的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度、准确度方面差异均无显著性(表3)。

表3 2组镜下诊断对病理结果为恶性肿瘤的诊断价值

*Fisher’s Exact Test

2.4 胸腔镜活检病理结果与最终诊断的关系(表4)

硬质胸腔镜组62.0%(49/79)的患者根据胸腔镜活检病理明确最终诊断；可弯曲胸腔镜组63.2%(12/19)的患者根据胸腔镜活检病理明确最终诊断，两组差异无显著性(P=0.927)。

硬质胸腔镜组49例最终临床诊断为恶性肿瘤，其中43例(87.8%)根据胸腔镜活检病理明确诊断，另外6例中，2例分别经腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结活检诊断为淋巴瘤，2例临床疑诊恶性胸腔积液，2例胸腔镜病理结果与最终诊断不一致，其中1例在此后复查的胸水细胞学找到肿瘤细胞，另1例B超引导下淋巴结穿刺证实为肺癌淋巴结转移；可弯曲胸腔镜组9例最终临床诊断为恶性肿瘤，全部(100%)由胸腔镜活检病理明确诊断。两组差异无显著性(P=0.576)。

表4 2组胸腔镜病理结果的确诊率

*Fisher’s Exact Test

2.5 严重并发症

2组均未发生大出血、休克、呼吸衰竭、复张性肺水肿及死亡等严重并发症。

3 讨论

在过去20年间，内科胸腔镜(medical thoracoscopy)作为一种新的检查及治疗手段，在不明原因胸腔积液的病因诊断中作用日益显著。与外科电视胸腔镜手术不同，内科胸腔镜有其独特的优点：可在局部麻醉、轻～中度镇痛条件下进行，患者保持清醒状态及自主呼吸，无需单侧肺机械通气，创伤小，操作方便，操作时间短，可直视胸膜腔并发现病变部位，提高活检的阳性率，其最普遍的适应证是用于不明原因渗出性胸腔积液的诊断[3]。既往一项大规模回顾性队列研究[4]显示，内科胸腔镜检查诊断恶性胸腔积液的灵敏度高达93%～95%，相比之下，胸水细胞学分析及闭式胸膜活检的灵敏度仅为60%及45%。

目前常用的内科胸腔镜主要有硬质胸腔镜(rigid thoracoscopy)及可弯曲电子胸腔镜(semirigid thoracoscopy)。普通硬质胸腔镜可能存在镜下盲区，有时难以全面观察胸膜腔，可能出现漏诊；与之相比，可弯曲电子胸腔镜是一种新型的、软硬结合的胸腔镜，其硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而顶端可弯曲部分能多方向观察胸膜腔，具有良好的应用前景[3]。然而，与普通硬质胸腔镜相比，可弯曲电子胸腔镜并不存在绝对的优势，通过可弯曲电子胸腔镜所取的病理标本直径大约2 mm，可能对最终病理诊断产生一定局限性[5]。

本研究结果显示，在恶性胸腔积液方面，硬质胸腔镜与可弯曲电子胸腔镜均有均有较高的确诊率(87.8% vs. 100%)，两者无明显统计学差异；此外，两种胸腔镜的镜下表现对良恶性病变的鉴别作用相近，两者在对恶性病变的阳性预测值及总体准确度方面无统计学差异。Casal等[5]报道的内科胸腔镜检查对不明原因胸腔积液的诊断率可达到90%～100%，宋金涛等[6]报道应用纤维支气管镜代替胸腔镜对恶性胸腔积液进行胸腔探查及活检，其病理确诊率达84.6%；而文献报道内科胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断阳性率为80%～100%[7,8]，与本研究结果相近。

内科胸腔镜检查的并发症主要有皮下气肿、出血、复张性肺水肿、创伤后感染、胸膜瘘、肺损伤及引流管留置时间延长(>7天)[9]。本研究中2组均未出现严重并发症及不良反应，提示硬质胸腔镜与可弯曲电子胸腔镜均有良好的操作安全性。

从操作性方面来看，可弯曲电子胸腔镜除了具备观察视野更为广泛的优点外，还可外接光源监视系统，与电子气管镜类似，可以降低操作难度，而且术中可由多名医师同时观察分析胸膜腔内病变性质，更有针对性地进行活检取材；对科室青年医师的技术操作培养亦有明显帮助，自开展可弯曲电子胸腔镜检查项目后，本科室已培养多名可独立完成内科胸腔镜检查的主治医师。

通过对本研究结果分析，我们还有以下体会：①无论是硬质胸腔镜还是可弯曲电子胸腔镜，均对恶性胸腔积液及恶性肿瘤的确诊率高，而对良性病变的确诊率相对较差。在良性病变中，病理检查提示为非特异性炎症所占的比例较大，即使在胸腔积液化验检查高度提示结核性胸膜炎的患者中，病理提示干酪性坏死或干酪性肉芽肿的比例仍然较低。②胸膜肿瘤或胸膜转移瘤的镜下表现特征较为突出，如血性胸水、壁层胸膜和脏层胸膜可见单发或多发结节或肿物、肿物呈菜花样或火山口样，因此，镜下对于胸膜病变的良恶性鉴别相对简单而且准确，在本研究中，2种胸腔镜对恶性病变的镜下诊断灵敏度均在95%以上。③在本研究中，13例年龄>75岁，最大82岁，术中及术后均未发生严重并发症，再次提示内科胸腔镜检查的安全性，又提示高龄并非内科胸腔镜检查的绝对禁忌证。

综上所述，硬质胸腔镜与可弯曲电子胸腔镜在不明原因胸腔积液的病因诊断方面作用相当，对恶性胸腔积液的诊断灵敏度高，两者均具有良好的安全性。

1 Loddenkemper R.Thoracoscopy-state of the art.Eur Respir J,1998,11(1):213-221.

2 Kastelik JA.Management of malignant pleural effusion.Lung,2013,191(2):165-175.

3 Michaud G,Berkowitz DM,Ernst A.Pleuroscopy for diagnosis and therapy for pleural effusions.Chest,2010,138(5):1242-1246.

4 Blanc FX,Atassi K,Bignon J,et al.Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease:a 6-year retrospective study.Chest,2002,121(5):1677-1683.

5 Casal RF,Eapen GA,Morice RC,et al.Medical thoracoscopy.Curr Opin Pulm Med,2009,15(4):313-320.

6 宋金涛,闫天生,孙丽娜.局麻下纤维支气管镜代胸腔镜在恶性胸腔积液诊治中的应用.中国微创外科杂志,2012,12(10):888-890.

7 侯 刚,王 玮,李振华,等.内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值.医学临床研究,2012,29(1):50-52,56.

8 童朝辉,王 臻,徐莉莉,等.可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用.中华结核和呼吸杂志,2007,30(7):533-537.

9 Metintas M,Ak G,Dundar E,et al.Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions:a randomized,controlled trial.Chest,2010,137(6):1362-1368.

(修回日期：2014-09-24)

(责任编辑：王惠群)

Diagnostic Value of Rigid and Semirigid Thoracoscopy in Undiagnosed Pleural Effusion

LiangYing,ShenNing,ZhuHong,etal.
DepartmentofRespiratoryMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ShenNing,E-mail:shenning1972@126.com

Objective To compare the diagnostic value between rigid thoracoscopy and semirigid thoracoscopy in patients with undiagnosed pleural effusion. Methods Ninety-eight patients who underwent medical thoracoscopy from April 1992 to November 2013 in our hospital were enrolled. Seventy-nine patients received rigid thoracoscopy examinations and the other 19 patients received semirigid thoracoscopy examinations. The diagnosis rates and complications of procedure between the two groups were compared. Results The positive predictive values for malignant tumors were 89.1% (41/46) for rigid thoracoscopy and 75.0% (9/12) for semirigid thoracoscopy, respectively (χ2=0.631,P=0.427). The overall diagnosis rates in rigid thoracoscopy and semirigid thoracoscopy group were 62.0% (49/79) and 63.2% (12/19), respectively (χ2=0.008,P=0.927). For the patients with malignant pleural effusion, the diagnosis rates were 87.8% (43/49) and 100% (9/9) in rigid thoracoscopy and semirigid thoracoscopy group, respectively (P=0.576). In the rigid thoracoscopy group, there was 2 cases (2.5%) of inconsistency between biopsy results and final diagnosis, which did not statistically differ from the semirigid thoracoscopy group (P>0.05). No severe complications happened in both groups. Conclusions Rigid thoracoscopy has similar etiological diagnosis to semirigid thoracoscopy in pleural effusion, but bears better diagnostic value in malignant pleural effusion. Both of them are safe and effective.

Medical thoracoscopy; Rigid thoracoscopy; Semirigid thoracoscopy; Pleural effusion

北京大学第三医院临床学科重点项目(胸腔积液诊断治疗技术研究)

R655

A

1009-6604(2015)01-0009-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.003

2014-04-03)

*通讯作者，E-mail：shenning1972@126.com