罗哌卡因联合布托啡诺对妇科腹腔镜手术后疼痛影响的对照研究

陈秋芬 高秀娟 蔡兴志 张宗旺

(山东省聊城市人民医院麻醉科，聊城 252000)



临床论著·

罗哌卡因联合布托啡诺对妇科腹腔镜手术后疼痛影响的对照研究

陈秋芬 高秀娟*蔡兴志 张宗旺

(山东省聊城市人民医院麻醉科，聊城 252000)

目的 观察静脉注射布托啡诺联合腹腔内注射罗哌卡因对妇科腹腔镜手术患者术后疼痛的影响。 方法 将2013年9月～2014年3月80例择期在全身麻醉下行妇科腹腔镜手术患者随机分为观察组(罗哌卡因联合布托啡诺组)和对照组，每组40例。观察组术前30分钟静脉注射布托啡诺20 μg/kg，并在气腹结束前向手术创面喷洒0.4%罗哌卡因5 ml，缝合皮肤前向切口局部注射0.4%罗哌卡因5 ml。对照组给予同等量生理盐水。采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评价术后2、6、12、24 h的疼痛强度。 结果 术后2、6、12 h观察组的VAS均低于对照组(2 h：4.1±0.6 vs. 6.8±0.8,t=-16.419,P=0.000; 6 h: 3.2±0.8 vs. 7.1±1.5,t=-14.425,P=0.000; 12 h: 3.4±0.5 vs. 6.2±1.9,t=-8.733,P=0.002)，术后24 h 2组VAS差异无显著性(3.1±0.8 vs. 3.2±0.7,t=-0.723,P=0.472)。 结论 布托啡诺联合罗哌卡因可显著缓解妇科腹腔镜术后疼痛，且无明显不良反应。

罗哌卡因； 布托啡诺； 妇科腹腔镜手术； 术后疼痛

腹腔镜手术后疼痛虽不及开腹手术严重，但大部分患者仍存在中～重度的腹腔内疼痛，其疼痛程度和持续时间超过伤口本身的疼痛，影响术后恢复。布托啡诺是一种新型的阿片类受体激动-拮抗剂，具有良好的镇痛效应，且不良反应少，已广泛用于术后镇痛[1,2]。本文观察局部注射罗哌卡因联合静脉注射布托啡诺镇痛对妇科腹腔镜手术患者术后疼痛的影响，以指导临床合理用药。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准(批文号：2014053)，并与患者签署知情同意书。选择2013年9月～2014年3月在全身麻醉下择期行妇科腹腔镜手术80例，其中卵巢囊肿剔除术42例，输卵管切除术38例，ASAⅠ～Ⅱ级，无心、脑、肺等重大脏器疾病，无消化道溃疡病史，近1个月内无服用镇痛、镇静、激素类药物史，无布托啡诺过敏史，无麻醉性镇痛药物成瘾史。按随机数字表分为2组(观察组使用罗哌卡因和布托啡诺，对照组使用生理盐水)，每组40例。2组一般资料差异无显著性，见表1。

组别年龄(岁)体重指数手术时间(min)术式卵巢囊肿输卵管妊娠观察组40．1±9．520．7±3．976．1±16．22218对照组38．6±6．221．3±4．074．2±13．92020t(χ2)值t=0．838t=-0．680t=0．555χ2=0．201P值0．4050．4980．5810．654

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2组相同。入手术室后常规检查生命体征，开放静脉后给予东莨菪碱0.3 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg，静吸复合麻醉，静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4.0 μg/kg及罗库溴铵0.8 mg/kg后行气管插管，术中以静脉注射瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、持续吸入异氟烷、间断推注罗库溴铵维持麻醉。接麻醉机行控制呼吸，调节呼吸频率和分钟通气量，维持呼气末CO2分压(PetCO2)在4.0～5.5 kPa。

1.2.2 镇痛方法 观察组手术开始前30分钟静脉注射布托啡诺20 μg/kg(江苏连云港恒瑞医药有限公司)，并在气腹结束前向盆腔手术创面喷洒0.4%罗哌卡因5 ml，缝合皮肤前向切口局部注射0.4%罗哌卡因5 ml。对照组给予同等剂量生理盐水。

1.2.3 观察指标 ①记录呼吸恢复时间(术毕停止给麻醉药到患者自主呼吸恢复时间)，苏醒时间(术毕至能听从口头指令，能睁眼、摇头的时间)，拔管时间(停用麻醉药至拔出气管导管的时间，以指令反应、吞咽反射恢复、潮气量>6 ml/kg为拔管指征)。②记录术后2、6、12、24 h视觉模拟疼痛评分(visual analogue score，VAS)，0分为无痛，10分为剧痛。如VAS>5分，静脉注射曲马多1 mg/kg。③记录术后不良反应，包括恶心、呕吐、头痛、头晕、呼吸抑制等。

2 结果

见表2。2组术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间差异无显著性(P>0.05)。术后2、6、12h三个时点，观察组VAS明显低于对照组(P<0.05)，而术后24h2组VAS差异无显著性(P>0.05)。对照组32例术后VAS疼痛评分>5分，要求给予镇痛药缓解疼痛，观察组仅8例，差异有显著性(χ2=28.800，P=0.000)。对照组术后6例恶心呕吐，观察组5例，2组比较差异无显著性(P>0.05)。2组均无呼吸抑制、头痛、头晕等不良反应。

组别自主呼吸恢复时间(min)睁眼时间(min)拔管时间(min)VAS评分术后2h术后6h术后12h术后24h恶心、呕吐观察组12．3±4．213．7±5．314．4±4．54．1±0．63．2±0．83．4±0．53．1±0．85对照组11．6±5．114．3±4．315．1±5．66．8±0．87．1±1．56．2±1．93．2±0．76t(χ2)值t=0．688t=-0．559t=-0．656t=-16．419t=-14．425t=-8．733t=-0．723χ2=0．105P值0．4940．5780．5140．0000．0000．0020．4720．745

3 讨论

妇科腹腔镜手术因其创伤小、疼痛轻、恢复快而被临床广泛应用，虽然是微创手术，但腹腔镜术中对神经、肌肉的牵拉，CO2气腹以及手术操作均可对组织造成不同程度的损伤。术后早期仍有些患者存在明显的切口痛，另外还会出现肩部酸痛和膈下、腹部胀痛，以及腹腔创伤后导致的局部炎症反应痛等内脏痛。虽属中等度疼痛，但术后疼痛仍是影响住院时间及手术恢复程度的重要因素[3,4]。

在手术切口行局麻药局部浸润以及局麻药腹腔内喷注是腹腔镜手术常用的术后镇痛方法，对切口疼痛、内脏疼痛和肩部疼痛都有一定止痛效果。另外，罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，心血管和神经系统毒性较小，是该镇痛方法的理想药物。但是这种镇痛方法存在镇痛持续时间短、镇痛效果不完善的缺点，因此还需进一步探求更有效的镇痛方法[5,6]。

对于术后中重度疼痛，患者自控镇痛是最常用、最理想的方法。阿片类药物仍是治疗中重度急慢性疼痛的最常用药物。但阿片类药物有诸多剂量依赖性副作用，如呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、便秘等。布托啡诺主要作用κ受体，对δ受体作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对κ、δ、μ受体激动作用强度为25∶4∶1。其镇痛强度为吗啡的5倍，起效时间、作用达峰时间与吗啡类似[1]。它具有明显区别于其他纯阿片受体激动剂的药理学特性。主要表现为：与μ受体低亲和力及部分拮抗作用，与κ受体中度亲和力而产生镇痛与抗寒战效应，与δ受体亲和力很小。由于布托啡诺对阿片受体的这种独特作用，因此具有以下的临床应用特性：在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义的呼吸抑制、胃肠活动减少和平滑肌痉挛、皮肤瘙痒、尿潴留等。这些特点使患者全麻术后苏醒期更加安全。

多模式镇痛是临床用于术后急性疼痛控制广为提倡的方法，通过联合使用不同种类镇痛药，利用药物间的相加或者协同作用，达到满意的镇痛效果并减少单一用药的不良反应[7]。本研究采用的镇痛方法是在术前30分钟给予布托啡诺，起到超前镇痛的作用，同时在手术结束前局部注射低浓度的罗哌卡因。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，小剂量时镇痛仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞，具有作用时间长、毒性低等优点，而局麻药切口浸润及腹腔内喷洒操作简单、易于控制。本结果显示此法可显著缓解妇科腹腔镜术后疼痛，无明显呼吸抑制和心血管不良反应，且对患者的苏醒没有影响，方法简便，易于临床推广使用。

1 黄宇光,黄文起,李 刚,等.酒石酸布托啡诺镇痛专家共识.临床麻醉学杂志，2011,27(10)：1028-1029.

2 鲁爱民,任 俏,连 铁,等.布托啡诺用于瑞芬太尼麻醉妇科腹腔镜手术后镇痛的观察.中国微创外科杂志，2010,10(10):915-918.

3 钱自亮,王明安,吕学文.腹腔镜手术后的疼痛特点.中国医师杂志,2006,8(3):383-384.

4 陈秀斌，李海冰，金春红,等.曲马多超前镇痛对妇科腹腔镜手术术后疼痛影响的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志，2011,11(3):207-209.

5 钱朝霞,云 虹,沈黎红,等.术中腹腔内罗哌卡因表面麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的效应.中华麻醉学杂志,2005,25(2):140-141.

6 刘延超,侯彦深,蒋 晖.妇科腹腔镜术后罗哌卡因切口和盆腔浸润的镇痛作用.临床麻醉学杂志,2011,26(7):710-711.

7 Buvanendran A,Kroin JS.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(5):588-593.

(修回日期：2014-07-11)

(责任编辑：王惠群)

Effects of Ropivacaine and Butorphanol on Postoperative Visceral Pain in Patients Undergoing Gynecological Laparoscopic Operations

ChenQiufen,GaoXiujuan,CaiXingzhi,etal.
DepartmentofAnesthesiology,LiaochengPeople’sHospitalofShandongProvince,Liaocheng252000,China

GaoXiujuan,E-mail:gaoxjlc@126.com

Objective To determine the efficacy of administration of ropivacaine and butorphanol on postoperative visceral pain relief after gynecological laparoscopic operations. Methods Between September 2013 and March 2014, 80 ASA Ⅰ-Ⅱ patients who underwent elective gynecological laparoscopic operations under general anesthesia were randomly divided into 2 groups, with 40 patients in each group. The experiment group was given 20 μg/kg butorphanol intravenously 30 min before the surgery, local spray of 0.4% ropivacaine 5 ml before removal of pneumoperitoneum, and injection of 0.4% ropivacaine 5 ml at the site of incision. The control group received sodium chloride injection. The VAS scores at 2, 6, 12, and 24 h postoperatively were assessed. ResultsCompared with the control group, the VAS scores were lower in the experiment group at 2, 6, 12 h postoperatively (2 h: 4.1±0.6 vs. 6.8±0.8,t=-16.419,P=0.000; 6 h: 3.2±0.8 vs. 7.1±1.5,t=-14.425,P=0.000; 12 h: 3.4±0.5 vs. 6.2±1.9,t=-8.733,P=0.002). However, there was no significant difference between the two groups at 24 h postoperatively (3.1±0.8 vs. 3.2±0.7,t=-0.723,P=0.472). Conclusion Preemptive analgesia with ropivacaine and butorphanol has significant effect on postoperative pain relief after gynecological laparoscopic operations without influences on the recovery.

Ropivacaine; Butorphanol; Gynecological laparoscopic operation; Postoperative pain

R614.1

A

1009-6604(2015)01-0033-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.009

2013-12-15)

*通讯作者，E-mail:gaoxjlc@126.com