瑞芬太尼联合七氟烷在小儿眼科短小手术麻醉中的应用

杨光耀 王虹 宋铁鹰 王春平 谷昆峰

小儿眼科手术操作十分精细，且一般手术时间较短，既要求一定的麻醉深度，又要求术后能快速苏醒，因此对麻醉的要求较高。本研究的目的是找到一种适合小儿眼科手术的麻醉方法，使小儿既能够在短时间内达到一定的麻醉深度，又能够比较快速的苏醒，减少麻醉药物蓄积对患儿引起的一些不良反应。氯胺酮虽然是小儿短小手术的传统麻醉药物，其不但起效快，还有镇痛、镇静作用。七氟烷是小儿麻醉和诱导的常用药物，血气分配系数低(0.63)，起效快，排出迅速，容易调节和掌控，对气道的刺激性小，受到广大麻醉医师的青睐。瑞芬太尼为短效的麻醉药物，其起效快、代谢时间短的特点［1］基本符合小儿短小手术的需要。在本次研究中，采用保留自主呼吸，喉罩辅助通气的无肌松全麻，通过对比氯胺酮和瑞芬太尼两组患儿呼吸和循环的各项指标，以及术后的清醒时间，来找到一种更适合小儿眼科手术的麻醉方法，使其对患儿的呼吸和循环生理学干扰更小。七氟烷联合瑞芬太尼的无肌松全麻是否能满足小儿眼科短小手术的需要，值得我们研究。同类研究目前并不多见，本次实验通过对比两种不同的麻醉的方式，对其行进一步的分析和探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年6月至2014年6月期间在我院择期行小儿眼科短小手术的患儿60例，短小手术定义为手术时间≤30 min，其中男31例，女29例;年龄2～8岁，平均年龄(5.0±3.0)岁;体重11～24 kg，平均(17.5±6.5)kg;其中霰粒肿17例，先天性白内障12例，斜视31例;美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患儿按随机数字表法分为两组:A组(氯胺酮组)和B组(瑞芬太尼组)，每组30例。2组一般资料有可比性，术前已对患儿家属进行告知，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:手术时间≤30 min的小儿眼科手术，患儿发育正常，无畸形，无困难气道，所以患儿术前一周内均无上呼吸道感染病史，既往无药物过敏史及哮喘史，智力发育正常，无认知功能障碍。

1.2.2 排除标准:术前有心脏、肝脏、肾脏等重要脏器的病变，有严重过敏感染症状，有恶性肿瘤及内分泌系统疾病。

1.3 麻醉方法 所有患儿术前常规禁食6 h禁饮2 h，进入麻醉准备间后在家长陪护下给予咪达唑仑0.5 mg/kg(江苏恩华药业，批号:20130204，最大不超过10 mg)加10%葡萄糖2 ml口服，同时监测SpO2，如发生呼吸抑制及SpO2低于92%时，则给予面罩吸氧，必要时人工辅助呼吸。待患儿入睡后推入手术间，监测ECG、平均动脉压(MBP)、BIS、血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)，同时行七氟烷(上海恒瑞，批号:12111311)诱导，氧流量6 L/min，七氟烷浓度8%，快速充气数次后，排出麻醉回路中的空气，紧闭面罩，充分吸入七氟烷，睫毛反射消失后，调低七氟烷浓度至2%～4%，建立外周静脉通路，静脉给予阿托品0.01 mg/kg，待下颌松弛、吞咽反射消失，BIS值低于60后置入喉罩，并连接麻醉机，同时保留自主呼吸，采用压力支持通气模式(Pressure Support Ventilation，PSV)辅助呼吸，吸气触发为压力触发，触发压力设定为 -2 cm H2O，预制辅助压力值设定为 15～25 cm H2O，压力上升速度(rate of pressure rise，Ramp)设定为0.2，最大吸气时间为1.5 s，呼气触发灵敏度(ETS)设为25%峰流量。观察组静脉泵入瑞芬太尼 1 μg/kg(＞60 s泵完)，后改为 0.03～0.05 μg·kg-1·min-1维持，七氟烷浓度为2% ～4%，氧流量1～2 L/min，维持七氟烷至1.0 MAC左右，BIS值维持在40～60，术中根据麻醉深度和循环指标，调节七氟烷和瑞芬太尼用量。对照组麻醉诱导同观察组，置入喉罩后静脉给予氯胺酮(福建古田药业，批号:130212)1 mg/kg，后改为15～45 μg·kg-1·min-1泵入，同时吸入七氟烷，浓度为2%～4%，氧流量1～2 L/min，维持七氟烷至1.0 MAC左右，同样采用压力支持通气模式(PSV)辅助呼吸。术中根据BIS值和循环指标调节七氟烷和氯胺酮用量。所有患儿于手术开始后10 min抽取桡动脉血2 ml进行血气分析。手术结束前3 min停止吸入七氟烷，手术结束后停止输注静脉麻醉药物。停药后逐步减低呼吸压力支持，待完全脱离压力支持后，自主呼吸潮气量(VT)恢复至6 ml/kg以上，呼吸频率RR＞15次/min，脱氧后SpO2维持在95%以上，呼吸道通畅，循环平稳的情况下则可拔除喉罩，拔除喉罩后进入PACU继续观察。

1.4 观察指标 分别于麻醉诱导前(T0)，麻醉诱导后(T1)，成功置入喉罩后即刻(T2)，置入喉罩后5 min (T3)，术毕(T4)，拔除喉罩前即刻(T5)，拔除喉罩后10 min(T6)7个时间点记录患儿的心率(HR)、MBP、呼吸(RR)、SpO2、BIS值，于T2～T5 4个时间点记录患儿的每分钟通气量(MV)、PETCO2值，记录手术开始后10 min的血气值。记录所有患儿术中瑞芬太尼、氯胺酮的用量。并记录手术时间、术毕至拔除喉罩的时间、苏醒时间(从停止给药到对语言刺激有语言或肢体反应)、PACU的停留时间，并根据Watcha评分对患儿进行评分，5 min评估1次，取最高值。Watcha评分标准:1分为安静无哭闹，能按指令配合;2分为轻度不安，但能安抚;3分为中度不安，不容易安抚;4分重度躁动不安，需用外力行肢体固定，完全不能安抚。≥3分为躁动阳性。当Steward评分＞4分时，可以离开恢复室。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿在不同时间点MBP、PR、SpO2、RR值比的较 A组在T3、T4、T5、T6时间点的MBP、PR、RR值和T0存在明显差异，先升高后降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。而B组各时间点差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患儿在 T3、T4、T5、T6时间点的MBP、PR、RR值比较，A组明显大于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组的SpO2值比较无明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患儿在不同时间点MBP、PR、RR值比较 n=30，±s

表1 2组患儿在不同时间点MBP、PR、RR值比较 n=30，±s

注:与A组比较，*P＜0.05;与T0比较，#P＜0.05

组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MBP(mm Hg) A组 67±6 62±3 64±7 72±6 79±4 78±4 74±5 B组 65±5 63±4 65±6 69±3*# 71±4*# 70±7*# 70±5*# HR(次/min) A组 128.4±3.1 125.7±6.3 126.6±5.5 137.2±3.9 140.4±4.7 141.2±5.6 138.8±3.6 B组 127.3±2.7 124.5±4.2 126.7±3.8 130.1±5.1*# 131.6±3.9*# 132.7±4.2*# 129.6±4.1*# RR(次/min) A组 26.6±3.2 26.3±4.0 28.1±3.7 33.1±2.9 34.6±3.3 32.4±4.0 29.2±2.9 B组 27.4±2.1 26.7±3.4 27.9±3.5 25.2±3.1*# 26.5±4.1*# 27.0±2.7*# 28.3±3.2*#

2.2 2组患儿不同时间点MV、PETCO2的比较 与A组比较在T2、T3、T4、T5时间点，B组的MV低于对照组，PETCO2高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患儿在不同时间点VT、MV、PETCO2值比较n=30，±s

表2 2组患儿在不同时间点VT、MV、PETCO2值比较n=30，±s

注:与A组比较，*P＜0.05

组别T2 T3 T4 T5 MV(L/min) A组 3.3±0.2 4.2±0.5 4.0±0.5 3.9±0.3 B组 3.4±0.3 3.8±0.4* 3.6±0.3* 3.7±0.2* PETCO2(mm Hg) A组 36.9±3.3 40.3±2.7 44.2±4.1 37.2±3.1 B组 37.2±2.8 42.7±3.0* 46.1±3.5* 36.9±2.9*

2.3 2组患儿术毕至拔除喉罩的时间、苏醒时间、PACU停留时间、术后烦躁评分情况的比较 2组患儿手术时间、拔除喉罩的时间、苏醒时间、PACU停留时间的比较，B组明显低于A组(P＜0.05);2组患儿术后烦躁发生率的比较，B组［6例(20.0%)］明显低于A组［12例(40.0%)］(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患儿手术时间、拔除喉罩的时间、术毕至睁眼时间、PACU停留时间比较 n=30，min，±s

表3 2组患儿手术时间、拔除喉罩的时间、术毕至睁眼时间、PACU停留时间比较 n=30，min，±s

注:与A组比较，*P＜0.05

组别 手术时间 苏醒时间 拔除喉罩时间 PACU 停留时间A组 30±5 7.2±2.19.5±3.0 30±4 B组 30±6 5.1±2.8* 7.4±2.5 a 26±4*

3 讨论

小儿眼科手术有其自身的特点，操作精细，对体动的限制较为严格，要求有一定的麻醉深度，但另一方面，其手术刺激程度小，切口时疼痛程度不高，而且手术时间大多较短，因此，次类手术要求麻醉医师能精确掌控麻醉深度，适当调整麻醉药物的配比和用量，以保证患儿术后能快速的苏醒。眼科手术中术者在头部操作，患儿头面部被遮挡，也给麻醉师在进行气道管理时造成了一定的困难。喉罩对咽喉部的刺激强度小，操作方便，又能有效的保证通气，尤其是在头部被遮挡的情况下，现如今喉罩在小儿眼科短小手术的麻醉中，已经得到了广泛的应用。

七氟烷有着诸多优点:血气分配系数低(0.63)，起效快，排出迅速，容易调节和掌控，对气道的刺激性小，容易被患儿所接受，因此是儿科麻醉的常用药物。瑞芬太尼是一种超短效ì受体激动剂［1］，具有较强的镇痛作用，其起效快，1 min左右即刻达到血-脑平衡。由于瑞芬太尼含有一个酯的化学结构，其极易被组织和血液中的特异性弹性蛋白酶水解［2］，即使长时间大剂量输注，停药后也能被迅速清除，无蓄积，方便麻醉师对麻醉深度进行调控［3］。但有报道指出瑞芬太尼在国人群体中的消除半衰期(t1/2)为25 min左右，且其个体差异较大［4］。有研究表明瑞芬太尼对呼吸抑制［5］和循环的影响呈剂量相关性，Roulleau等［6］对2～12岁小儿的研究也得出了上述结论。从本文中也可看出，当泵入瑞芬太尼剂量为0.03～0.05 μg·kg-1·min-1维持麻醉时，患儿呼吸并未消失。在全身麻醉的同时，既保证了麻醉的深度，又保留了患儿的自主呼吸，缩短了全麻术后自主呼吸恢复的时间。为防止术中发生呼吸抑制和自主呼吸减弱造成的缺氧，本研究在自主呼吸的基础之上采取了压力支持的通气模式通气(PSV)，为术中充分的供氧提供了进一步的保障。压力支持通气模式是一种完全由患者自己触发，呼吸机给予一定压力支持的通气模式，呼吸频率、潮气量以及吸呼比在一定程度上可由患者自主决定。预设的压力支持可帮助克服呼吸道阻力，减少患儿呼吸肌的做功。有研究表明压力支持通气模式不但能降低患者气道压力，还缩短了拔管的时间，使患者的麻醉苏醒期更加的平稳［7］。

在本次研究中，选取了60例小儿眼科手术的患儿，对比两组间不同时间点的呼吸、循环等生命体征的指标，由实验结果可以看出，两组患儿在各时间点的HR、MBP、RR值，以及相对于T0时间点的波动幅度，瑞芬太尼组明显小于氯胺酮组，表明瑞芬太尼组患儿的循环和呼吸较氯胺酮组更加平稳。其原因可能和氯胺酮的兴奋交感作用有关。瑞芬太尼组各时间点的MV值低于氯胺酮组，而PETCO2值高于氯胺酮组，但血气分析显示两组间并无明显差异，说明两组患儿均不存在缺氧和二氧化碳蓄积。瑞芬太尼组的MV值和RR值较氯胺酮组偏低，可能和瑞芬太尼的中枢性呼吸抑制作用有关。研究结果说明当瑞芬太尼以小剂量的速度输注时，患儿的HR、MBP波动更小，循环更稳定，而对呼吸的影响程度也在合理范围之内，研究结果与Roulleu等的研究相一致。研究结果说明以低剂量瑞芬太尼泵入，此种方法在小儿眼科的手术中能保证手术麻醉的顺利进行。

七氟烷和瑞芬太尼的药理特点，十分适合用于小儿眼科短小手术的麻醉，并且两种药物的协同作用又可减少彼此本身的药物用量，瑞芬太尼可减少七氟烷的MAC值［8］，有研究表明，当瑞芬太尼的泵入速 度 从0.03 μg·kg-1·min-1逐 渐 递 增 至0.06 μg·kg-1·min-1时，对七氟烷有一定的节俭左右，可使其MAC值降低20%左右，并能有效的抑制手术中的应激反应［9］。从实验结果中还可看出，瑞芬太尼组术后烦躁发生率明显低于氯胺酮组，这也可能和瑞芬太尼具有较强的镇痛作用有关，并且瑞芬太尼对七氟烷有一定的节俭作用，其能有效的减少手术中七氟烷的用量，而七氟烷又和小儿术后苏醒期躁动的发生呈一定的相关性，有研究表明小儿七氟烷吸入麻醉会增加术后躁动的发生［10］。对于不同药物对七氟烷节俭作用的大小，还有待进一步的研究。同时，七氟烷和瑞芬太尼在镇痛方面的相关协同作用，七氟烷是否有助于减轻瑞芬太尼的术后痛觉过敏现象，本研究中并未做详细观察，也有待于将来的进一步研究。

综上所述，相比于传统的氯胺酮麻醉，瑞芬太尼联合七氟烷喉罩辅助通气的麻醉方式，同时辅助压力支持的辅助通气模式，具有明显的优越性，即保证了呼吸和循环的稳定性，又能使患儿术后快速苏醒，且术后烦躁发生的严重程度也相对较轻，术后并发症少，在小儿眼科手术的麻醉中值得推广。

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8 Aquado D，Abreu M，Benito J，et al.Ketamine and remifentanil interaltions on the sevoflurane minimum alueolar concentration and acute opioid todrance in the rat.Anal Analg，2011，113:505-512.

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