单纯内镜下经鼻蝶垂体瘤切除三种术式分析

高海晓 田继辉

随着微创理念的发展，自从1906年Schloffer报告首次成功经蝶切除垂体瘤以来，该入路不断的改进和完善，由于经唇下入路手术创伤大，而且口腔污染重，术后有口唇麻木等并发症，己越来越少采用。目前单鼻孔经蝶手术治疗垂体瘤已成为主要的手术方法。笔者总结2004年10月至6月采用神经内镜控制下单鼻孔经鼻中隔中段及后段三种经蝶入路切除垂体瘤的200例病例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共200例，男106例，女94例;年龄19～70岁，平均年龄(40±3)岁;病程1周～10年。

1.2 临床表现 视力改变118例，伴视野缺损70例;头晕、头痛106例;月经改变46例;泌乳32例;肢端肥大20例;多饮多尿14例;性功能减退6例;满月脸、向心性肥胖4例。

1.3 术前视野及内分泌检查 双颞偏盲170例。泌乳素升高74例(其中大于150 ng/ml 32例)，生长激素升高20例，另106例激素水平在正常范围。

1.4 影像学检查 所有患者术前均行颅脑MRI检查，了解颈内动脉、视神经和肿瘤的关系，鞍区CT冠状位扫描和骨窗位，以了解蝶窦气化程度、对称度和鞍底。按照Hardy分级:Ⅰ级20例，Ⅱ级42例，Ⅲ级106例，Ⅳ级24例，Ⅴ级8例。

1.5 手术方式 全麻满意后，仰卧位，头部后仰15°。三种不同入路步骤如下:鼻窥器辅助下鼻中隔中段入路24例，内镜下探查双侧鼻腔，经单侧鼻腔入路，沿骨性及软骨性鼻中隔交界处切开鼻中隔黏膜，沿骨性鼻中隔两侧分离鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，置入鼻窥器咬除部分骨性鼻中隔充分显露蝶窦前壁及两侧蝶窦开口，咬除蝶窦前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，显露蝶窦腔;鼻窥器辅助下经鼻中隔后段入路38例内镜下沿一侧中鼻甲与鼻中隔间置入鼻窥器，从蝶窦开口向后切开一侧鼻中隔黏膜，离断鼻中隔显露双侧蝶窦开口，咬除蝶窦前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，显露蝶窦腔。无鼻窥器辅助下经鼻中隔后段入路138例:内镜下填塞付肾棉条于中鼻甲与鼻中隔间扩张鼻道，鼻道扩张满意后，于蝶窦前壁寻找到蝶窦开口，沿蝶窦开口内后方切开鼻黏膜，磨钻磨开蝶窦前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，显露蝶窦腔。此后操作相同，进入蝶窦后，磨除蝶窦间隔，切除部分影响手术的蝶窦黏膜，充分显露鞍底，咬除鞍底1 cm×1 cm大小的骨窗，显露鞍底硬膜。用穿刺针穿刺安全后。十字形切开硬膜，沿鞍内后方-两侧-前上方刮除肿瘤。鞍内填塞止血纱布及明胶海绵压迫无活动性出血后，喷生物蛋白胶于术区及创面，查无活动性出血后，鼻腔置膨胀海绵，术毕。术后2 d拔除膨胀海绵。出院前复查视力、视野和激素水平，术后3个月行增强磁共振检查以判断垂体瘤切除程度。

2 结果

2.1 患者一般情况 全切除178例，次全切除22例;无不可控制的大出血病例，术中脑脊液漏32例。

2.2 不良反应 患者平均住院天数6.5 d，视力、视野改变的患者术后均有不同程度的恢复，肢端肥大者术后手足肿胀均感明解缓解。28例术后1～3 d出现一过性尿崩，经治疗5～7 d均获治愈。术前内分泌异常的患者，术后复查均有不同程度的缓解，3个月后复查，泌乳素仍明显异常的患者10例，给予口服溴隐亭治疗。生长激素仍明显异常的患者6例，建议定期复查内分泌情况。10例术后出现脑脊液漏，嘱患者绝对卧床休息，腰大池持续引流，1～2周后均治愈。鼻出血4例，经明胶海绵及油纱条填塞后均痊愈。颅内感染2例，经过积极抗感染治疗，10 d后治愈。术后合并垂体脓肿2例，二次经蝶手术治疗。无死亡病例。术后3个月复查颅脑MRI的患者中，明确肿瘤残留的患者32例，均建议行伽马刀治疗。

2.3 术前及术后复查颅脑MRI对照 见图1。

图1 术前及术后颅脑MRI对照

3 讨论

垂体腺瘤约占颅内肿瘤10%［1］，近年来其发病率有日渐增多的趋势，属良性肿瘤，目前治疗垂体腺瘤的主要方式是手术切除肿瘤。近年来，经鼻蝶窦显微外科手术已趋于成熟，以其微创、安全的特点已被广大神经外科医师所采纳，成为治疗垂体腺瘤的主要手术入路［2］，神经内镜控制下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤较传统手术方法具有微创、手术视野宽阔、照明好、安全且并发症少、操作时间短、术后康复快等优点，使用0°镜和30°内窥镜变换视野灵活，可清楚识别颈内动脉和视神经管等重要解剖标志及骨壁缺损，是垂体腺瘤手术治疗的发展方向。

3.1 鼻窥器辅助下经鼻中隔中段入路的优点是解剖层次清晰，术者易把握中线结构，减少了由于手术盲目性造成的血管、神经损伤的几率;切除的骨性鼻中隔可用于鞍底重建;由于沿双侧鼻中隔骨膜分离黏膜，所以术中出血较少，对黏膜的损伤小;对蝶窦前壁的显露较充分;不涉及术中损伤蝶腭动脉的问题;对部分中鼻甲肥厚采用后段入路困难者，该入路不受影响。缺点是部分骨性鼻中隔的切除;剥离鼻中隔双侧黏膜不顺利时，可造成黏膜穿孔;剥离面大、术后鼻黏膜萎缩比较明显［3］。术后需填塞双侧鼻腔，术后患者需改用嘴呼吸带来不适。

3.2 鼻窥器辅助下经鼻中隔后段入路优点是手术操作更为直接、简便;由于仅需分离垂直板后段少许黏膜，因而术后鼻黏膜萎缩的发生率低;单侧剥离鼻黏膜易剥离且黏膜不易撕裂［4］;无需切除骨性鼻中隔，仅切除少许垂直板，保留了部分筛骨垂直板，相对保持鼻中隔完整性，术后发生鼻中隔偏移或穿孔的几率小;术后嗅觉功能影响小，提高患者生活质量［5］;术后仅需填塞一侧鼻腔。缺点是术中有损伤蝶腭动脉的可能，引起出血;对部分鼻甲肥厚者，对扩张手术通道影响较大。

3.3 无鼻窥器辅助下经鼻中隔后段入路的优点是其为最理想的手术入路方式，损伤最小，除具有“鼻窥器辅助下经鼻中隔后段入路”的优点外，还具有不折断鼻中隔，减少了手术创伤，降低了鼻中隔穿孔、移位、鼻梁塌陷畸形的发生几率;由于无鼻窥器限制，使得内镜的活动角度增加，活动度扩大;缺点是由于术前需反复用付肾棉条扩张手术通道，增加了手术时间;有损伤蝶腭动脉的可能;鼻甲肥大者对该入路影响最大;由于无鼻窥器保护，若操作不熟练，对鼻腔黏膜损伤较大，出血多。本组病例由于患者大部分均来自于西北地区，由于气候干燥等因素多数患者鼻甲肥大或鼻中隔偏曲，使手术通道扩张不理想，故此入路采用相对较少。

3.4 术后脑脊液漏分析，经单鼻蝶入路的手术操作均在蛛网膜外，并不进入蛛网膜下腔，一般不会引起脑脊液漏。当术中撕破鞍膈或在切除肿瘤的过程中，蛛网膜过早地降入鞍内而被误伤，或有些肿瘤已侵袭入鞍膈，切除肿瘤后容易出现脑脊液鼻漏。各家报道脑脊液漏发生率不尽相同。国外多数作者报道脑脊液鼻漏发生率1%～4%［6，7］，本组病例术后脑脊液漏的总发生率为5%。我组病例术后脑脊液漏的发生率高可能与追求肿瘤全切除而在手术中过度搔刮鞍膈有关，术中脑脊液漏发生后未能及时发现和修补。我们认为在切除大或巨大腺瘤时，切开垂体包膜后，应按鞍内后方-两侧-前上方顺序刮除肿瘤，避免鞍膈过早塌陷，术中一旦发现鞍膈过早塌陷，必须小心保护鞍膈，避免刮除肿瘤周边部分时撕裂鞍膈，造成脑脊液漏。肿瘤切除后需反复观察鞍底，正确判断有无脑脊液漏，及时处理。

3.5 术后尿崩分析，一过性尿崩为术后最常见的并发症，有报道为10%～60%，可能与手术中牵拉及损伤垂体柄有关［6］。本组病例术后尿崩发生率为14%，我们认为通过术中注意保护垂体柄，在刮除大或者巨大瘤体时，应采取增加颅内压方法，尽量等鞍上瘤体下陷后，再行刮除，避免强行拖拽瘤体或直接切除，这样可使垂体柄等重要结构得以保护，有效降低尿崩症的发生。

3.6 术后肿瘤复发分析，目前普遍认为，肿瘤切除程度是影响复发的关键因素，肿瘤残留常常是复发的原因，切除程度与复发呈显著负相关，全切的疗效明显优于次全切除和部分切除，而次全切除与部分切除疗效无明显差异。有报道其术后复发率为7% ～35%［7］。于春江等［8］报道一组672例垂体腺瘤，其中复发38例，占同期垂体腺瘤的5.7%。本组病例全切除率为89%，术后肿瘤残留率为16%，我们认为对于肿瘤向鞍上扩展的部分，术中可采用增高颅内压的措施，促进肿瘤残余部分下移以利全切。对于部分向海绵窦侵袭的垂体瘤，为了预防严重并发症的发生，术中很难做到肿瘤的全切除，文献报道单纯手术复发率为45%～57%［8］，本组患者术后均建议行进一步放疗或伽马刀治疗，可有效降低术后复发率。

综上所述，单纯内镜经鼻蝶垂体瘤切除术已成为目前治疗垂体瘤的主要方法，三种不同的手术入路各具优缺点，临床上应根据患者各自的特点选择相应的手术入路，以求达到最佳的治疗效果。

1 王忠诚主编.王忠诚神经外科学.第2版.武汉:湖北科技出社，2005.620-623.

2 Shou XF，Li SQ，Wang YF，et al.Treatment of pituitary adenomawith a transsphenoidal approach.Neurosurgery，2005，56:249-256.

3 陆峥，王集生，于书卿，等.单鼻孔经鼻中隔中段入路切除垂体腺瘤的临床观察.北京医学，2008，30:326-328.

4 曾春辉，洪涛.经鼻中隔中后段垂体肿瘤切除术例报告.中国神经肿瘤杂志，2006，4:30-32.

5 董建平.鞍区肿瘤经鼻蝶入路手术两种鼻中隔处理方法比较.中国临床神经科学，2006，14:418.

6 Hensen J，Buchfelder M，Henig A，et al.Disturbance of osmoregulation in the neurosurgical setting with special emphasis on the situation after surgery for pituitary tumor//vonWeerderK，Fahlbusch R(eds):pituitary adenomas:from basic research to diagnosic and therapy.Am-sterdam: Elsevier，1996.255-268.

7 Ronald JB，Wesley AK，Jane W，et al.Repeated transsphenoidal surgery to treat recurrent or residual pituitary adenoma.Neurosurg，2005，102: 1004-1012.

8 于春江，耿素民，朱广廷.垂体腺瘤复发的诊断和治疗.中华医学杂志，2000，8:593-595.