5⁃氨基酮戊酸光动力联合伊曲康唑治疗着色芽生菌病1例

兰文雷 陈忠业 王丽金 范雯雯（广州鸿业皮肤病专科医院，广州510290）

5⁃氨基酮戊酸光动力联合伊曲康唑治疗着色芽生菌病1例

兰文雷 陈忠业 王丽金 范雯雯
（广州鸿业皮肤病专科医院，广州510290）

【摘要】患者男，68岁。右前臂和手背丘疹、红斑块、鳞屑伴瘙痒6 a，疼痛、部分指功能障碍1 a。真菌直接镜检发现菌丝及厚壁孢子，皮肤病理组织检查真皮内见棕黄色厚壁孢子。诊断为着色芽生菌病。经2次5⁃氨基酮戊酸光动力联合伊曲康唑治疗，随访半年，疗效满意。

【关键词】光动力；伊曲康唑；着色芽生菌病

1　临床资料

患者男，68岁，矿工。右前臂和手背丘疹、红斑块、鳞屑伴瘙痒6 a，疼痛、部分指功能障碍1 a。患者6 a前右手腕部不慎被异物刺伤，自行做伤口处理后愈合。半个月后原伤口愈合处周围出现数个红色丘疹，伴瘙痒，未治疗。皮损逐渐增多，部分融合成红色斑块，上覆厚鳞屑，并向四周及前臂扩展，近2 a来损害表面干燥、部分形成萎缩性瘢痕。1 a前发现右中指、无名指、小指麻木及伸展受限伴疼痛。在当地医院取皮损经组织病理检查，诊断为“着色芽生菌病”，予“伊曲康唑、氟康唑”等抗真菌药间断治疗1 a无效（药量不详）。既往体健。体检：系统检查无异常发现，浅表淋巴结不肿大。皮肤科情况：右前臂远端2／3处至手背及掌指关节伸侧见大小不等的环状和不规则形浸润性红斑、斑块，边界清楚，边缘轻微隆起，上覆灰白色厚鳞屑，干燥，皮损中心消退伴萎缩性瘢痕，无溃疡及糜烂。右中指、无名指、小指伸展受限，触觉无异常，掌侧、指甲无明显损害（见图1）。实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血沉均正常，皮屑直接镜检发现菌丝及厚壁孢子（患者拒做真菌培养，故难确定致病菌种）。右前臂皮损组织病理示：表皮角化过度，棘层肥厚，可见表皮内微脓疡。真皮内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞及浆细胞呈团块状浸润，可见棕黄色厚壁的圆形孢子（见图2）。诊断：着色芽生菌病。

治疗经过：伊曲康唑200 mg，2次／d，口服1周后，予5⁃氨基酮戊酸（ALA，规格：118 mg／支）光动力治疗。清除皮损表面鳞屑后，将新鲜配制的20%盐酸氨基酮戊酸溶液滴于脱脂棉上，覆盖于皮损表面并超过肉眼可见病变边缘1 cm避光封包4 h（因皮损面积较大，共使用3支ALA，操作过程中避光）。用波长633 nm的LED红光距皮损10 cm处照射（能量密度120 J／cm2，输出功率120 mw／cm2），照射时间50 min。共治疗2次，每次治疗间隔10 d。第1次治疗过程中患处有明显灼热、刺痛，能耐受，约6 h缓解。外涂联苯苄唑与夫西地酸乳膏，2次／d，次日治疗区红肿，但无渗出及溃烂。1周后皮损较前改善，瘙痒及红斑浸润减轻，鳞屑减少、变薄，皮损面积缩小（见图3）。第2次治疗时上述不适症状轻微，操作过程及处理同前。2周后，皮损消退尤为明显，萎缩性瘢痕处有明显恢复，仅留少数几处结痂（见图4），无疤痕形成，患指麻木、疼痛明显缓解（前2次治疗患者较为主动，但动员第3次治疗时，处于经济考虑与目前满意疗效而放弃）。伊曲康唑连续服用3周后复查真菌直接镜检阴性，遂改为200 mg，1次／d，继续口服3周。复查血常规、肝肾功能均正常，再查真菌直接镜检阴性，伊曲康唑间隔维持，每月口服1周，200 mg，1次／d，连服2个月。随访半年，病情稳定，现仍在随访中。

2　讨 论

着色芽生菌病（Chromoblastomycosis，CBM）是由不同种暗色真菌侵犯皮肤和皮下组织所引起的慢性肉芽肿性皮肤病。本例患者有明显外伤史，慢性病程，其皮损形态典型，直接镜检发现菌丝及厚壁孢子，皮损组织病理检查见真皮层有棕黄色厚壁的圆形孢子，符合“着色芽生菌病”的诊断。

图1　右前臂伸侧边界清楚的不规则斑块 图2 皮损组织病理（HE染色×100）：真皮内可见圆形厚壁孢子 图3 第1次ALA⁃PDT治疗后1周情况 图4 第2次ALA⁃PDT治疗后2周情况Fig．1 Demarcated irregular plaque in the stretched side of right forearm Fig．2 Dermatopathology（HE stain×100）：the circular thick walls spores can b seen inside the dermis Fig．3 The condition of one week after the first time ALA⁃PDT treatment Fig．4 The condition of two week after the twice time ALA⁃PDT treatment

目前该病有抗真菌药物、冷冻、热疗、外科切除、CO2激光等众多的治疗方法，但治愈仍非常困难且极易复发。有观点认为物理治疗与系统药物相结合，能达到更较好的治疗效果，且能有效防止复发［1］。在众多抗真菌药物中“伊曲康唑”被认为是治疗CBM最为有效的药物之一，但伊曲康唑治疗CBM的疗程一般为4～30个月，多数在6个月以上［2］，系统抗真菌药物长期应用必须考虑药物不良反应、药物的相互作用及用药安全性，而且长疗程中多数患者依从性较差。尽管冷冻、激光、手术等治疗，也能取得不错的效果，但大面积皮损治疗创面大、不良反应较重，恢复慢，更易形成疤痕，影响外观。近年来国内外均有探索采用5⁃氨基酮戊酸光动力（ALA⁃PDT）联合抗真菌药治疗CBM取得显著疗效的报道。如杨亚波［3］等报道1例难治性CBM，在使用伊曲康唑、特比萘芬2 a无效后经单用光动力治疗10次，皮损明显恢复，但停止治疗不久复发，再予联合氟立康唑和特比萘芬治疗得以维持好转。Lyon［4］等用该法配合抗真菌药治疗10 例CBM患者，光动力采用每周治疗1次，连续6次治疗后均取得满意疗效，但随访2 a后发现，仅1例患者皮损部真菌培养阴性，其余9例仍呈阳性。Lyon认为光动力疗法用于治疗CBM作用机理可能与该方法能使皮肤真菌的增殖受阻或干扰其免疫机制有关。杨亚波等则认为ALA代谢成原卟啉IX（PpIX）和有选择性针对病原体，所表现出抑菌作用是明显的，其机制可能是对感染形成的纤维化组织及炎症性组织的清除并增加抗真菌药物在组织的有效渗透相关。可见光动力疗法能增强抗真菌药物疗效，促进皮损恢复，降低复发率是肯定的，当与有效抗真菌药物联合应用时无疑是叠加疗效。这一结论与我们治疗观察的病例结果一致。近期Liu［5］等报道1例50岁左手背CBM患者经短期全身抗真菌药物治疗后，予2次ALA⁃PDT疗法，皮损得以显著改善，3个月后再次经ALA⁃PDT治疗病灶被完全清除。ALA⁃PDT治疗不良反应轻微，仅有局部灼热，刺痛感，患者耐受性好，与其他治疗方法相比，最突出的优势是疗效确切，治疗时间短，痛苦小，恢复快。

本例患者考虑到皮损范围较广，浸润较深，所以采用了较常规光动力治疗，更长的药物封包及红光照射时间。相比国内外同行的ALA⁃PDT治疗，我们仅治疗2次便达到与之相同的疗效结果，是否与我们增加封包及红光照射时间有关，待进一步研究。通过本例患者的治疗我们发现该方法既缩短用药时间，避免了长期使用抗真菌药的不良反应，萎缩性瘢痕皮损也得到一定的恢复。尽管ALA⁃PDT联合抗真菌药治疗CBM是一种有效的方法，但远期疗效尚待观察，ALA⁃PDT的治疗频次及如何维持抗真菌药等需进一步探讨。

参考文献

［1］ 杨亚波，席丽艳．着色芽生菌病治疗现状［J］．实用皮肤病学杂志，2012，5（3）：161．

［2］ 查锦东，刘冬先，李慎秋，等．伊曲康唑联合碘化钾治疗着色芽生菌病1例［J］．医药导报，2007，26（3）：270．

［3］ Yang Y，Hu Y，Zhang J，et al．A refractory case of chromoblasto⁃mycosis due to Fonsecaea monophora with improvement by photo⁃dynamic therapy［J］．Med Mycol，2012，50（8）：649⁃653．

［4］ Lyon JR，Pedroso e Silva Azevedo C de M，Moreira LM，et al．Pho⁃todynamic antifungal therapy against chromoblastomycosis［J］．Mycopathologia，2011，172（4）：293⁃297．

［5］ Liu ZH，Xia XJ．Successful sequential treatment with itraconazole and ALA⁃PDT for chromoblastomycosis because of Alternaria alternate［J］．Dermatologic Ther，2014，27（6）：357⁃360．

［本文编辑］ 王 飞

·消息·

［收稿日期］2015⁃03⁃20

作者简介：兰文雷，男（汉族），本科，主治医师．E⁃mail：2912794855 ＠qq．com

【中图分类号】R 519．2

【文献标识码】B

【文章编号】1673⁃3827（2015）10⁃0227⁃03