哮喘气道炎症表型与病情严重程度与治疗效果的相关性研究*

陈翠仪，程远雄，陈美华

（南方医科大学附属东莞石龙人民医院，广东 东莞 523300）

哮喘气道炎症表型与病情严重程度与治疗效果的相关性研究*

陈翠仪，程远雄，陈美华

（南方医科大学附属东莞石龙人民医院，广东 东莞 523300）

目的 探讨不同哮喘气道炎症表型与病情严重程度及吸入性糖皮质激素+长效χ2受体激动剂(ICS+LABA)治疗效果的关系。方法 将118例哮喘患者作为研究对象，在吸入ICS+LABA治疗前行哮喘控制测试、肺功能检查、诱导痰检查，经痰诱导检查炎症细胞分类的不同将其分为4组，嗜酸性粒细胞性哮喘（Eos）组（48例）、中性粒细胞性哮喘(Neu)组（36例）、混合粒细胞性哮喘(Mix)组（32例）以及少粒细胞性哮喘(Pau)组（2例），研究不同气道炎症表型与病情及治疗效果的关系。结果 Eos组和Mix组在吸入ICS+LABA治疗前痰液细胞学构成比、诱导痰上清液嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）差异具有统计学意义（P＜0．05），且在治疗前第1秒用力呼气容积（FEV1）预测值、最大呼气流速（PEF）预测值以及小气道阻塞（%）等指标差异具有统计学意义（P＜0．05）。在经吸入ICS+LABA治疗4周后，Eos组和Mix组的基础肺功能指标、气道高反应性以及小气道通气功能相比其他两组改善更明显（P＜0．05）。结论 哮喘患者存在不同的细胞炎症表型，且不同炎症表型与病情相关；吸入ICS+LABA对诱导痰高EOS的哮喘患者治疗效果明显；在哮喘治疗前检测诱导痰EOS对于治疗具有指导意义。

哮喘；气道炎症表型；糖皮质激素；疗效

支气管哮喘简称哮喘，是一种发生在呼吸道的慢性炎症反应性疾病。呼吸道慢性炎性反应有多种细胞和细胞因子共同参与[1]，但实际上影响哮喘发病的危险因素很多，发病机制复杂多样，临床表现也不尽相同，表现出明显的异质性。近年来，发现哮喘从其呼吸道炎症机制、病理、病理生理和临床表现等方面都有不同的表型[2]。诱导痰细胞学检查常用于评价哮喘气道炎症以及病情的严重程度，也可从侧面反映气道的炎症状况[3]。炎症表型和哮喘的发病机制与治疗关系密切，对个体化的治疗具有指导作用。笔者通过对118例哮喘患者在经吸入型糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗前，行哮喘控制测试、肺功能检查、诱导痰检查，研究了不同气道炎症表型和病情与治疗效果的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院门诊及住院哮喘患者 118例，作为观察组，按照2008年我国《支气管哮喘防治指南》中诊断标准[4]诊断为支气管哮喘，无吸烟史，最近半月内无呼吸道感染史并排除其他合并症。所有患者在来我院就诊前均未进行激素治疗，其中12例在就诊前服用过 β2受体激动剂。118例患者中，男 60例，女 58例；年龄19～38岁，平均（23±4．5）岁。另选取62例健康体检者，作为对照组，其中男40例，女22例；年龄15～37岁，平均（22±3．8）岁；之前未患过变态反应性疾病，无哮喘临床体征以及哮喘疾病史，肺功能正常，不吸烟，最近半月内呼吸道未受感染。

1．2 治疗方法

观察组患者在哮喘确诊后给予吸入型糖皮质激素+长效β2受体激动剂（ICS+LABA）规则治疗4周，比较各组间气道炎症、临床症状、气道高反应性、对药物反应的差异。

1．3 测定方法

肺功能检测：采用Quark PFT4大型组合式肺功能仪（意大利科时迈公司）常规方式检测，操作流程符合美国胸科协会（ATS）、欧洲呼吸协会（ERS）标准。检测指标有第 1秒用力呼气容积（FEV1）、最大呼气流速（PEF）、用力呼气 75%流速（FEF75）、用力呼气50%流速（FEF50）。FEV1／用力肺活量（FVC）不小于70%提示肺通气正常，FEF75和FEF50均小于正常预计值的80%提示小气道功能异常[5]。

痰诱导检测：诱导进行前10 min患者吸入沙丁胺醇400 μg；清水漱口、扪鼻后进行3%高渗盐水超声雾化吸入，时间以15 min为宜，如果无痰咳出可延长雾化时间，一般不超过0．5 h，将痰咳出到培养皿内。选取足量痰标本，置 EP管内，加入 4倍体积的0．1%二硫苏糖醇（DTT）；置37℃水浴10 min，漩涡振荡1～2次，300目滤网过滤痰混悬液后，3 000 r／min离心机离心10 min，弃掉上清液，将沉淀物进行涂片，HE染色，封片，计算出各细胞的比例。嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）测定采用荧光免疫法，步骤按试剂盒说明操作。118例患者按照治疗前痰液诱导嗜酸性细胞比例（EOS）以及中性粒细胞比例分为4组，嗜酸性粒细胞性哮喘组（EOS≥3%，Eos组）、中性粒细胞性哮喘组（中性粒细胞≥61%，Neu组）、少粒细胞性哮喘组（EOS＜3%且中性粒细胞＜61%，Pau 组)以及混合粒细胞性哮喘组(EOS≥3%且中性粒细胞≥61%，Mix组）。

气道高反应判断指标：支气管激发试验根据《支气管哮喘防治指南》的气道反应性测定方法[4]进行测定。定性判断，组胺支气管激发试验过程中，当FEV1%较基础值下降超过20%为激发试验阳性；如果吸入最大浓度后，FEV1%较基础值下降仍不超过20%，为激发试验阴性。定量判断，在气道高反应性(AHR)的判断指标中[6]，PD20 FEV＜2．5 mg为AHR阳性，PD20 FEV 0．9～2．5 mg为AHR轻度，PD20 FEV 0．33～0．89 mg为中度，PD20 FEV＜0．33 mg为重度；PD20 FEV＞2．5 mg为AHR阴性。

1．4 统计学处理

采用SPSS 13．0统计软件分析，符合正态分布的计量资料组间比较采用 t检验和方差分析，计数资料采用秩和检验及 χ2检验，相关分析采用多元逐步回归分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况

见表1。4组对象性别、年龄以及吸烟史比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。Eos组和Mix组患者治疗前痰液细胞学构成比、诱导痰上清液ECP差异具有统计学意义（P＜0．05）。

表1 4组患者激素治疗前一般情况比较

2．2 肺功能检查指标

见表2。Eos组和Mix组治疗前FEV1%预测值、PEF%预测值以及小气道阻塞等指标差异具有统计学意义（P＜0．05）。

表2 4组患者ICS+LABA治疗前肺功能检查指标比较

2．3 其他指标

治疗4周后，Eos组和Mix组的基础肺功能指标、气道高反应性以及小气道通气功能相比其他两组改善比较明显，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

据统计，我国哮喘患者约有3 000万，难治性及重症哮喘患者不断增多，导致哮喘的死亡率增加[7]。哮喘按炎症机制可分成不同表型，过去的基本表型分成内源性和外源性[1]。哮喘的特征与患者机体基因型和环境作用相关联。对哮喘表型的研究可更加深入地了解哮喘的异质性，对针对性的治疗可起很大帮助作用。过去认为，嗜酸性粒细胞炎症是哮喘的主要特征，但随着诱导技术研究的深入，发现除此之外，还存在其他细胞的炎症，气道的炎症异质性和哮喘疾病的严重程度有很大相关性[8]。因此，诱导痰细胞学检查可从侧面反映气道炎症情况，判断哮喘严重程度。诱导痰液细胞学检查具有无创等特点，常被广泛应用在哮喘疾病病情的检测[9]。2004年Hatipoglu U提出，把哮喘分为嗜酸细胞性和非嗜酸细胞性哮喘两种表型；2006年，Simpson JL等又提出，将哮喘分为嗜酸性粒细胞性哮喘、中性粒细胞性哮喘、少粒细胞性哮喘和混合粒细胞性哮喘 4个表型[10]。2010年，Simpson JL等进一步更新了4个表型划分的标准，但我国尚未有炎症表型的具体报道。

ICS+LABA是过去30年治疗哮喘的主要方法，但由于哮喘的异质性多样，导致其临床效果不理想[11]。按照哮喘气道炎症不同表型，采取针对性治疗方式，是目前哮喘治疗的一个新的研究方向[12]。对于不同炎症表型的哮喘对激素治疗的反应，还缺乏系统的研究。有研究发现，嗜酸性粒细胞性哮喘相比其他表型对吸入激素治疗效果更好，糖皮质激素通过与T细胞或EOS表面上的糖皮质激素受体（GR）结合起作用，可加速EOS的凋亡，使气道中的 EOS下降至正常或接近正常[13]。其他表型的哮喘需要大剂量激素才能缓解。少细胞型哮喘对激素不敏感可能与糖皮质激素受体数量表达减少，或气道炎症因子增加等有关。本研究结果显示，嗜酸性粒细胞性哮喘患者应用激素治疗的效果较满意；中性粒细胞性哮喘对激素的敏感性较差，治疗效果欠佳；少粒细胞性哮喘应用β2受体激动剂治疗效果满意；混合粒细胞性哮喘常见于临床中的难治性哮喘和重症哮喘，部分对ICS+LABA治疗的效果满意。

综上所述，哮喘患者存在不同的气道炎症表型，哮喘气道炎症表型与哮喘病情密切相关，ICS+LABA对诱导痰高 EOS、高FEV1%预测值的哮喘患者治疗效果明显，在哮喘治疗前检测诱导痰EOS对治疗方案具有指导意义。

[1]刘艳明，农光民，李树全，等．轻-中度哮喘患儿气道炎症类型与病情、糖皮质激素疗效的关系[J]．临床儿科杂志，2010，28（2）：145-148．

[2]王长征．支气管哮喘表型[J]．内科理论与实践，2011，6（2）：102-104．

[3]McGrath KW，Icitovic N，Boushey HA，et al．A large subgroup of mild-tomoderate asthma is persistently noneosinophilic[J]．Am J Respir Crit Care Med，2012，185（6)：612-619．

[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)[J]．中华结核和呼吸杂志，2008，31(3)：177-185．

[5]陈亚红，姚婉贞，柳晓芳，等．轻度哮喘患者在支气管激发试验前后小气道功能及弥散功能的改变[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2007，6(1)：3-7．

[6]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南：2009 版[J]．中华结核和呼吸杂志，2009，32（6)：407-413．

[7]Moore WC，Meyers DA，Wenzel SE，et al．Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program[J]．Am J Respir Crit Care Med，2009，181(4)：315-323．

[8]Jayaram L，Pizzichini MM，Cook RJ，et al．Determiningasthma treatment by monitoring sputum cell counts：effecton exacerbations[J]．Eur Respir J，2006，27(3)：483-494．

[9]蒋 敏，农光民，李树全，等．无创性检查对哮喘长期缓解患儿气道炎症的评价[J]．临床儿科杂志，2007，25(11)：941-945．

[10]王 雯，黄克武，武宝梅，等．支气管哮喘患者诱导痰嗜酸性粒细胞计数与肺功能和呼出气一氧化氮浓度的关系[J]．中华全科医师杂志，2011，10（11)：804-807．

[11]张洪波，林耀广，丁翠敏．中性粒细胞与白细胞介素8在哮喘发病中的作用[J]．中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：225-227．

[12]赵 燕，程晓明，林科雄，等．哮喘急性加重和糖皮质激素治疗对诱导痰炎症细胞分类及表型的影响[J]．第三军医大学学报，2013，35（18)：1 968-1 970．

[13]徐华君．必可酮联合酮替芬对支气管炎患者痰中嗜酸性粒细胞的影响[J]．中国药业，2013，22(4)：9．

R969．4；R974+．3；R977．1+1

A

1006-4931(2015)03-0054-02

陈翠仪，大学本科，主治医师，主要从事临床呼吸内科及哮喘防治工作，（电话）0769-81368360；陈美华，大学本科，主任医师，主要从事 COPD及哮喘防治工作，本文通讯作者，（电子信箱）14597497＠qq．com。

2014-07-18)

χ广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目，项目编号：201210515024072。