左炔诺孕酮宫内缓释系统配合中药治疗围绝经期子宫内膜不典型增生41例

李慧莲，郑巧荣，郭兰春，周 静

（1．中国人民解放军河南省军区医院，河南 郑州 451191； 2．河南医学高等专科学校，河南 郑州 451191；3．河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 451191）

左炔诺孕酮宫内缓释系统配合中药治疗围绝经期子宫内膜不典型增生41例

李慧莲1，郑巧荣2，郭兰春2，周 静3

（1．中国人民解放军河南省军区医院，河南 郑州 451191； 2．河南医学高等专科学校，河南 郑州 451191；3．河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 451191）

目的 评估宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)配合口服三七粉治疗围绝经期子宫内膜不典型增生的效果。方法 将120例围绝经期子宫内膜不典型增生患者随机分为3组，A组(41例)宫内放置曼月乐配合口服三七粉，B组(41例)仅宫腔内放置曼月乐，C 组(38例)口服醋酸甲羟孕酮，治疗后3，6，12个月分别行内膜活检，评估内膜转化率、转化时间以及子宫切除率。结果 A组和B组在3，6，12个月内膜转化率均明显高于C组，A，B组差异无统计学意义；中位转化时间3组无明显差异；3组子宫切除率及病变逆转者中子宫切除率差异均有统计学意义。结论 对围绝经期子宫内膜不典型增生患者宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统1年可使大多数病变转化，效果明显优于口服醋酸甲羟孕酮，配合口服三七粉可有效控制出血症状，降低子宫切除率。

左炔诺孕酮宫内缓释系统；子宫内膜不典型增生；三七粉

子宫内膜不典型增生是一种具有癌变倾向的病变，尤其是 年龄较大的围绝经期妇女更应引起重视。其临床处理仍存在争议，常用的治疗方法有口服孕激素治疗，然而长期大量口服孕激素常引起体重增加、水肿、肝功能减退等不良反应，且有一定的耐药和停药后复发率。近几年有报道，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）可成功地用于治疗子宫内膜不典型增生[1]。其常见的不良反应为不正常阴道出血，尤其在放置的前3个月可达35%[2]，从而会增加患者内心的不安和焦虑，并导致不必要的子宫切除。为了评估其配合口服三七粉治疗围绝经期子宫内膜不典型增生的有效性，笔者利用3种方法进行了前瞻性随机对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2008年5月至2012年7月因异常子宫出血在河南中医学院第一附属医院和河南省第二人民医院就诊的妇女120例，经详细询问病史、妇科检查及阴道超声检查后行宫腔镜或诊断性刮宫活检，选取活检结果为不典型增生患者。120例患者中，年龄40～50岁，无血栓栓塞性疾病、脑血管意外、心肌梗死或缺血性心脏病以及肝脏疾病等应用孕激素禁忌证。排除：年龄大于50岁；活检结果为单纯型或复杂型增生、子宫肌瘤、息肉等；附件异常，生殖道感染，激素治疗或6个月内用过类固醇激素、抗凝血药等可能影响月经者以及患有糖尿病、高血压者。将所有患者随机分为A，B，C 3组。3组患者的基本资料详见表1，无统计学差异(P＞0．05)，具有可比性。

表1 3组患者基本资料统计结果

1．2 方法

A组宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名曼月

表2 3组患者治疗结果随访

3 讨论

LNG-IUS为 T形塑料支架的节育系统，纵臂上载有总量为52 mg的LNG储库，其表面为控释膜，每24 h释放20 μg左炔诺孕酮，其中仅有10%释放入血，大部分作用于宫腔局部，可抑制内膜细胞的增殖并促进其凋亡[4]，并且可使内膜雌、孕激素受体表达明显下调[5]，因此可有效而安全地用于控制子宫内膜增生。Gallos等[6]对包括1 001例患者的24项观察研究所做的meta分乐，德国 Schering公司，支架纵臂管内含52 mg左炔诺孕酮，每日向宫内恒定释放 20 μg），并口服三七粉（北京同仁堂＜亳州＞饮片有限责任公司，批号200284710，规格为每瓶3 g×10瓶），每次1．5～2 g，2次／日，1个月后改为1次／日，温开水送服，连服3个月，治疗后3，6个月复查；B组仅宫腔内放置曼月乐，随访要求同A组；C组口服醋酸甲羟孕酮片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020716，规格为10 mg×100片）100 mg／d，连服3个月。

1．3 疗效判定标准

A，B组复查时做阴道超声检查及子宫内膜活检，出现腺体萎缩和间质蜕膜化等组织学退化表现认为治疗成功[3]。如果6个月时完全转化，复查间隔时间延长为6个月；如果6个月时未转化，其后的3，6个月仍进行组织学监测。C组治疗3个月后行阴道超声检查和内膜活检，治疗成功标准同A组。治疗成功者停药，3个月后再次阴道超声检查和组织学监测；未转化者继续服药3个月，治疗结束再次评估，未转化者建议行子宫全切术或继续治疗3个月，治疗成功者停药并于6个月后复查。

1．4 统计学处理

采用SPSS 13．0统计软件包进行处理，均数比较采用未配对t检验，率的比较采用 χ2检验，显著性水准α=0．05。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2。复查时，A组和B组病变转化率均明显高于C组，A组和B组比较差异无统计学意义。在9个月复查时，A组和B两组各有2例转化；12个月时，A组有1例、B组2例转化。A组在口服三七粉期间均无不正常阴道出血现象，其后在内膜已转化的患者中未出现不正常阴道出血；4例治疗失败行子宫切除术，术后病理结果仍示不典型增生。B组有6例治疗10个月时，因不规则阴道出血要求行子宫切除术，术后病理结果显示内膜已转化；另5例治疗失败行子宫切除术，术后病理结果仍示不典型增生。C组在服药后3个月复查时，16例病变转化，其中3例因持续不规则阴道出血要求行子宫切除；另9例在12个月随访结束，因异常子宫出血复发要求行子宫切除，术后病理结果均证实病变已转化；17例服药后6个月复查活检仍示不典型增生而行子宫切除术，术后病理结果为不典型增生；6例服药期间出现不良反应（3例恶心，3例体重增加），但未中断治疗。析显示，LNG-IUS对子宫内膜不典型增生的转化率明显高于口服孕激素（90%比69%），与本研究结果相似。但本研究中口服孕激素只服用了6个月，由于对病变进展的担心，口服6个月无效后，患者均选择行子宫切除而不愿继续服药，因此可否延长服药时间以及继续服药效果如何尚需进一步研究。

放置曼月乐常见的不良反应为不正常阴道出血，这一症状在对不典型增生患者的管理中会干扰对治疗效果的判断，导致不必要的子宫切除。本研究中有6例在放置10个月后因不规则阴道出血要求行子宫切除术，而术后病理证实病变已转化。

为了有效控制出血症状，本研究中对一部分放置曼月乐的患者同时加服大剂量三七粉。三七的主要有效成分有三七素、三七总皂苷、黄酮、挥发油、氨基酸、糖类等，具有止血、活血化瘀、补血作用，并具有抗肿瘤、增强免疫力等功效。三七水溶性成分三七素能缩短小鼠的凝血时间，并使血小板数量显著增加，主要通过机体代谢、诱导血小板释放凝血物质而产生止血作用[7]，作用机制为：降低子宫内膜组织中纤溶酶原激活物抑制药-1(PAI-1)的表达，通过启动纤溶系统而活血止血；降低子宫内膜组织中组织因子(TF)的表达，抑制组织因子，阻断凝血系统的激活，减少炎症反应，从而达到活血止血的目的；升高子宫内膜组织因子途径抑制物-2(TFPI-2)的表达，加强子宫内膜细胞外基质，维持子宫内膜稳定性，而减少内膜崩解出血，有利于内膜修复、重塑作用；降低子宫内膜转化生长因子 -β1(TGF-β1)的表达，通过抗炎，同时改善组织微循环，促进细胞外基质的降解，起到祛瘀生新的作用[8]。本研究中口服三七组有良好的止血效果，降低了因出血干扰导致的子宫切除，且未发现不良反应。

综上所述，曼月乐在治疗围绝经期子宫内膜不典型增生方面优于大剂量孕激素口服，加服三七粉可有效控制出血症状。该方法使用简单，依从性好，可减少不必要的子宫切除，从而降低手术率和医疗保健费用，可作为临床有价值的治疗选择。

[1]周德兰，官兰芳，卫 红，等．左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜不典型增生临床观察[J]．生殖与避孕，2012，32（12）：819-823．

[2]Mansour D．The benefits and risks of using a levonorgestrel-releasing intrauterine system for contraception[J]．Contraception，2012，85(3)：224-234．

[3]Guttinger A，Critchley HO．Endometrial effects of intrauterine levonorgestrel[J]．Contraception，2007，75(6 Suppl)：S93-S98．

[4]邓 姗，郎景和，冷金花，等．曼月乐对子宫内膜异位症患者在位内膜增值与凋亡的影响[J]．生殖与避孕，2006，26（10）：589-592．

[5]魏丽娜，祁秀娟．左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗年轻患者子宫内膜不典型增生临床观察[J]．济宁医学院学报，2010，33（4）：251-253．

[6]Gallos ID，Shehmar M，Thangaratinam S，et al．Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia：a systematic review and metaanalysis[J]．Am J Obstet Gynecol，2010，203(6)：547．

[7]张 继，赵朝伟，赵 睿．三七的药理作用研究进展[J]．中国药业，2012，21（11）：76-77．

[8]刘东平．三七有效部位对雌激素干预下大鼠子宫内膜止血、修复机制的研究[D]．长沙：湖南中医药大学，2012．

Effect of LNG-IUS Coordinated with Traditional Chinese Medicine on Endometrial Atypical Hyperplasia during Perimenopausal Period in 41 cases

Li Huilian1,Zheng Qiaorong2,Guo Lanchun2,Zhou Jing3
(1．Henan Provincial Hospital of Military Command,Zhengzhou,Henan,China 451191; 2．Henan Medical College,Zhengzhou,Henan,China 451191; 3．First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan,China 451191)

Objective To evaluate the efficacy of the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System (LNG-IUS)by intrauterine placement coordinated with Notoginseng Powder for the treatment of atypical endometrial hyperplasia in perimenopausal women．Methods 120 perimenopausal women with atypical endometrial hyperplasia were randomly divided into three groups．The group A (41 cases)received the intrauterine placement of LNG-IUS coordinated with oral Notoginseng Powder,the group B(41 cases)were treated with LNG-IUS only and the group C(38 cases)took oral medroxyprogesterone acetate(100 mg／d)．The endometrial biopsies were undertaken at 3,6, 12 months after treatment for evaluating the endometrial reversion rate,reversion time and hysterectomy rate．Results The endometrial conversion rate within 3,6,12 months in the group A and B was significantly higher than that in the group C,while the difference between the group A and B had no statistical significance．No significant difference was found regarding the median reversion time among the three groups．The total hysterectomy rate had statistically significant differences between 3 groups and the patients with lesion reversion．Conclusion LNG-IUS by 1-year intrauterine placement could reverse the majority of atypical endometrial hyperplasia in perimenopausal women and is significantly superior to oral medroxyprogesterone acetate in the curative effect,which by coordinating with Notoginseng Powder could effectively control the hemorrhage symptom and reduce the hysterectomy rate．

Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System;atypical endometrial hyperplasia;Notoginseng Powder

2014-03-19；

2014-06-27)

R969．4；R977．1

A

1006-4931(2015)03-0093-03