高龄帕金森病患者临床特征分析

陈文广 郭刚

(四川石油总医院神经内科, 四川 成都 610213)

高龄帕金森病患者临床特征分析

陈文广 郭刚

(四川石油总医院神经内科, 四川 成都 610213)

目的 探讨高龄帕金森病患者临床特征及诊断治疗策略。 方法 对2006年1月～2012年12月收治的 78例>80岁的帕金森病患者与同期69例<70岁的帕金森病患者的运动障碍症状及受损程度、非运动症状、药物疗效及不良反应和非神经系统并发症进行对比分析。结果 高龄组帕金森病患者运动迟缓、步态姿势异常较对照组重，震颤症状发生率亦低于对照组(均P<0.05)；高龄组患者运动障碍受损程度高于对照组(P<0.05)；高龄组患者情感障碍、认知功能障碍(痴呆)、精神症状、自主神经功能障碍等非运动症状发生率高于对照组(P<0.05)；高龄组帕金森病患者对美多巴试验反应性、药物疗效均较对照组差(均P<0.05)，药物治疗并发症高于对照组(P<0.05)；高龄组帕金森病患非神经系统并发症发生率较对照组高(P<0.05)。结论 高龄帕金森病患者震颤症状不典型，运动迟缓、步态姿势异常较明显，重度运动功能障碍发生率高；非运动障碍症状发生率高；药物治疗反应性较差，不良反应发生率高；非神经系统并发症发生率高。临床诊疗中应注意上述特征，做到及时准确、个体化、合理化治疗。

高龄； 帕金森病； 特征

帕金森病(Parkinson's disease，PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)，是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡发生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。世界各国一般人群患病率波动在10～405/10万之间，我国65岁以上人群总体患病率为1700/10万，并随年龄增长而上升[1]。我国相关的文献报道部分地区80岁以上人群患病率在1.5%～2.0% 左右[2]。目前专门针对高龄老年人的帕金森病临床特点及治疗情况的研究一直较少报道。本文对我院近几年收治的78例>80岁的帕金森病患者进行了回顾性分析，探讨高龄老年帕金森病患者临床症状、对药物治疗的反应性、治疗不良反应发生率及其他非神经系统并发症发生特征。

1 资料和方法

1.1 一般资料 按照世界人口学>80岁为老年高龄作为入选标准，选择2006年1月～2012年12月在我院住院的>80岁的老年帕金森病患者 78 例为高龄组，随机选择同期间住院的<70岁的帕金森病患者69例作为对照组。高龄组患者年龄 81～91岁，平均 83.4 岁，男性41例，女性37例；对照组年龄 51～69 岁，平均64.0岁，男性36例，女性33例。

1.2 对比分析方法 对两组帕金森病患者在运动障碍症状(震颤、肌强直、运动迟缓、步态姿势异常)、运动障碍受损程度、非运动症状(Non-motor symptoms)的临床表现，药物美多芭试验反应性、美多芭治疗1周内疗效评价、药物治疗1周内不良反应发生率及其他非神经系统并发症发生率进行对比分析。

1.3 诊断标准及分级评分依据 ①帕金森病诊断标准依据目前通用的1997年英国帕金森病协会脑库制定的原发性帕金森病诊断标准。②两组患者运动障碍受损程度参考帕金森病统一评分量表[Unified parkinson’s disease rating scale， UPDRS 的第三分量表(UPDRS subscaleⅢ)]进行评分[3,4]；评分越高，病情越严重。③帕金森病非运动症状(Non-motor symptoms)选取其中发生率最高的情感障碍( 抑郁、焦虑、淡漠)、认知功能障碍(痴呆)、精神症状 (失眠、幻觉、妄想、偏执)、自主神经障碍(便秘、膀胱功能障碍)等症状进行对比分析。 ④两组患者多巴胺试验及治疗疗效评价采用改良Webster评分量表进行评分。症状评分改善25%以下为无效，26%～50%为有效，评分改善>51%为显效。⑤两组患者美多芭治疗1周内出现的神经系统并发症(症状波动、异动症、精神症状等) 应用UPDRS的第四分量表(UPDRS subscaleⅣ)进行评分，得分越高，治疗并发症越严重。⑥两组患者非神经系统并发症包括肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成、吸入性肺炎、窒息、跌伤、骨折等并发症发生一种或一种以上即判断为并发症阳性。

2 结果

2.1 两组患者运动障碍症状比较 两组患者肌强直症状无明显差异(P>0.05), 震颤症状高龄组低于对照组(P<0.05),而运动迟缓、步态姿势异常症状高龄组高于对照组(P<0.05)，高龄组重度运动功能障碍发生率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者运动障碍症状比较[n (×10-2)]

2.2 两组患者运动障碍受损程度比较 高龄组患者平均评分(25±3.7)分，对照组得分(10±1.6)分，组间比较，高龄组运动障碍受损程度超过对照组(P<0.05)。

2.3 两组患者非运动症状临床表现比较 高龄组患者情感障碍( 抑郁、焦虑、淡漠)、认知功能障碍(痴呆)、精神症状 (失眠、幻觉、妄想、偏执)、自主神经障碍(便秘、膀胱功能障碍)发生率均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者非运动症状临床表现比较[n(×10-2)

Table 2 Comparison of two groups of patients with symptoms of non-motor symptoms

组别n情感障碍认知功能障碍精神症状自主神经障碍高龄组7838(48.7)41(52.5)21(26.9)51(65.3)对照组6911(15.9)8(11.5)3(4.3)32(46.3)P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 两组患者对美多芭试验的反应性及多巴胺替代治疗1周内疗效评价 高龄组美多巴试验有效率及显效率均低于对照组(均P<0.05)，提示高龄老年组对美多芭反应性更差，见表3。两组患者美多芭治疗1周内有效率差异无显著性(P>0.05)，但高龄老年组显效率明显低于对照组(P<0.05)，提示美多芭在高龄老年组疗效更差，见表4。

表3 两组患者美多芭试验反应性比较[n (×10-2)]

表4 美多芭治疗1周内疗效比较[n (×10-2)]

2.5 两组患者美多芭治疗1周内出现的治疗并发症UPDRS SubscaleⅣ评分结果比较 高龄帕金森病组患者平均得分(12.8±2.1)分，对照组得分(6.2±1.3)分，组间比较，高龄组治疗并发症评分超过对照组(P<0.05)，提示高龄组治疗并发症更严重。

2.6 两组患者其他非神经系统并发症比较 高龄组发生其他非神经系统并发症31例(39.7%)，对照组12例(17.4%)，组间比较，高龄组非神经系统并发症明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

高龄帕金森病患者在神经系统病理生理方面具有显著特征。高龄老年人随着年龄的增长在病理生理方面逐渐进入一个衰退的过程。在神经系统方面表现尤为明显，多数80岁以上高龄老年人头部核磁共振表现为不同程度脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变，高龄患者脑细胞凋亡速度加快，自由基、神经毒素清除能力降低及神经营养因子缺乏，病理改变表现含色素神经元变性、缺失，黑质致密部DA能神经元最显著。镜下可见神经细胞减少，黑质细胞黑色素消失，黑色素颗粒游离散布于组织和巨噬细胞内，伴不同程度神经胶质细胞增生，黑质细胞在80岁时从42.5万降至20万，严重者可少于10万个。出现症状时DA能神经元丢失多在50%以上，黑质-纹状体DA通路变性均较严重，纹状体DA含量显著降低(>80%)，导致Ach系统功能相对亢进，致肌张力增高、运动减少、迟缓等症状明显。高龄帕金森病患者蓝斑、中缝核、迷走神经背核、苍白球、壳核、尾状核及丘脑底核等也可见明显改变。近年发现随年龄增加中脑-边缘系统和中脑-皮质系统DA含量亦显著减少，可能导致智能减退，精神行为异常、认知功能障碍等高级神经活动障碍[5]。基于以上研究，近半个世纪尤其是近十几年人们逐渐认识到每一例帕金森病患者都可以先后或同时表现出运动障碍症状和非运动症状，但在整个病程中都会伴有这两类症状，高龄患者表现尤为明显，不仅运动障碍症状影响了患者的工作和日常生活能力，非运动症状也明显干扰了患者的生活质量[6]。

目前高龄帕金森病患者诊断治疗中存在较多难题，从而导致高龄帕金森病患者生活质量差，生存时间较低龄患者明显缩短[7，8]。首先，由于高龄帕金森病患者多起病隐匿，症状不典型，社会普遍对高龄帕金森病患者早期未给予足够重视，误认为“老年人动作迟缓，反应慢一点，手抖、肢体震颤”属于正常现象，导致很多患者出现严重运动障碍及非运动障碍症状时才开始就医，甚至很多患者因严重肺部感染、骨折等并发症住院时才发现此病。笔者还发现，在临床诊疗中由于高龄帕金森病患者震颤表现往往不明显，而肌强直、运动迟缓、精神症状，认知功能障碍、痴呆等症状比较明显，易被非神经内科医生误诊为“脑梗塞”、“老年性痴呆”等疾病。其次，目前一些新型治疗方法在高龄老年患者是禁止使用的，治疗帕金森病的核心药物左旋多巴制剂及新型多巴胺受体激动剂在高龄帕金森病患者中药物疗效变差,药物治疗并发症较多。国内外很多新药物在临床试验阶段就把高龄老年人排除在外了，导致临床医生缺乏相关资料。另外，目前国内外也无单独针对高龄帕金森病患者推出的治疗指南，治疗时机亦存在较大争议。很多严重运动障碍、卧床患者因疗效不佳被放弃针对本病的治疗。近几年所开展的脑深部电刺激治疗、干细胞移植治疗、基因治疗等新疗法也很少涉及高龄帕金森病患者。高龄帕金森病患者非运动症状表现较多，在临床中尤其易被忽视，不易得到有效治疗，导致患者生存质量降低。高龄帕金森病患者在应用左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂治疗疗效差，极易出现严重的症状波动、异动症、精神症状等并发症,患者及家属易产生担忧和恐惧心理，不易配合治疗[9]。很多严重运动障碍患者因疗效不佳、药物不良反应大，被患者家属或医生过早放弃治疗。

本研究发现高龄帕金森病患者具有以下临床特征：①在运动障碍症状临床表现对比中，不难发现作为帕金森病最典型症状震颤的在高龄帕金森病患者并不突出,这往往是最容易被忽视从而导致被漏诊的原因。而运动迟缓、步态姿势异常也较对照组明显，运动障碍受损程度明显高于对照组，这可能与高龄帕金森病患者黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化、纹状体区多巴胺递质进一步降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变有关。②通过两组患者非运动症状临床表现情况分析可以看出，高龄帕金森病患者非运动症状发生率显著高于对照组。这可能与高龄帕金森病患者中脑-边缘系统和中脑-皮质系统DA含量亦显著减少有关，这与目前国内外报道的帕金森病非运动障碍症状随年龄增加发生率增高基本一致[10]。③从美多芭试验对比中可见，高龄帕金森病患者对美多芭反应性变差，美多芭治疗疗效降低，治疗并发症(运动障碍和症状波动)更明显。这与国外相关报道基本一致[11]。④高龄帕金森病患者由于年龄偏大，在病理生理方面逐渐进入一个衰退的过程。全身其他非神经系统如呼吸、循环、消化、泌尿、运动及内分泌系统等逐渐衰退，非神经系统并发症明显增高，这些并发症严重时甚至可导致患者死亡，这也是高龄帕金森病患者生活质量差，生存时间较低龄患者明显缩短的重要原因。

4 结论

高龄帕金森病患者震颤症状并不典型，而运动迟缓、步态姿势异常较明显，重度运动功能障碍发生率明显偏高，非运动障碍症状发生率高，药物治疗反应性较差，不良反应发生率高，其他非神经系统并发症发生率高。因此，建议社会、医疗机构、患者家属对高龄帕金森病患者早期给予足够重视，提倡早期诊断，早期治疗。临床医师诊疗中应及时准确诊治，尽量做到不误诊，不漏诊，在治疗时力求做到个体化，合理化，尽可能延缓疾病进展，改善高龄帕金森病患者生活质量，有效延长患者生存时间。

[1]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第三版)[J].中华神经科杂志,2014，47(6)：428-433.

[2]周玢, 洪震 ，黄茂盛 ，等.上海城乡帕金森病患病率研究[J].神经病学与精神病学杂志，2001，22(6)：330-332.

[3]洪雁.帕金森病常用评分量表[J] .现代神经疾病杂志，2002，2(5)：277-278.

[4]Fahn S, Elton RL, Members of the UPDRS Development Committee. In: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M (eds). Recent developments in Parkinson's disease[J] . Macmillan Health Care Information, 1987，112(4):153-164.

[5]王维治. 神经病学[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2006：1093-1102.

[6]武文珺，李嘉姝，任艳.帕金森病非运动症状的表现及处理[J].中国实用内科杂志，2010,30(2)210-212.

[7]尹伟华,刘春风,罗蔚峰.影响帕金森病患者生活质量的研究[J].临床神经病学杂志, 2004, 17(5): 446-448.

[8]Schrag A. Quality of life and depression in Parkinson’s disease[J]. J Neurological Sciences,2006,248(2):151-154.

[9]Benbir G,Ozekmekci S,Apaydin H. A hnspital-based study:risk factors in development of motor complications in 555 Parkinsen 's patients on levodopa therapy [J]. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2006, 162 (8) : 726-732.

[10] 董青，李焰生. 帕金森病非运动症状的研究进展[J]. 临床神经病学杂志，2008，21(4)：310-312.

[11] Ahlskog JE,Muenter MD. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature[J].Movement Disorders,2001,(3):448-458.

Analysis of clinical characteristic of elderly patients with Parkinson’s disease

CHEN Wenguang， GUO Gang

(DepartmentofInternalMedicine,SichuanPetroleumHospital.Chengdu610213,China)

Objective To investigate the clinical characteristic and diagnosis and treatment of elderly patients with Parkinson's disease.Methods 78 Parkinson’s disease patients older than 80 years and 69 Parkinson’s disease patients younger than 70 years were involved in the present study. The symptoms of movement disorders, non-motor symptoms, efficacy, adverse drug reaction and non -neurological complications were observed.Results The incidence of bradykinesia, abnormal gait posture and obstacle of motor function of elderly patients were higher than that of younger patients(P<0.05). The incidence of affective disorder and dementia and psychiatric symptom and autonomic nerve dysfunction of elderly patients were higher than that of the younger group(P<0.05). Madopar test reaction and efficacy of elderly patients were worse than that of the control group (P<0.05). Drug treatment of complications of elderly patients were higher than that of the control group(P<0.05). The incidence of non-neurological complications of elderly patients was higher than the control group(P<0.05). Conclusion For elderly patients with Parkinson's disease, the tremble symptom is not typical. Bradykinesia, abnormal gait posture and obstacle of motor function are more serious. The incidence of non-motor symptoms is high. The response to drug treatment is poor. And the incidence of adverse reactions is high. The incidence of non-neurological complications is high.. We should pay attention to the characteristics in clinical diagnosis and treatment. Give a ccurate and timely and individualized, rational and treatment.

Elderly; Parkinson’s disease; Characteristic

R 742.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.031

2014-08-01； 编辑日期： 2015-03-09； 编辑： 母存培)