原发性甲状腺功能减退致垂体增生的诊治分析*

莫永彪 霍钢 杨刚 王晓澍 郑履平

(重庆医科大学附属第一医院神经外科， 重庆 400016)

原发性甲状腺功能减退致垂体增生的诊治分析*

莫永彪 霍钢 杨刚 王晓澍 郑履平

(重庆医科大学附属第一医院神经外科， 重庆 400016)

目的 探讨原发性甲状腺功能减退致垂体增生的正确诊断原则和治疗方法。方法 分析入院时被误诊为垂体腺瘤的8例原发性甲状腺功能减退致垂体增生患者治疗前后的临床表现、内分泌检查结果及磁共振(MRI)表现。结果 垂体腺瘤与原发性甲状腺功能减退症致垂体增生具有类似的临床表现及影像学特点，如甲减相关症状、周围器官受压致视力障碍等症状，MRI示垂体明显增大等，在临床工作中不易区分。结论 原发性甲状腺功能减退症所致垂体增生易误诊为垂体腺瘤，但是系统的实验室检查和规范的诊治措施可以减少和避免误诊的发生。

垂体增生； 原发性甲状腺功能减退； 垂体腺瘤； 甲状腺素

原发性甲状腺功能减退症(简称原发性甲减)是由于甲状腺腺体本身病变导致甲状腺激素分泌减少而引起机体代谢过程降低的一种内分泌疾病，常由先天性甲状腺发育缺陷、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、手术或同位素治疗等引起[1]。甲状腺激素分泌减少可反馈性地引起促甲状腺素(TSH)分泌增加和垂体TSH细胞增生，导致反应性垂体前叶增生[2]，进而引起下丘脑、垂体和各内分泌靶腺功能紊乱。近年有关原发性甲减致垂体增生的个案报道逐渐增多[3,4]。临床发现原发性甲减所致的垂体增生与垂体腺瘤影像学均表现为垂体增大，容易混淆，但两者治疗方法截然不同，垂体增生不宜手术治疗，若被误诊而行手术治疗，常引起严重的全垂体功能低下，造成不良后果。因此正确的诊断和治疗显得尤为重要。现就重庆医科大学附属第一医院神经外科2010年2月～2013年6月收治的8 例原发性甲减致垂体增生误诊为垂体腺瘤患者的临床资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料 通过复习我院神经外科2010年2月～2013年6月的出院病历，检索到8例符合本研究要求的患者资料。入选标准：①出院第一诊断为原发性甲状腺功能减退症，符合《实用内科学》中关于原发性甲状腺功能减退症的诊断标准[5]。②均有院外就诊经历，并被误诊为鞍区肿瘤或垂体腺瘤。③影像学结果示垂体增生征象，伴或不伴有垂体增生导致的神经症状。④遵医嘱给予甲状腺素替代治疗，并定期门诊随访。⑤无抗甲状腺药物治疗史、同位素治疗史及甲状腺手术史。8例患者均为女性，年龄13～26岁，平均(19.5±4.8)岁，均在外院MRI检查诊断为垂体腺瘤，6例患者在外院诊断为“垂体无功能性腺瘤”，其中3被建议行手术治疗，1例建议行γ刀治疗，2例建议随访观察；另外2例在外院诊断为“垂体泌乳素腺瘤”，口服溴隐停治疗，疗效不佳，病程3个月～7年，并接受门诊定期随访，随访时间4个月～3年，平均1.2年。

1.2 研究方法 查阅整理患者的病历资料，分析患者在接受甲状腺素替代治疗前后的临床表现、内分泌实验室检查结果和影像学结果改善情况，并与垂体腺瘤进行比较分析。

1.3 治疗措施 患者来我院均诊断为原发性甲状腺功能减退所致反应性垂体增生。8例患者均给予左甲状腺素钠片(优甲乐,德国默克-里昂制药集团,国药准字H20040357,50μg/片),晨起空腹顿服,剂量从25μg/d开始，最大剂量加至150μg/d。根据服药后临床症状的变化，每月定期复查垂体及靶腺激素水平调整药物维持剂量。最终通过治疗前后内分泌实验室检查及鞍区增强MRI结果判断治疗效果。

2 结果

2.1 临床症状 8例患者治疗前4例有不同程度的甲状腺功能减退症状,表现为乏力、畏寒、颜面浮肿、面色苍白、体重增加、厌食、便秘、嗜睡、下肢黏液性水肿等；3例18岁以下患者表现为生长发育迟缓，1例表现为月经紊乱，1例有泌乳，3例均伴有头痛头昏及视力减退。治疗后，4例患者的甲减症状得到不同程度缓解，1例月经恢复正常，1例泌乳消失，2例头痛头昏症状消失，3例视力减退症状明显缓解。

2.2 内分泌实验室检查结果 8例患者治疗前垂体激素检查结果显示：①甲状腺素水平低下： FT3 1.59～2.30pg/ml； FT4 0.25～0.34ng/dl； T3 0.28～0.61ng/ml；T4 1.41～3.23μg/dl，均不同程度低于正常水平。②TSH水平升高：8位患者TSH均>100μIU/ml，显著高于正常水平。③ 促激素水平不一：3例PRL增高，分别为30.32、55.40和60.02ng/ml(3.34～25.72 ng/ml)；1例FSH降低(1.01，1.79～5.12mIU/ml)；1例LH降低(0.2，1.2～12.86 mIU/ml)；2例ACTH下降，分别为1.73和2.68 pg/ml(4.70～48.80 pg/ml)。④甲状腺相关抗体水平不一：3例甲状腺球蛋白抗体升高，分别为201.02、89和198 IU/ml(<4IU/ml)；3例甲状腺过氧化物抗体水平升高，分别为841.02、433.76和341.00 IU/ml(<9IU/ml)；血生长激素、皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、睾酮、雌二醇均正常。经治疗1个月后，FT3 2.29～3.31pg/ml，FT4 0.45～0.82ng/dl，T3 0.68～1.62 ng/ml，T4 4.41～10.26μg/dl，TSH 5.2～61.50μIU/ml；治疗4个月后FT3 2.69～4.79pg/ml，FT4 0.66～1.02ng/dl，T3 0.78～1.72 ng/ml，T4 6.01～11.45μg /dl，TSH 0.46～4.5μIU/ml。随访4个月后甲状腺过氧化物抗体、甲状腺球蛋白抗体水平升高2例，PRL、FSH、LH、ACTH、血生长激素、皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、睾酮、雌二醇均正常。

2.3 影像学检查结果 8例患者治疗前MRI检查均显示垂体窝扩大，鞍区实性占位性病变，垂体高度1.17～2.84 cm，类圆形，边界清楚，呈等T1、等T2或长T2或略长T2信号；向鞍上生长，视交叉受压上抬，两侧海绵窦均无侵犯；增强后鞍内及鞍上池肿块均匀性明显强化，中央结节部隆起，两侧对称，强化先后顺序依次为垂体后叶-垂体柄-腺垂体结节部-腺垂体两侧叶，未见明显异常强化，垂体上缘均呈圆钝改变，垂体柄居中，中线结构无移位，见图1。而垂体瘤患者术前MRI表现与之有明显区别，见图2。经治疗110天复查鞍区MRI，5例垂体大小恢复正常，3例垂体明显减小。

图1 治疗前后患者MRI表现变化(白色箭头标示为病变部位)

Figure 1 MRI before and after treatment

注：A～D 服药前显示垂体窝扩大，鞍区实性占位性病变，垂体高度1.38 cm，呈类圆形，边界清楚，等T1略长T2信号,视交叉受压上抬，两侧海绵窦均无侵犯，增强后鞍内及鞍上池肿块均匀性明显强化，中央结节部隆起，两侧对称，垂体上缘呈圆钝改变，垂体柄居中。E、F：服药110天后, 垂体大小恢复到正常范围内

图2 垂体腺瘤患者术前鞍区MRI表现(白色箭头标示为病变部位)

Figure 2 The saddle area before treatment by MRI

注：A～D 垂体窝扩大，鞍内见一类圆形肿块突破鞍隔向上生长，大小约1.9cm×1.5cm，呈稍长T1等T2信号,视交叉受压上抬，垂体柄受压显示不清，增强后病灶明显不均匀强化，包绕双侧颈内动脉

3 讨论

由于甲减致垂体增生与垂体腺瘤患者常常有视力减退、头昏头痛等临床表现，内分泌检测手段普及程度不够以及医生对疾病认识水平不同，此类患者容易出现误诊。Khawaja等[8]通过对53例甲减病人行垂体MRI检查, 发现70%的病人伴有垂体增生。原发甲减致垂体增生病理机制是血清中甲状腺激素浓度降低，对下丘脑及垂体的负反馈抑制降低导致垂体代偿性的增生肥大[9,10]。本组8例患者在院外均被误诊而未得到及时正确的治疗，严重危害患者健康，提示临床医生正确、系统的诊治甲减致垂体增生尤为重要。

通过整理分析相关资料，内分泌实验室检查和MRI检查是鉴别垂体增生和垂体腺瘤的重要辅助手段。内分泌检查方面，甲减致垂体增生患者血浆FT3、FT4、T3、T4可降低，TSH反应性升高(一般>100μIU/ml)。垂体TSH腺瘤也可以分泌促甲状腺激素，但FT3、FT4、T3、T4水平升高，且TSH升高水平一般<50μIU/ml。垂体无功能性大腺瘤亦可导致血浆甲状腺素水平降低, TSH反应性升高，但TSH升高水平也较少>50μIU/ml。也可以通过TRH兴奋试验及α亚单位/TSH的比率来鉴别，在TSH细胞腺瘤TRH兴奋试验无反应(原发性甲减致垂体增生则呈活跃反应)，α亚单位/TSH的比率增高, 二者的敏感性分别为71%和83%[11]。在影像学表现方面，垂体增生的MRI表现为垂体前叶体积增大，信号均匀，呈等T1、等T2或长T2或略长T2信号，两侧海绵窦无侵犯，增强后鞍内及鞍上池肿块均匀性明显强化[12]，病变与正常垂体强化曲线类似，无异常强化，中央结节部隆起，两侧对称，垂体上缘呈圆钝改变，垂体柄居中，垂体柄未见推移中断及异常信号。而垂体腺瘤MRI虽然也表现垂体前叶增大，但腺瘤与正常灰质信号一致，可有局部坏死、囊变所致的异常信号，垂体柄受压偏移，增强扫描肿瘤常较正常垂体强化弱，存在延迟强化。

典型的原发性甲减致垂体增生可以根据临床症状、内分泌实验室检查(甲状腺激素水平下降、促甲状腺激素水平明显升高)和影像学表现明确诊断。最后确诊有赖于甲状腺素替代治疗的疗效，替代治疗后TSH 测定和MRI检查的恢复率分别为95% 和62%，若甲状腺激素替代治疗后患者症状改善，垂体大小恢复正常，TSH水平下降，即可确诊甲减继发垂体增生[13，14]。根据服药后临床症状的变化、每月定期复查垂体及靶腺激素水平调整药物维持剂量，至甲状腺功能恢复正常。因此，我们认为多数内分泌实验室检查结果恢复正常和增大垂体的缩小有一个过程，在服药过程中需定期根据临床症状和甲状腺激素水平以及鞍区MRI及时调整替代剂量。若坚持正规治疗，垂体增生可缩小或完全恢复正常。

4 结论

原发性甲状腺功能减退致垂体增生容易与垂体腺瘤混淆，但我们通过认真分析内分泌实验室检查结果及MRI表现可较好地将两者进行鉴别。首先，在内分泌实验室检查方面，垂体增生患者甲状腺激素水平可降低，TSH升高水平一般>100μIU/ml，而垂体腺瘤引起TSH升高水平一般<50μIU/ml。在MRI表现方面，垂体增生表现为垂体前叶体积增大，信号均匀，两侧海绵窦无侵犯，增强后垂体呈明显均匀强化，且病变与正常垂体强化曲线类似，无异常强化，垂体柄居中；而垂体腺瘤增强扫描常较正常垂体强化弱，存在延迟强化，垂体柄受压偏移。因此，临床上对于青年患者，尤其是青春期出现的垂体均匀增大的女性患者，如果合并有TSH明显增高，且MRI提示病变与正常垂体有类似强化曲线时应首先考虑为垂体增生，可尝试采用甲状腺素替代诊断性治疗，避免简单考虑垂体腺瘤予以手术、γ-刀等治疗，以减少误诊。

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Misdiagnosis on pituitary hyperplasia caused by primary hypothyroidism and pituitary adenomas

MO Yongbiao, HUO Gang, YANG Gang,etal

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016)

Objective To discuss the principles of correct diagnosis and treatment of pituitary hyperplasia in patients with primary hypothyroidism. Methods 8 cases with pituitary hyperplasia due to primary hypothyroidism were reported. The clinical data of 8 primary hypothyroidism patients with pituitary hyperplasia received endocrinology and MRI examinations on admission to hospital, before and after thyroid hormone replacement therapy. Results Pituitary adenomas and pituitary hyperplasia due to primary hypothyroidism were with similar clinical and radiological features. It is hard to distinguish in clinical work. Conclusion Pituitary hyperplasia caused by primary hypothyroidism and pituitary adenomas were with similar imaging features, often misdiagnosed. However, laboratory diagnosis system of measures and norms can avoid misdiagnosis.

Pituitary hyperplasia; Primary hypothyroidism; Pituitary adenomas; Thyroxine

国家临床重点专科建设项目(财社[2011]170号)

霍钢，E-mail: xiaomin198171@tom.com

R 651.1+3

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.008

2014-11-26； 编辑： 母存培)