急性脑梗死患者同型半胱氨酸水平和CISS分型的关系*

张蓓 周东 何兰英 李怀苏

(1.成都市第二人民医院神经内科，四川 成都 610017; 2.四川大学华西医院神经内科， 四川 成都 610041)

急性脑梗死患者同型半胱氨酸水平和CISS分型的关系*

张蓓1周东2何兰英1李怀苏1

(1.成都市第二人民医院神经内科，四川 成都 610017; 2.四川大学华西医院神经内科， 四川 成都 610041)

目的 观察不同病因类型脑梗死患者急性期血浆同型半胱氨酸水平，探讨其与CISS分型的关系。方法 测定在我院神经内科住院的发病72小时内的308例脑梗死患者及300例健康对照者血浆同型半胱氨酸水平，按CISS分型将脑梗死患者分为大动脉粥样硬化性脑梗死(LAA)组、心源性脑梗死(CE)组、穿支动脉闭塞性脑梗死(PAO)组、其他病因明确性脑梗死(OC)组和不明病因性脑梗死(UND)组，并进行统计学分析。结果 脑梗死患者血浆同型半胱氨酸水平高于对照组(P<0.05)；LAA及PAO组同型半胱氨酸水平明显高于对照组(P<0.05)，其余各组同型半胱氨酸水平与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 同型半胱氨酸水平增高可能是LAA、PAO亚型脑梗死的危险因素，且同型半胱氨酸水平对CISS分型的提示具有一定的临床意义。

脑梗死； 同型半胱氨酸； CISS分型

【Absctract】 Objective To explore the correlation of plasma homocysteine and Chinese ischemic stroke subclassification in patients with acute cerebral infarction. Methods 308 patients with acute cerebral infarction and 300 healthy controls were included in this study, all stroke patients were divided into large artery atherosclerosis(LAA), Cardiogenic stroke, perforating branch arterial occlusion, other clarity diseases, Undetermined etiology according to the CISS criteria. Results The level of plasma homocysteine of patients in stroke group was significantly higher than that of control group(P<0.05), and the level of plasma homocysteine of the LAA and PAO groups higher than other stroke group(P<0.05), there were not significant diference between the other stroke group(P>0.05). Conclusion These findings showed plasma homocysteine are risk predictors in ischemic cerebral stroke, and especially its involvement in the stroke of LAA、PAO.the level of plasma homocysteine have clinical significance for CISS criteria.

同型半胱氨酸(Hcy)是氨基酸半胱氨酸的异种，在旁链部份硫醇基(-SH)前包含一个额外的亚甲基(-CH2-)。越来越多的证据表明，同型半胱氨酸的高水平是心血管疾病及中风的危险因素，是这种疾病的标记。现时正研究是否同型半胱氨酸的高水平本身就是一个问题或是现存问题的指标。高同型半胱氨酸血症为脑梗死发生的重要危险因素[1,2]。但脑梗死的病因复杂。病因和发病机制与脑梗死的治疗密切相关，目前对其分型尚无统一意见。CISS分型是目前最新的中国脑血管病分型，是较为科学的脑血管病病因学分型方法。本研究旨在分析CISS分型中不同分型的脑梗死组之间及其与对照组之间血浆同型半胱氨酸水平是否存在差异？分析血浆同型半胱氨酸与不同病因亚型脑梗死之间的关系，探讨高同型半胱氨酸血症是否为不同CISS分型脑梗死的共同危险因素？高同型半胱氨酸血症对不同CISS分型病因类型脑梗死发病率是否存在差异?从而进一步探讨同型半胱氨酸与缺血性卒中发生机制间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月～2012年12月在我院神经内科住院的发病72小时内的脑梗死患者308例，其中男158例，女150例，平均年龄(68.7±12.0)岁。对照组为同期来院体检的300例非脑血管病患者，男160例，女140例，平均年龄(63.5±10.4)岁。纳入标准：所有脑梗死病例均符合全国第四届脑血管病会议制订的脑梗死诊断标准[3]，且经CT或MRI(DWI)证实。排除急性心肌梗死及其它血管栓塞性疾病者，近期应用叶酸、抗癫痫药物史者，明显肝肾功能不全者及恶性肿瘤患者。

1.2 研究方法 由经过培训的神经内科医师严格筛查入组病例，每例患者均行颈动脉彩超、经颅血管彩色多普勒、颅脑CT/MRI(含DWI序列)及颅脑MRA检查。由2名专业神经内科医师依据病史、体征及辅助检查结果将病例组按CISS分型分为：大动脉粥样硬化性脑梗死(LAA)组、心源性脑梗死(CE)组、穿支动脉闭塞性脑梗死(PAO)、其他病因明确性脑梗死(OC)组和不明病因性脑梗死(UND)组。

1.3 生化指标测定 患者于入院24小时内早晨空腹抽取肘静脉血2ml，肝素抗凝 ，冰浴1小时，分离血浆，-20℃冰箱保存备用。采用荧光偏振免疫分析(FPIA)法检测血浆Hcy水平。

2 结果

2.1 308例入组脑梗死患者CISS分型情况 LAA组123例(39.9%)，CE组68例(22.1%)，PAO组58例(18.8%)，OC组11例(3.6%)，UND组48例(15.6%)。

2.2 脑梗塞组与对照组间Hcy水平比较 脑梗塞组血浆Hcy水平为(20.2±9.2) μmol/L,对照组为(14.5±4.8)μmol/L，脑梗死组患者血浆Hcy水平高于对照组，差异有统计学意义(P=0.002)。

2.3 CISS各亚型Hcy水平情况 LAA型Hcy水平最高，LAA型和PAO两组与对照组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；CE、OC、UND组的Hcy水平与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

3 讨论

流行病学研究发现，Hcy水平与心血管危险因素及心血管疾病相关。高Hcy与反映动脉粥样硬化临床前期病变的动脉中膜厚度(IMT)增厚相关。本研究结果显示，脑梗死患者血浆Hcy水平较健康对照组显著增高。在Framingham的一项研究中发现，非空腹Hcy水平在平均年龄为70岁的老年人中是卒中的独立危险因素，调整了年龄、性别、收缩压、糖尿病、吸烟、房颤和冠心病史后，Hcy水平在上四分位数与下四分位数者脑卒中相对危险度为1.82(95%CI为1.14～2.91)。因此，高同型半胱氨酸血症为脑梗死发病的重要危险因素之一。

Table 1 HCY levels in different subtype of CISS classification and comparison with control group

CISS各亚型HCY水平(μmol/L)PLAA组22.1±10.7<0.001CE组16.1±7.8>0.05PAO组20.2±5.8<0.001OC组14.23±3.8>0.05UND组15.11±5.5>0.05对照组14.5±4.8

高同型半胱氨酸血症导致卒中可能的发病机制为[4,5,10,11]：①氧自由基会因为血浆中Hcy水平升高而快速生成，其含量增加会导致血管的内皮细胞损坏；Hcy可抑制内皮素的产生，从而减弱其对血管内皮的保护作用，成为动脉粥样硬化的启动因素。②Hcy的巯基易发生氧化生成活性氧，使NO合成增加，导致血管舒缩功能失调，成为卒中发生的始动因素。③其氧化生成的氧自由基及过氧化物加速LDL-TC氧化，高Hcy血症与颅内外动脉狭窄相关。动脉粥样硬化狭窄，易损斑块破裂是卒中的重要因素。④Hcy增高能增加血小板的粘附性，并使TXA2合成增加，促进凝血和抑制抗凝，使机体处于高凝状态。血小板黏附因子以及凝血因子的活性会因同型半胱氨酸水平升高而被激活，也是卒中的危险因素之一。将脑梗死患者进行CISS分型并与对照组比较，显示大动脉硬化组及穿支动脉病变组血浆Hcy水平明显高于对照组，而CE、UND、OC组Hcy水平较对照组差异无统计学意义(P>0.05)，提示高同型半胱氨酸血症可能为LAA、SAO型脑梗死发病的危险因素。Sen等研究认为，主动脉弓粥样硬化与Hcy水平增高有关。研究显示，血Hcy浓度与颈动脉内膜中层厚度及颈动脉粥样硬化程度有关[6]。Tan研究证实，在高同型半胱氨酸环境下，动脉平滑肌细胞能够快速增生，从而加速了低密度脂蛋白胆固醇的氧化，使得高密度脂蛋白胆固醇的保护性作用削弱，致使血管壁增厚，引发闭塞性血管病；同时高 Hcy水平影响血管细胞功能，损伤血管基质，并诱发形成泡沫细胞，从而生成新的斑块[7]。因此认为Hcy水平升高可引发血管内皮损伤、不稳定斑块和高凝状态等而易发脑梗死 。以上研究提示，Hcy可能是通过促进大血管的粥样硬化而导致大动脉硬化型脑梗死的发生。因此，CISS分型中大动脉硬化组Hcy水平增高可能成为卒中的独立危险因素，值得临床医生关注和随访。穿支动脉病变致脑梗死的病理特点包含了小血管动脉粥样硬化、小血管的透明脂质变性及纤维蛋白样坏死，导致穿支小动脉闭塞，穿支动脉粥样硬化的因素与高血压病、糖尿病等密切相关。有研究提示，高Hcy血症与原发性高血压密切相关[8]。推测高同型半胱氨酸促进高血压的发生、发展，从而导致穿支动脉闭塞型卒中的发生。单因素方差分析显示，组间对照大动脉粥样硬化型较心源性栓塞型、不明原因型Hcy水平显著增高；穿支动脉闭塞型较不明原因型Hcy水平显著增高，提示LAA及PAO组较UND组Hcy水平显著增高。目前对其分型尚无统一意见。CISS分型是2011年提出，是目前最新的中国脑血管病分型，较以前的分型更为优化，是较为科学的脑血管病病因学分型方法[9]。其突出的优点在于把病因和发病机制与临床治疗结合在一起，不同病因和发病机制有更个体化的治疗，把脑血管病的治疗更加细化和优化。目前关于CISS分型相关研究不多，本研究旨在观察不同CISS分型脑梗死组之间及其与对照组之间血浆同型半胱氨酸水平是否存在差异？对临床血浆Hcy水平升高但又缺乏相关影像学资料的不明病因患者，其CISS分型可更倾向于考虑LAA或PAO，以提高临床治疗的准确性。

4 结论

本研究结果显示，脑梗死患者总体Hcy水平较对照组增高，提示血浆Hcy水平升高是脑卒中发生的危险因素之一。进一步分析显示，CISS分型中LAA、PAO组Hcy水平较对照组明显升高，说明高Hcy水平在CISS分型之各型脑梗死不同，LAA型及PAO型脑梗死与Hcy关系更为密切，推测高Hcy可能是通过血管内皮损伤、不稳定斑块和高凝状态等而成为诱发脑梗死的高危因素，进而引起动脉粥样硬化及高血压导致脑梗死的发病，且高Hcy血症对急性脑梗死的CISS分型具有一定的临床指导意义和参考价值。

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The correlation of plasma homocysteine and Chinese ischemic stroke subclassification in patients with acute cerebral infarction

ZHANG Bei1, ZHOU Dong2,HE Lanying1,etal

(1.DepartmentofNeurology,TheSecondPeople'sHospitalofChengdu,Chengdu610017;2.DepartmentofNeurology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041)

Cerebral infarction； Homocysteic acid； CISS

国家自然科学基金面上项目(81171301)

周东，教授，《西部医学》常务编委，E-mail:zhoudong66@yahoo.de

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.005

2015-01-27；

2015-03-19； 编辑： 母存培)