基本药物制度背景下基于扎根理论的乡村医生离职倾向形成机制研究

陈钟鸣，尹文强，贾海艺，郑骥飞，朱丽丽，秦晓强，黄冬梅，孙 葵



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基本药物制度背景下基于扎根理论的乡村医生离职倾向形成机制研究

陈钟鸣，尹文强，贾海艺，郑骥飞，朱丽丽，秦晓强，黄冬梅，孙 葵

目的 探讨基本药物制度背景下基于扎根理论的乡村医生离职倾向形成机制。方法 于2012年7月采用目的性抽样和滚雪球抽样方法，选取济南、济宁、日照地区基本药物制度实施时间较长、对基本药物制度及其影响理解较深的乡村医生及乡镇卫生院、卫生局管理人员共22人，运用课题组研制的访谈提纲对其进行访谈，内容主要包括基本药物制度在当地的实施情况、相关配套政策的落实情况、基本药物制度实施后乡村医生的工作与生活情况、基本药物制度对乡村医生产生的影响以及乡村医生对基本药物制度及其配套政策的态度等。对收集到的访谈资料由两名研究人员按照扎根理论的研究方法，遵循开放编码、主轴编码和选择编码的步骤，进行阅读、转录、编码、属性归类、进行解释等工作。结果 开放编码形成22个一级范畴，主轴编码形成了7个二级范畴，选择编码最终形成了乡村医生离职倾向产生路径：随着基本药物制度的实施，乡村医生队伍出现工作满意度下降以及情感耗竭等现象，由于当前情况下乡村医生工作的投入产出比太低，因此乡村医生队伍的工作积极性开始逐渐降低，职业认可度下降，由此导致其工作稳定性下降，离职倾向不断增强。结论 基本药物制度实施后，乡村医生离职倾向的增强是多种因素共同作用的结果，最终将增加农村公共卫生服务体系以及三级医疗卫生服务网的脆弱性，相关部门应尽快采取针对性措施提高乡村医生稳定性。

基本药物制度；扎根理论；乡村医生；离职倾向

陈钟鸣，尹文强，贾海艺，等.基本药物制度背景下基于扎根理论的乡村医生离职倾向形成机制研究[J].中国全科医学，2015，18(25)：3036-3040.[www.chinagp.net]

Chen ZM,Yin WQ,Jia HY,et al.Formation mechanism of the turnover intention of rural doctors under essential medicine system based on grounded theory[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3036-3040.

乡村医生是我国三级医疗卫生服务网络以及农村公共卫生服务体系的“网底”[1-2]。基本药物制度实施以来，乡村医生承担了农村地区基本医疗服务与基本公共卫生服务两大职责[3]，在农村常见病诊疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育以及突发公共卫生事件监测方面发挥着重要作用。然而随着基本药物制度在农村地区的不断推进，乡村医生队伍出现了工作满意度低[4]、工作积极性低[5]以及工作稳定性低[6]的“三低”现象。本研究旨在运用扎根理论的研究方法，探索基本药物制度背景下乡村医生离职倾向产生的机制，为相关定性、定量研究以及乡村医生队伍的稳定提供借鉴与支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2012年7月采用目的性抽样和滚雪球抽样方法确定研究对象，以信息饱和度(即新访谈的对象不能够提供更多新的信息)为决定何时停止采样的标准，选取了济南、济宁、日照地区基本药物制度实施时间较长、对基本药物制度及其影响理解较深的乡村医生及乡镇卫生院、卫生局管理人员共22人。

1.2 研究方法 运用课题组研制并经预调查修改完善的访谈提纲进行访谈。访谈内容主要包括基本药物制度在当地的实施情况、相关配套政策的落实情况、基本药物制度实施后乡村医生的工作与生活情况(如工作内容、工作方式等)、基本药物制度对乡村医生产生的影响(包括乡村医生的工作情感状况、执业环境、工作满意度、工作积极性以及离职倾向等)以及乡村医生对基本药物制度及其配套政策的态度等。对收集到的访谈资料由两名研究人员按照扎根理论的研究方法，遵循开放编码、主轴编码和选择编码[7]的步骤，进行阅读、转录、编码、属性归类、进行解释等工作。为保证研究的信度，调查员在访谈中以访谈提纲中的问题为主线，结合具体情况，适时开展追问以获取所需要的相关信息。在征得被访问者同意的前提下，对访谈全过程进行记录。此外，访谈者在访谈中尽量使用被访谈者熟悉的语言，避免直接使用学术性词汇。同时，为保证访谈信息的真实性，本研究坚持忠于被访谈者原话的原则，不加入研究者自身的主观理解。为保证研究的效度，本研究根据三角检验原则，除了深入访谈以外，还通过文献数据库以及网络等多渠道收集资料。在样本量方面，本研究选取了22名访谈对象，符合质性研究样本20～30为宜的经验原则[8]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 访谈人员基本情况 22例访谈人员平均年龄为(42.6±8.6)岁，平均工作年限为(18.3±3.9)年；其中男5例(占22.7%)，女17例(占72.3%)；卫生行政部门管理人员6例(占27.3%)，乡镇卫生院管理人员6例(占27.3%)，乡村医生10例(占45.4%)。

2.2 开放性编码 开放性编码是指研究者将访谈资料中有相似属性的概念范畴化的过程[9]。本研究将收集的访谈材料中信息完整、相对独立的“文本块”设定为最小编码单元，初步确定了106个与乡村医生工作稳定性相关的编码分析单元。确定编码分析单元后，进行开放性编码，共形成22个一级范畴，用a+表示，见表1。其中，乡村医生工资收入减少(a1)包含12个概念数，乡村医生养老保险等保障水平低(a3)和部分乡村医生想改行(a4)均包含7个概念数。

2.3 主轴编码 主轴编码又叫关联性编码，是在开放性编码基础上分析资料中各个部分之间的有机关系[9]。本研究运用扎根理论的“典范模型”即条件-现象-行动/互动策略-结果这一模型，对开放性编码中得到的范畴进行联系。根据乡村医生离职倾向这一主题，经过对访谈资料的深入挖掘分析，从开放性编码形成的一级范畴中进一步提取出7个二级范畴，用A+表示，其所对应的一级范畴及概念数见表2。

表1 开放性编码所形成的一级范畴

表2 主轴编码所形成的二级范畴

其中基本药物制度的实施(A1)包括5个一级范畴，其含义是指随着基本药物制度在农村地区的实施，一方面政策本身尚存在不完善之处，另一方面对乡村医生的工作待遇以及药品质量和配送及时性产生了较大的影响。这是乡村医生目前所处的政策背景，也是乡村医生一系列反应与行动的前提，因此在典范模型中将其归为因果条件。乡村医生工作满意度下降(A2)包括3个一级范畴，其含义是指在新医改产生上述问题的背景下，乡村医生对工作的满意度下降。乡村医生出现情感耗竭(A3)包括3个一级范畴，其含义是乡村医生在工作中耗尽了自己的感情，变得疲惫、冷漠。A2、A3为乡村医生在基本药物制度实施后的突出表现，在典范模型中将其归为现象。乡村医生的职业认可度下降(A4)包括3个一级范畴，其含义是部分乡村医生认为当前情况下乡村医生这个职业没有发展前景，将会走向萎缩，看不到未来。乡村医生工作积极性下降(A5)包括2个一级范畴，其含义是乡村医生工作的主动性与积极性下降，消极地应对工作。A4、A5是乡村医生基于A2、A3两种表现所做出的反应，故将其归类为行动/互动策略。乡村医生离职倾向增强(A6)包括3个一级范畴，其含义是指部分乡村医生不想继续从事乡村医生工作，甚至已经不再从事乡村医生工作，乡村医生队伍出现人员流失的倾向或现实。工作投入产出比太小(A7)包括3个一级范畴，其含义是指乡村医生从业的风险、成本较高，而其工作绩效难以通过收入得到体现。乡村医生的执业环境差加剧了乡村医生做出一系列反应的意图，因此将其归类为脉络条件(见图1)。

图1 乡村医生离职倾向的产生机制

2.4 选择编码 选择性编码的目的在于将最大多数研究结果概括在一个比较宽泛的理论框架之中，然后用所有资料来验证这些关系，并把概念化尚未发展完备的范畴补充完整[10]。通过对7个二级范畴的分析，同时结合原始访谈资料进行深入比对发现，可以用基本药物制度的实施、乡村医生工作满意度下降、乡村医生出现情感耗竭、乡村医生的职业认可度下降、乡村医生工作积极性下降、乡村医生离职倾向增强以及工作投入产出比太小7个范畴来分析概括所有的概念和范畴，由于这7个范畴在乡村医生离职倾向的形成过程中均有重要作用，因此将7个范畴均定义为核心范畴。

最终，将各类概念和范畴有机联系起来，即形成一条乡村医生离职倾向产生的故事线：随着基本药物制度的实施，乡村医生队伍出现工作满意度下降以及情感耗竭等现象，由于当前情况下乡村医生工作的投入产出比太低，因此乡村医生队伍的工作积极性开始逐渐降低，职业认可度不断下降，一段时间后乡村医生的工作稳定性开始下降，离职倾向增强，甚至出现部分乡村医生流失的现象。

3 讨论

通过上述分析，本研究归纳得到了基本药物制度背景下乡村医生离职倾向的影响因素及其作用关系。

3.1 基本药物制度的实施 基本药物制度的实施，是整个农村卫生工作的大背景。随着基本药物制度的实施，乡村医生无法通过药品加成赢利，其收入主要依靠医疗收入、政府财政补助，与以前相比大大减少。另外由于中标基本药物生产的药品生产企业多为中小型企业，其药品质量难以保障且药品配送的及时性较差，严重影响到乡村医生基本医疗服务的开展。在收入不足的情况下，长久以来存在的乡村医生因身份不确定而导致的养老保障水平低等问题凸显出来。而部方政府受限于地方财政及经济情况，对于乡村医生实施基本药物制度的相关财政补偿经费通常难以满足乡村医生的需求且不能及时到位。此外，由于基本药物制度的实施，使得乡村医生原有的工作习惯与工作方式被迫改变，其工作量大为增加、工作难度提高，对其原有的工作与生活状态造成了巨大的冲击，是乡村医生一系列表现及行动的主要原因。

3.2 乡村医生工作满意度下降 新医改实施后，乡村医生工资收入减少，养老问题凸显，政府财政补偿力度不足，且不能及时到位，这导致乡村医生对当前的收入水平、养老保障水平以及政府财政补偿的力度和补偿方式的满意度较低，工作满意度总体水平不高，这也与何平等[11]的研究结果一致。

3.3 乡村医生出现情感耗竭 基本药物制度实施后，乡村医生的日常工作中需要应对大量的检查、考核以及数据统计和上报工作，这无疑大大增加了乡村医生的工作负担，甚至超出了部分乡村医生的胜任能力。加之工作满意度下降，导致部分乡村医生感觉自己筋疲力尽，感觉自己快没有能力去应对工作了。而沉重的工作负担以及药品使用受限也使得乡村医生对患者变得冷漠。

3.4 乡村医生工作的投入产出比太小 乡村医生工作量大，工作收入少，甚至部分乡村医生要为村民垫付大量的医药费，需要依靠新农合资金的及时报销才能维持村卫生室的正常运转。并且当前医患关系紧张，乡村医生的从业环境并不乐观，从事乡村医生工作需要投入大量的时间、精力甚至资金。而目前对乡村医生的绩效考核机制中存在较严重的平均主义，难以对乡村医生产生有效的激励作用。多种原因综合作用下，导致乡村医生工作的投入与产出不相称。

3.5 乡村医生的职业认可度下降 由于基本药物制度实施后乡村医生收入减少，工作量增加，养老保障水平低，且相关政策迟迟没有出台，乡村医生的职业吸引力下降。部分乡村医生经常与民办教师以及村干部的待遇水平进行比较，认为在当前情况下乡村医生并不是一个好的职业选择，看不到自己工作的前景，而且认为新毕业的医学生不会愿意主动从事乡村医生的工作，乡村医生对自己职业的认可度下降。但是由于目前新医改政策实施时间不长，大部分乡村医生仍处于观望状态，希望能有相关政策出台，改善自己的处境。

3.6 乡村医生离职倾向增强 基本药物制度实施后，乡村医生队伍出现工作满意度下降、职业认可度下降以及情感耗竭，而且乡村医生工作投入与产出比较小，医患关系紧张。这种情况长期存在的背景下，乡村医生工作积极性越高，发生医疗纠纷的概率就越高，而且其工作积极性并不能通过绩效考核得以体现。因此部分乡村医生出现了不愿意主动接诊更多患者、甚至推诿患者以及对工作采取应付态度的行为，乡村医生工作的积极性下降。由于政府并未及时采取有效措施改善乡村医生待遇，提高乡村医生的工作满意度与职业认可度，因此乡村医生这种工作积极性下降的状态持续存在且不断加强，最终导致部分乡村医生产生离职倾向，想改行或离开现在的卫生室，甚至出现乡村医生流失现象。

乡村医生是我国农村居民的健康守门人，是我国基层卫生服务体系的重要组成部分。基本药物制度实施以后乡村医生的工作满意度、工作积极性与工作稳定性均受到较大冲击，这将极大增加农村公共卫生服务体系以及三级医疗卫生服务网的脆弱性，影响其功能的正常发挥，对农村居民健康及社会稳定与和谐产生严重威胁。因此，有关部门应尽快采取措施，提高乡村医生工作的满意度、积极性与稳定性。具体建议：一是完善基本药物零差率补助以及诊疗费用的收取标准，多方筹资，提高补偿力度并保证补偿资金的按时、足额到位，改善乡村医生对于工资收入及财政补偿的满意度，同时提高乡村医生的职业吸引力；二是多部门联合出台针对乡村医生的养老保障方案与医疗风险分摊方案，解除乡村医生从业的后顾之忧；三是加强对乡村医生的培训与再教育，提高其职业胜任力；四是完善基本药物制度，适当扩大基本药物目录，并改善基本药物质量及配送的及时性，提高乡村医生用药的可选择性以及服务信心[3]；五是优化乡村医生绩效考核制度，提高不同绩效水平乡村医生之间的收入与待遇差异，体现优秀乡村医生的劳动价值，提高激励作用。

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扎根理论(Grounded theory，GT)是一种定性研究的方式，其主要宗旨是从经验资料的基础上建立理论。研究者在研究开始之前一般没有理论假设，直接从实际观察入手，从原始资料中归纳出经验概括，然后上升到系统的理论。这是一种从下往上建立实质理论的方法，即在系统性收集资料的基础上寻找反映事物现象本质的核心概念，然后通过这些概念之间的联系建构相关的社会理论。扎根理论一定要有经验证据的支持，但是它的主要特点不在其经验性，而在于它从经验事实中抽象出了新的概念和思想。

扎根理论的方法起源于格拉斯和斯特劳斯两人60年代在一所医院里对医务人员处理即将去世病人的一项实地观察。该理论的形成与两方面的理论思想有关，分别来自哲学和社会学：一是美国的实用主义，特别是杜威、米德和皮尔士的思想，他们强调行动的重要性，注重对有问题的情境进行处理，在问题解决中产生方法；另外一个影响来自芝加哥社会学派，该学派广泛使用实地观察和深度访谈的方法收集资料，强调从行动者的角度理解社会互动、社会过程和社会变化。扎根理论的操作程序一般包括：(1)从资料中产生概念，对资料进行逐级登录；(2)不断地对资料和概念进行比较，系统地询问与概念有关的生成性理论问题；(3)发展理论性概念，建立概念和概念之间的联系；(4)理论性抽样，系统地对资料进行编码；(5)建构理论，力求获得理论概念的密度、变异度和高度的整合性。

(本文编辑：崔沙沙)

Formation Mechanism of the Turnover Intention of Rural Doctors Under Essentail Medicine System Based on Grounded Theory

CHENZhong-ming,YINWen-qiang,JIAHai-yi,etal.

SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

Objective To explore the formation mechanism of the turnover intention of rural doctors under essential medicine system based on grounded theory.Methods Using purposive sampling method and snowball sampling method,we enrolled 22 rural doctors and managers of rural health centers and health offices who were influenced by essential medicine system for longer time and who had deeper understanding of the influence of the system in Ji′nan,Jining and Rizhao.We used the self-designed interview outline to conduct interviews about the local implementation status of essential medicine system,the implementation of relevant policies,the working and living condition of rural doctors after the implementation of essential medicine system,the influence of essential medicine system on rural doctors and the attitude of rural doctors toward essential medicine system and relevant policies.Based on grounded theory and in a sequence of open coding,axial coding and selective coding,two researchers conducted reading,transcription,coding,natural classification and explanation of the data from the interviews.Results We worked out 22 first-grade categories in open coding and 7 second-grade categories in axial coding.And we found the formation path of the turnover intention of rural doctors by selective coding:with the implementation of essential medicine system,the rural doctors′ satisfaction degree with work decreased,and their passion for work became exhausted;because of the low input-output ratio of the work of rural doctors at present,the working enthusiasm of rural doctors began to dampen,and the recognition degree of the occupation dropped;as a result,working stability began to decrease,and the turnover intention constantly increased.Conclusion After the implementation of essential medicine system,the decline of rural doctor′s turnover intention is a result of a variety of reasons.It will exacerbate the vulnerability of rural public health service system and three-level service network.Measures should be taken to improve the stability of the group of rural doctors.

Essential medicine system;Grounded theory;Rural doctors;Turnover intention

国家自然科学基金资助项目(71173158)——我国基本药物制度实施影响评价与政策优化研究(以山东省为例)；国家自然科学基金资助项目(71373182)——新医改形势下乡村医生发展研究；教育部新世纪优秀人才支持计划课题(NCET-11-1032)——城市社区卫生服务模式评价与发展策略研究；山东省医药卫生科技发展计划项目(2013WS0280)——基本药物制度背景下山东省乡村医生队伍稳定性研究

261053山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心

尹文强，261053山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心；E-mail:yinwq1969@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.008

2015-05-11；

2015-07-24)