全身麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞与联合骶管阻滞在小儿腹腔镜手术应用的比较

全身麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞与联合骶管阻滞在小儿腹腔镜手术应用的比较

李立, 张奉超, 彭蓓

(江苏省徐州市儿童医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221006)

关键词:腹横肌平面阻滞; 骶管麻醉; 腹腔镜手术

腹腔镜疝囊高位结扎术及鞘膜积液鞘状突高位结扎术创伤小、手术时间短、恢复快，因此麻醉不仅要有良好的镇静、镇痛、肌松，还要苏醒迅速。由于小儿不能配合，常需在全身麻醉下进行，然而全身麻醉用药量大，不利于术中管理与术后患儿的苏醒。使用神经阻滞联合全身麻醉可以减少全身麻醉药的用量，且能提供较长时间的术后镇痛。骶管阻滞联合全身麻醉已经广泛运用于小儿下腹部手术,效果确切。但无法满足有骶管阻滞禁忌证的患儿。TAP阻滞能有效地阻断腹壁前侧的感觉神经，提供良好的腹壁镇痛。本研究在小儿腹腔镜疝囊高位结扎手术中选用腹横肌平面阻滞联合全身麻醉，并与骶管阻滞联合全身麻醉进行比较，现报告如下。

1资料与方法

选择拟行腹腔镜疝囊高位结扎术气,鞘膜积液鞘状突高位结扎术患儿60例。纳入标准：年龄8月～5岁，体质量6～18 kg, 平均12 kg, ASAⅠ或Ⅱ级。患儿术前检查基本正常，手术及穿刺部位无破损，无感染。排除标准：排除局麻药过敏史，服用镇痛药物及凝血功能异常患儿。60例患儿随机分为A组(腹横肌平面阻滞)和B组(骶管阻滞),每组30例。2组患儿年龄、身高、体质量及手术时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2组患儿术前30 min病房肌注阿托品0.02 mg/kg,咪达唑仑0.1 mg/kg。入手术室后,开放静脉通道, 常规连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等。丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库胺0.1 mg/kg, 芬太尼3 μg/kg静脉快速诱导，气管插管后麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg, 术中3%七氟醚吸入维持。A组患儿平卧位,在患儿髂嵴与第12肋之间腋前线水平侧腹壁进行扫描，获得TAP图像。局部消毒铺巾,于超声探头一侧进针，突破腹外斜肌和腹内斜肌后抵达TAP,回抽无血后给予0.2%罗哌卡因0.4 mL/kg,对侧TAP进行同样处理。B组患儿左侧卧位,确认骶管裂孔,常规消毒铺巾,穿刺成功后给予局麻药(1%氯普鲁卡因复合0.2%罗哌卡因)1 mL/kg。采用修改的客观疼痛评分法(OPS)[1]评定镇痛效果(小儿的行为反应：有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现判断，总分10分，大于6分为重度疼痛，往往需要镇痛)，术前均让患儿父母了解评分方法。记录术后2、4、8、12、24、48 h患儿的疼痛评分。

使用GE S/5麻醉监护仪监测循环呼吸及体温，分别记录麻醉前、切皮前、切皮时及术毕各时点的HR, SpO2, MAP。观察记录术后各时间点的镇痛评分以及出现腹痛、恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制等不良反应的患儿例数。

2结果

2组患儿麻醉前、切皮前、切皮时及术毕即刻的HR、SpO2、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。2组患儿术后2、4、8、12、24、48 h疼痛评分变化比较见表2。2组2、4、8、12 h的疼痛评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组24、48 h的疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组患儿术后未发生不良反应，B组1例患儿发生恶心呕吐。

3讨论

小儿腹腔镜腹股沟斜疝修补术及鞘膜积液鞘状突高位结扎术具有创伤小、时间短等优势，但患儿围术期常有恐惧、焦虑、烦躁心理，无法配合手术，故不得不采用全身麻醉。单纯全麻手术需要麻醉药物剂量大，对患儿呼吸循环系统影响较大，患儿术中管理困难，术后苏醒延迟及术后并发症较多。全麻联合神经阻滞能够减少全麻药物的剂量，缩短患儿苏醒时间，对患儿术中呼吸循环系统影响小。

表1　2组各个时刻HR、SpO2、MAP的变化情况比较

±s)

与B组相比，*P<0.05。

目前，小儿腹腔镜腹股沟斜疝修补术及鞘膜积液鞘状突高位结扎术所采用的全麻联合神经阻滞主要有骶管阻滞和TAP两种方法。骶管阻滞[2-3]已经广泛用于小儿下腹部手术，但小儿骶管麻醉局麻药剂量相对较大，当阻滞平面超过T4平面以上，对患儿呼吸循环系统影响较大。TAP是一种较新的外周神经阻滞技术，现已在临床中使用[4-5]。支配腹壁前侧的神经主要经过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面进入腹壁前侧[6]，腹横肌平面阻滞可以阻滞此神经，能提供良好的腹壁镇痛[7]，以往通过体表标志髂嵴上小三角定位，经过腹外斜肌和腹内斜肌2次突破后进入TAP。随着超声技术的发展，神经可视已经成为可能[8]，麻醉医生在超声指导下可以精确定位神经，避免损伤血管及内脏。

本研究发现全身麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞能够满足小儿腹股沟斜疝的腹腔镜手术。在手术中患儿呼吸、循环功能平稳，麻醉效果与全身麻醉联合骶管阻滞无明显差异。与骶管阻滞相比，TAP阻滞能有效减轻腹部手术后的疼痛。McDonnell JG等[6]研究发现，结肠手术后应用TAP阻滞的镇痛效果好，吗啡需要量少，未发现与该阻滞相关的并发症。本研究发现腹横肌平面阻滞组术后镇痛时间可以维持至8 h；术后2～12 h，腹横肌平面阻滞的镇痛效果比骶管阻滞好，表明该方法具有更好的术后镇痛效果。

参考文献

[1]Coop B, Boyle E. The use of addictives to local anesthetic solutions for caudal epidural blockade[J]. Paediatric Anesth, 1996, 6: 353.

[2]王雪芳. 骶管阻滞复合全身麻醉用于小儿手术中的效果观察[J]. 中国医药导报, 2012, 10(26): 538.

[3]檀文好, 韦有全, 黄光俊. 全身麻醉联合骶管阻滞麻醉在小儿先天性巨结肠改良根治术的应用[J]. 广西医学, 2011, 33(11): 1459.

[4]杜立华.超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛的临床观察[J]. 医学综述, 2011, 17(19): 3035.

[5]王维明，杜立华.超声引导腹横肌平面阻滞用于小儿腹股沟斜疝麻醉的临床观察[J]. 医学综述, 2011, 17(18): 2836.

[6]McDonnell J G, O′Donnell B, CurhyG, et al. The analgesic elficacy of transversus abdominis plane block aher abdominal surgery: a prospective randomized controlled triaL[J]. Anesth Analg, 2007, 104: 193.

[7]Rafi A N. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle[J]. Anaesthesia, 2001, 56: 1024.

[8]Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Willschke H, et al. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: part 2-recent developments in block techniques[J]. British journal of anaesthesia, 2010, 104(6): 673.

收稿日期:2014-12-20

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-174-02

DOI:10.7619/jcmp.201511064