血必净联合连续血液净化对严重脓毒症患者心肌保护作用

血必净联合连续血液净化对严重脓毒症患者心肌保护作用

周先平, 沈黎明

(重庆市綦江区人民医院, 重庆, 401420)

关键词:脓毒症; 血必净; 连续血液净化; 心肌损伤

脓毒症是一种全身炎性反应综合征，患者因机体某个部位的感染未得到控制，导致大量的细菌、炎性细胞及炎性代谢产物进入血液循环，造成机体严重的毒性反应，可发展为多器官功能损害，患者病死率极高[1-2]。严重脓毒血症患者心肌常受到不同程度的损伤，改变心脏正常的血流动力，血浆氨基末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)相应升高[3-4]。血必净是临床常用治疗药物，连续血液净化治疗有助于心肌修复。本文采取随机对照研究的方法，探讨血必净联合连续血液净化对严重脓毒症心肌的保护作用。

1资料与方法

选择2012年5月—2014年4月本院ICU收治的134例严重脓毒症患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各67例。对照组男41例，女26例；年龄39～67岁，平均(45.4±5.28)岁；APACHEⅡ评分21～32分，平均(24.3±7.2)分。观察组男39例，女28例；年龄37～68岁，平均(45.8±5.13)岁; APACHEⅡ评分22～30分，平均(23.4±6.5)分。2组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准: ① 参照刘大为、邱海波主编的《重症医学-2010》关于脓毒症心肌损伤诊断标准[5]; ② 住院治疗时间≥7 d; ③ APACHEⅡ评分≥15分; ④ 本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。排除冠心病、心肌梗死、慢性心功能不全、心脏手术病史及肾衰患者。

所有患者及早进行输入敏感抗生素、液体复苏、输入血管活性药物等常规对症支持治疗。对照组加用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z20040033; 生产批号：120510)100 mL静脉滴注，在30～40 min内滴毕, 1次/12 h。病情重者, 3次/d。

观察组给予血必净联合连续血液净化(CBP)治疗。

参照《2012国际严重脓毒症及401420脓毒性休克诊疗指南》[6]。① 血清免疫学检测：采集外周静脉血5 mL, 室温静置10 min, 3 000 g离心10 min, 取上清保存于-80 ℃低温保存箱。采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素8(IL-8)水平、细胞间黏附分子-1(ICAM-1); ② 血流动力学监测：经左锁骨下静脉置入5F Swant-Ganz漂浮导管，导管置入达肺动脉。利用多功能监测仪监测患者心率HR和心脏指数CI。经左侧桡动脉穿刺监测平均动脉压(MAP); ③ 血浆N末端B型利钠肽原(NT-proBNP): 采用免疫荧光法检测2组治疗24 h及治疗7 d后血浆NT-proBNP。NT-proBNP参考值: 125～450 ng/L。

2结果

2.1　血清免疫学指标

治疗前，2组患者TFN-α、ICAM-1及IL-8比较差异无统计学意义；治疗后，2组均明显降低，观察组TFN-α、ICAM-1及IL-8表达水平明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者治疗前后血清免疫学指标变化比较

与治疗前比较，*P<0.05; 与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2　血流动力学的变化

治疗前，2组HR、MAP、CI比较差异无统计学意义；治疗后，2组血流动力学指标均明显改善，观察组HR明显低于对照组，MAP、CI明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后血流动力学变化比较

与治疗前比较，*P<0.05; 与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3　血浆NT-proBNP

治疗24 h, 2组血浆NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05); 治疗7 d后，2组均明显降低，观察组血浆NT-proBNP浓度明显低于对照组 (P<0.05)。见表3。

表3　2组患者治疗24 h、7 d血浆NT-proBNP

与治疗24 h比较，**P<0.01;

与对照组比较，##P<0.01。

3讨论

严重脓毒症患者可发生心肌损伤，炎性因子中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、细胞间黏附分子-1、白介素及溶菌酶(LZM)等可影响线粒体功能[7]，导致心肌能量代谢异常、心肌细胞发生凋亡，抑制心脏正常的收缩功能，使患者血流动力学发生改变[8]。正常情况下，心肌细胞内含有少量的NT-proBNP。当心肌收损、心室壁负荷加大时，NT-proBNP大量释放进入血液。因此Shekoufeh[9]认为炎性因子水平、血流动力学指标及NT-proBNP是分析和预测心肌损伤程度的主要指标。

血必净是临床常用的治疗脓毒症心肌损伤的药物，具有保护损伤心肌的作用，还可有效预防多器官功能障碍综合征(MODS)。血必净注射液的主要成分是红花、赤芍、川芎、丹参、当归，红花活血、丹参营养心肌、当归化瘀补气，川芎还提高超氧化物歧化酶的活性，减轻严重脓毒症的心肌损伤[10]。

本研究采用血必净联合连续血液净化治疗后，治疗7 d后血浆NT-proBNP浓度明显低于对照组，提示血必净联合连续血液净化治疗可有效降低患者心肌损伤，促进受损心肌修复。

参考文献

[1]付素珍, 孙杰, 董云, 等. 连续性血液净化对脓毒症患者免疫功能及预后的影响[J]. 实用医学杂志, 2014, 30(17): 2731.

[2]王平, 赵洪东. 血必净联合磷酸肌酸钠对脓毒症心肌损伤的保护作用[J].实用心脑肺血管病杂志, 2013, 21(06): 62.

[3]付素珍, 马骏, 孙杰, 等. 血必净注射液联合血液净化治疗对脓毒血症疗效及免疫调节影响[J].环球中医药, 2013, (5): 93.

[4]刘大为, 邱海波.重症医学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 39.

[5]Hamalainen S, Juutilainen A, Kuittinen T, et al. Serum amino-terminal pro-brain natriuretic peptide in hematological patients with neutropenic fever: a prospective comparison with C-reactive protein[J]. Leuk Lymphoma, 2010,51(6): 1040.

[6]高戈, 常志刚. 2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中国危重病急救医学, 2013, 25(8): 501.

[7]Yamanouchi S, Kudo D, Endo T, et al. Blood N-terminal proBNP as a potential indicator of cardiac preload in patients with high volume load[J].Tohoku J Exp Med, 2010, 221(3): 175.

[8]杨靖, 胡琼.氨基末端钠尿肽(NT-proBNP)的最新进展和临床应用[J].医学检验与临床, 2011, 22(1):76.

[9]Basso F, Ricci Z, Cruz D, et al. International survey on the management of acute kidney injury in critically ill patients: year 2007[J]. Blood Purif, 2010, 30(3): 214.

[10]刘丹, 尹东, 曾姝, 等. 川芎嗪对LPS致心肌细胞损伤的影响及机制研究[J]. 中国药理学通报, 2012, 28(11): 1531.

通信作者:沈黎明

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 552

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201511044