干扰素与核苷（酸）类似物联合治疗开创HBsAg转阴之路

陈新月，柳雅立

干扰素与核苷（酸）类似物联合治疗开创HBsAg转阴之路

陈新月，柳雅立

干扰素与核苷（酸）类似物是目前用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的两大类药物，各有其优缺点，但单药总体治疗效果有限。两类药物联合治疗在10年前并不被推荐，然而近年大型前瞻性、多中心研究及临床实践均证实联合治疗可降低耐药率，提高HBeAg血清转换率，实现更多HBsAg清除。本文拟对干扰素与核苷（酸）类似物联合或序贯治疗的一些新证据进行阐释，并就联合治疗的前景进行展望。

肝炎，乙型，慢性；干扰素类；核苷酸类

HBV感染仍然是我国主要公共卫生问题之一，每年死于HBV相关疾病人数可能多达50万以上[1]。干扰素（interferon,IFN）、聚乙二醇IFN（pegylated IFN,Peg-IFN）α和核苷（酸）类似物［nucleos(t)ide analogues,NAs］是目前用于慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）抗病毒的两大类药物。有效的抗病毒治疗可抑制HBV复制，明显改善CHB患者的预后。但NAs和IFN单药疗效有限，且NAs耐药问题日渐凸现，故临床实践中探索联合治疗的策略研究一直未停止，近期的循证医学证据也与以往有所不同，本文就此进行述评。

1HBsAg清除是理想的治疗终点，但现有治疗方案难以实现

目前CHB抗病毒治疗的总体疗效尚不理想，就疗效评估指标或停药终点而言，从追求ALT复常、控制炎症，到抑制HBV DNA以维持疗效，再到争取HBeAg血清学转换以获得可停药终点，直到努力获得HBsAg清除/转换以达到理想治疗终点，其间经历了单纯抗炎保肝药物、IFN单药固定疗程和NAs单药固定疗程及长期维持治疗，以及IFN与NAs序贯或联合治疗的临床个体化治疗方案的探索。

然而清除HBsAg并非易事，NAs虽然能够有效抑制HBV复制，延缓肝病进展，但单药治疗后HBsAg转阴率低：有限疗程的NAs治疗约为0～2％，停药后仍面临50％～70％病毒学反弹或病情反复[2]，且长期应用NAs不可避免会带来耐药问题[3-4]。IFN对HBV DNA的抑制程度不如NAs，48周HBsAg清除率仅稍高于自然转阴率，而且治疗受众人群面窄，部分患者难以耐受，限制了其疗效的发挥[5]。新近发表的数项临床研究显示，通过IFN与NAs序贯或联合治疗，更有可能获得HBsAg清除[6-8]。

HBsAg清除/转换作为慢性HBV感染的临床治愈标准正逐渐为临床医生所接受。HBsAg的清除意味着肝脏炎症的缓解和组织学的改善，终末期肝病的发病率大幅降低，长期预后明显改善，也最为接近“临床治愈”或“功能性治愈”[9-10]。2015年亚太肝病研究学会（Asian Pacific Associaton for the Study of the Liver,APASL）关于CHB的诊疗指南推荐意见提出以清除HBV为治疗目标，笔者认为其核心观点即是通过有效的抗病毒治疗手段，达到HBsAg清除和共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA,cccDNA）充分耗竭。cccDNA是导致HBV持续感染的根源，德国学者Lucifora等[11]发表于Science的研究表明，IFN可通过上调APOBEC3A与APOBEC3B的胞苷脱氨基作用，进而降解肝细胞核内的cccDNA。众多研究表明，IFN的疗效与HBsAg水平相关，而HBsAg定量水平又与肝内cccDNA含量呈正相关[12-13]。临床研究也显示，HBsAg水平下降多基于IFN为基础的抗病毒治疗，HBsAg水平下降可预测IFN的疗效，进而反映cccDNA的耗竭。而NAs可抑制HBV DNA链的合成，但对cccDNA不起作用，也无直接免疫调节作用，对血清中HBeAg和HBsAg无明显降低作用，因而这两类药物在作用机制上存在着互补与联合的可能。

2从新近临床研究看联合治疗是否可以提高疗效

2005年Lau等[14]依据Peg-IFN α-2a┼拉米夫定（LAM）组与单用Peg-IFN α-2a组相比，未能增加HBeAg清除率，因而不推荐联合治疗方案。然而仔细探究，仍可发现在48周治疗终点时，联合治疗组HBV DNA以及HBeAg下降幅度均优于单用Peg-IFNα-2a组和LAM组；尤其在减少耐药发生方面，联合治疗组仍较LAM组有明显优势（P＜0.05）。后期随访研究显示Peg-IFN α-2a┼LAM联合治疗组在HBsAg清除方面具有优势。同时期Janssen等[15]发表的另一项基于Peg-IFN α-2b的联合治疗研究也存在类似的结果和问题，究其原因可能与研究设计治疗时间偏短有关：治疗48周、停药24周后评估疗效，LAM停药后的反跳必然抵消部分已经取得的疗效。此外以固定的疗程比较不同药物的疗效差异，并非追求更佳的个体治疗目标，若能适当延长疗程，有可能在HBV DNA持续受抑的前提下获得更高的HBeAg或HBsAg清除率。由于这2项研究均为大样本前瞻性、国际多中心研究，循证医学等级较高，因而较长时间内各大指南均不推荐联合治疗方案。然而临床实践对于联合治疗的探索一直未曾停止[16-17]，包括不同的联合方式：初始联合（de novo）、在NAs基础上“加用”（add-on）或“换用”（switch-to）Peg-IFN α等。近期相继公布的几项大型前瞻性研究结果与前不同，均支持联合治疗更有效，包括在HBeAg血清学转换和HBsAg清除方面。

法国学者Marcellin等[18]在2015年APASL会议上报告了一项多中心、随机、前瞻性研究的72周结果，共纳入740例CHB，按1∶1∶1∶1随机入组。A组为替诺福韦酯（TDF）┼Peg-IFN α-2a联合治疗48周随后停药，B组TDF┼Peg-IFN α-2a联合治疗16周后单用TDF至48周，C组及D组分别为单用Peg-IFN α-2a（48周）或TDF（120周），所有病例均随访至120周。结果表明48周联合治疗组（A组）在HBsAg水平下降方面更有优势，HBsAg清除患者数更多，随访至72周时，A组HBsAg清除率为9.0％，高于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.001）。该研究表明，HBsAg清除均见于以Peg-IFN为基础的治疗组，而TDF单药组虽然在抑制HBV DNA方面有优势，但尚无一例HBsAg转阴。其中疗效最好的是长疗程联合治疗组，联合治疗48周相对于16周而言，HBsAg清除率更高（9.0％ vs 2.8％）。

最近Brouwer等[6]报道探讨恩替卡韦（ETV）┼Peg-IFN治疗能否提高HBeAg和HBsAg血清学应答率（ARES研究）。经过24周ETV治疗的HBeAg阳性CHB患者一组继续ETV单药，另一组加用Peg-IFN α-2a，180 μg/周。主要研究终点为48周应答情况（HBeAg清除且HBV DNA＜200 IU/ml），获得应答者继续ETV治疗至72周停药，否则以ETV治疗至96周时随访结束。结果表明2组在48周进行终点评估时总体应答率分别为9％和19％，HBeAg转阴率、HBV DNA检测不到率、HBsAg＜1000 IU/ml率分别为9％和17％、50％和61％、18％和28％。从单纯数值看联合治疗疗效优于NAs，但统计学并无差异。然而考查HBsAg、HBeAg、HBV DNA下降的动力学变化，则联合治疗组明显优于ETV单药治疗组。笔者认为，48周应答率2组并无差异（P=0.95），至72周时则显示出统计学差异（P= 0.032），联合治疗组比ETV单药治疗组有更高的应答率，而随访至96周时2组再次恢复到无差异水平（P=0.107），充分说明联合治疗疗程和NAs继续维持治疗具有同样重要的意义。换言之，一方面是24周联合治疗时间太短，但只要NAs不停用，Peg-IFN免疫调节的作用得以持久发挥，在72周时可观察到联合治疗的优势所在；而一旦停用ETV，则联合治疗的优势很快被抵消。故而在96周时P值显示无统计学意义。

国内任红教授课题组进行的一项多中心、前瞻性研究（New Switch研究），入组经NAs治疗1～3年后部分应答的HBeAg阳性的CHB患者303例，其部分应答的定义为HBV DNA＜200 IU/ml且HBeAg消失。随机按1∶1分为2组，A组Peg-IFN α-2a（180 μg/周）治疗48周，B组则治疗96周（2组在前12周均继续联用NAs治疗），Peg-IFN α-2a治疗停止后随访监测48周，主要研究终点是考察治疗结束时HBsAg是否清除。目前中期分析结果表明48周时HBsAg血清学清除/转换率达12.5％。在分析HBsAg清除的主要相关因素时，发现基线HBsAg＜1500 IU/ml与治疗48周时HBsAg清除显著相关，治疗24周时HBsAg＜200 IU/ml与治疗48周时HBsAg清除显著相关。该研究之所以获得较高的HBsAg清除率，可能主要缘于治疗人群的“优选”[19]。然而，笔者认为更值得借鉴之处是通过NAs治疗有效的基础上，加用Peg-IFN，为实现NAs治疗后获得病毒学应答患者的安全停药和减少反弹，提供了新的治疗办法和思路。

综合上述几项大型多中心前瞻性研究，为我们重新审视联合治疗，支持联合治疗提供了有力的证据。联合治疗可明确提高疗效，除提高HBeAg清除/转换率，减少耐药以外，更重要的是可提高HBsAg清除率。

3临床实践中联合治疗的运用

大型国际多中心临床试验的证据具有较高的循证医学等级，然而在CHB抗病毒治疗的临床实践中，众多联合治疗策略的灵活运用，也显示了较好的临床治疗效果。

Boglione等[20]报道了一组高病毒载量（HBV DNA＞108IU/ml）HBeAg阳性CHB患者，首先接受ETV治疗12周，继之ETV┼Peg-IFN α-2a治疗12周，随后单用Peg-IFN α-2a治疗36周。结果与Peg-IFN α-2a单药治疗48周组相比，HBeAg血清学转换率分别为76.9％和15.0％，HBsAg转换率分别为20％和0，该研究体现了联合治疗的优势。我们的研究结果与此类似：47例HBeAg阳性CHB接受Peg-IFN α-2a┼NAs治疗96周，从48周到96周，HBeAg血清学转换率从46.8％提高到74.5％，HBsAg转换率从6.4％提高到21.3％[21]；另一组25例HBeAg阴性CHB，采用Peg-IFN α-2a┼阿德福韦酯（ADV）治疗，48周时HBsAg血清学转换率为12％，治疗至96周上升至28％[17]。我们的研究提示对于HBeAg阳性或阴性CHB，联合治疗并延长疗程策略确实可以提高疗效。另外，在治疗终点（96周）时，如未获得停药标准，我们则采用停止IFN治疗，继续以NAs维持。尽管这2项研究均为单中心、小样本的前瞻性研究，但仍清楚地显示Peg-IFN联合NAs治疗以及延长疗程可取得更好的疗效。随访至120周能维持较高治疗应答率，无反弹和疾病复发，其原因在于我们应用了NAs维持治疗，必要时再联合IFN的策略，这也是与其他研究的不同之处，即以治疗目标为导向，定目标、不定疗程。应用该策略，目前陆续有部分患者获得HBeAg血清学转换或HBsAg清除，达到了可靠停药终点（数据待发表）。

同样，对NAs应答不佳/耐药的CHB患者，联合治疗策略也行之有效。岳伟等[22]针对ADV耐药的研究也显示Peg-IFN┼ADV组在HBeAg血清学转换方面好于LAM┼ADV组，分别为48.5％和18.8％（P＜0.05）。提示IFN┼NAs的挽救治疗方法可能通过病毒抑制及免疫控制的双重机制发挥作用，较NAs┼NAs疗效更优。笔者近期对68例NAs应答不佳/耐药的CHB患者，根据NAs使用史、基线耐药检测结果及个人意愿，采用TDF┼NAs或TDF┼（NAs┼）IFN 2种治疗方法[23]。结果显示在抑制病毒复制方面2组相当，但48周时加用IFN组相对NAs组HBeAg水平下降更明显（P=0.017）。随着疗程的延长，IFN组HBeAg累计转阴率逐渐上升，96周时高于NAs组，分别为8/20例（40.00％）、3/26例（11.54％），差异有统计学意义（P=0.038）。同样对比48周及96周时HBsAg水平的下降幅度，IFN组也较NAs组更有优势，差异有统计学意义，且4例HBsAg转阴/转换者均发生在IFN组。目前依据指南，临床上对NAs应答不佳/耐药者挽救治疗均以NAs┼NAs治疗为主，故以HBV DNA转阴率为主要疗效评估指标，较少涉及HBeAg及HBsAg血清学转阴/转换方面的数据。与既往研究相比，本研究应用NAs┼IFN作为NAs应答不佳/耐药者的治疗手段，结果提示NAs┼IFN联合治疗不仅在抑制病毒，而且在提高HBeAg及HBsAg血清学转阴/转换率方面均具有优势，可使部分患者达到可靠停药终点，安全停用NAs。只有不依赖NAs，才可能真正解决耐药问题。因此对于IFN┼NAs联合治疗的策略，NAs应答不佳/耐药者值得尝试，治疗目标不仅限于HBV DNA的抑制，而应以争取达到可靠或满意的停药终点为导向，以彻底解决耐药问题。

总之，IFN和NAs属于两类作用靶点不同的抗病毒药物。IFN具有免疫调节和抗病毒的双重作用，通过增强HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞功能以及经IFN信号通路产生多种抗病毒蛋白等多个环节作用于HBV复制、转录等重要生物学过程，从而达到抗病毒及增强机体免疫功能的效果。NAs则主要是竞争性抑制HBV DNA多聚酶的关键位点，直接抑制病毒复制，进而改善肝组织炎症。两类不同作用靶位的药物在理论上存在相加或协同的作用，可提高疗效。而延长疗程就是延长无病毒血症期的治疗时间，使cccDNA池持续耗竭，新生肝细胞再感染机会减少，进而增加HBsAg清除/转换率，获得可靠满意的治疗终点。

综上，无论是HBeAg阳性或阴性CHB、甚至NAs应答不佳/耐药者，均可采取联合治疗策略，以提高治疗效果，争取HBeAg血清学转换甚至更高的治疗目标——HBsAg清除。总的原则是安全、有效，定目标、不定疗程，达到停药标准则可停药观察，未达到停药标准的可以暂时停用IFN而以NAs维持；在NAs维持的过程中仍须动态监测病毒学和血清学指标，必要时可再次、多次使用IFN，分阶段联合治疗以获得可靠的停药终点。总之，IFN与NAs联合治疗的个体化运用，是目前通向HBsAg清除之路最有效的治疗策略。

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（2015-08-12收稿 2015-08-31修回）

（责任编委 张玲霞 本文编辑 陈玉琪）

Combination therapy with interferons and nucleos(t)ide analogues creating a new way of HBsAg clearance

CHEN Xin-yue*,LIU Ya-li
International Medical Department,Beijing You′an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Interferons and nucleos(t)ide analogues are currently 2 major classes of antiviral agents utilized in treatment of chronic hepatitis B.Each has its advantages and disadvantages,but the overall treatment efficacy of a monotherapy is limited.The combination therapy with interferons and nucleos(t)ide analogues was not recommended 10 years ago,however,in recent years several large prospective and multinational clinical trials have confirmed that the combination therapy can reduce drug resistance,improve HBeAg seroconversion,and achieve more HBsAg clearance.The authors discuss the new evidences about combination or sequential therapy with interferons and nucleos(t)ide analogues in treatment of chronic hepatitis B,and look into the future of combination therapy.

hepatitis B,chronic;interferons;nucleotides

R512.62

A

1007-8134(2015)05-0000-00

国家“十二五”科技重大专项（2012ZX10002003、2013 ZX10002002-006）；北京市科委首都特色临床项目（Z151100004051 81）；重大传染病协同创新项目（PXM2015-014226-000058）

100069，首都医科大学附属北京佑安医院国际医疗部（陈新月、柳雅立）

陈新月，E-mail:chenxydoc@163.com

*Corresponding author,E-mail:chenxydoc@163.com