慢性乙型肝炎单病种分层临床路径效果探讨

刘亚允,梁雪松

(第二军医大学长海医院感染科，上海　200433)

慢性乙型肝炎单病种分层临床路径效果探讨

刘亚允,梁雪松*

(第二军医大学长海医院感染科，上海200433)

[摘要]目的观察慢性乙型肝炎单病种分层临床路径实施效果。方法以2014年1—11月入院的符合慢性乙型肝炎(轻、中、重度)诊断标准及纳入临床路径标准的病例为路径组，2013年同期同病种未纳入临床路径标准的病例为对照组；比较两组的均次住院费用、药占比、均次药费、平均住院天数、治愈好转率等医疗质量指标，并总结分析慢性病单病种分层临床路径实施经验。结果单病种分层临床路径实施组的均次住院费用、药占比、均次药费较对照组均有所降低，治愈好转率升高；慢性乙型肝炎(重度)实施路径组平均住院日较对照组缩短2.33天。结论慢性病实施单病种分层临床路径管理可以有效控制医疗费用、提高医疗效率。

[关键词]慢性乙型肝炎；临床路径；单病种分层；效果；分析

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1031-1032.

慢性乙型肝炎是感染科收治的常见、多发病种，而且慢性乙型肝炎的临床救治质量、医疗费用各地差异较大。为了规范临床诊疗过程，降低治疗费用，保障医疗安全，有必要针对慢性乙型肝炎临床诊治过程制定程序化和标准化的诊疗计划。

1病例资料来源

选取本科自2014年1—11月纳入临床路径的病例与2013年同期同病种未纳入临床路径病例进行比较，分别是慢性乙型肝炎 轻、中度(对照组：621例、路径组180例)、慢性乙型肝炎 重度(对照组：123例、路径组119例)。诊断标准：慢性乙型肝炎临床诊断标准参考2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》中的慢性肝炎(轻、中、重度)诊断依据[1]；纳入路径标准：符合慢性乙型肝炎各期诊断标准，且无合并症或虽存在合并症但对第一诊断的治疗无影响；排除标准：虽符合慢性乙型肝炎各期诊断标准，但存在严重合并症或并发症影响治疗与预后。

2实施效果

实施路径管理前后主要医疗指标比较(表1)。对两组的均次住院费用、药占比、均次药费、平均住院天数、治愈好转率进行比较:慢性乙肝实施单病种分层临床路径管理后主要医疗指标较对照组均明显改善；尤其是慢性乙型肝炎(重度)实施路径管理后平均住院日较对照组缩短2.33天。

表1　慢性乙肝分层路径管理实施前后主要医疗指标比较

3影响实施效果的因素分析和整改措施

3.1存在问题从一、二、三季度临床路径实施医疗指标对比情况(表2)可以看出，相同病种的临床路径入径率、完成率逐渐升高，退出率、变异率明显下降。对在临床路径实施过程中存在的问题进行分析，主要存在四个方面因素。一是医务人员认知度：实施临床路径初期，医务人员的认知度不高是入径率低的主要因素。二是多部门协调合作：临床路径实施效果分析需要多部门协调合作完成，包括信息科、临床科室、质控办等。三是临床确诊时间过长：临床路径纳入时限为患者入院72小时内，而部分患者临床确诊时间较长而无法在规定时限纳入。四是慢性疾病进程相互转换：由于慢性乙型肝炎临床进程相互重叠、转换，导致出现路径退出率较高。

表2　慢性乙肝分层路径管理各季度实施情况比较(%)

3.2整改措施针对上述问题，本文在路径实施过程中制定相应的持续质量改进措施：①科室多次对医务人员进行临床路径实施重要性、规范性学习、培训，对各级人员实行责任负责制和路径操作培训考试，提高医务人员的认知度和对临床路径管理操作熟练度；②成立临床路径实施管理小组，科主任亲任小组组长，指定专人任路径管理员，及时总结临床路径实施过程中遇到的问题，并与相关科室进行及时沟通，定期进行分析讲评，总结经验、发现不足、查找问题、督促整改；③对退出和变异原因进行分析，完善、改进路径内容，使路径更符合临床实际情况；④严把临床路径准入关，住院医师主要负责临床路径的落实情况，同时实施主诊医师查房督导、主治医师督查制度，将责任落实到个人，并将临床路径考评结果同各主诊组考评挂钩，制定相应的奖惩制度，提高医务人员参加的积极性；⑤同信息科、质管科等科室协调，统一纳入临床路径诊断编码。经上述改进后，临床路径运行质量逐步提高。

4讨论

临床路径(Clinical Pathways, CP)指由医疗、护理及相关专业的人员针对某种疾病或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的所制定的有严格诊疗程序和时间要求的程序化、标准化的诊疗计划[2]。有报道称，实施临床路径可以缩短住院天数、降低医疗成本[3-5]，但是我国实施临床路径的病种多为外科疾病或发病率高但变异少、病情较为简单、易标准化的疾病；一些慢性疾病由于病情较复杂，临床表现轻重不一，治疗方案、治疗时间、治疗费用差异较大，很难对这类疾病进行规范化、程序化的管理。虽然很多慢性疾病都有防治指南，但防治指南没有具体化的治疗程序，在不同地区、不同医院甚至是同一医院的不同医务人员的诊疗情况差异都很大，很难将临床路径应用到此类疾病中，尚缺乏相关的路径管理经验。慢性乙型肝炎是本科收治住院病种的常见多发病种，占本科年度住院病种的60%以上。本文对慢性乙型肝炎实施分层临床路径管理并对实施前后主要医疗指标进行对比发现，同种疾病实施分层临床路径管理可以为此类疾病提供标准化的诊疗程序，同时可降低住院费用、缩短住院时间。针对一些复杂的慢性疾病采用同病种分层临床路径管理，可以使传统的弹性治疗更加标准化、规范化[2]。

实施临床路径作为医改的重要举措之一，是在保证医疗质量的前提下，控制医疗费用、提高医疗效率的标准化模式[6]，可以为临床工作者提供规范的诊疗流程，使医务人员连续、主动地为患者提供规范化的医疗、护理服务，全面提高医疗质量[4]。此外，临床路径也是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理手段，是直接针对医疗活动和医疗服务的改革，是持续改进医疗质量、保障医疗安全的有力举措[7]。

【参考文献】

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会．病毒性肝炎防治方案[J]．中华肝脏病杂志，2000，8(6):324-329.

[2]陶红兵，刘鹏真，梁婧，等．实施临床路径的医院概况及其成因分析[J]．中国医院管理，2010，30(2):28-30.

[3]宋丽，范理宏．临床路径实施效果分析与探讨[J]．现代医院管理，2010，10(5):41-44.

[4]张奋勇，常逢娟.临床路径实施效果分析与体会[J].甘肃医药，2012，31(3):228-229.

[5]翟芬芬，邢宇锋，童光东，等.非酒精性脂肪性肝炎中医门诊临床路径实施60例效果评价[J].中国临床研究，2014,6(7):6-8.

[6]宋守君，邓国志，石斗飞，等.临床路径实施前后医疗费用对比分析[J].中国医院统计，2012,19( 2 ):88-91.

[7]赵亮，张颖，胡牧，等.临床路径实施与应用效果探讨[J].中华医院管理杂志，2010,26(7):497-500.

(2015-06-12收稿2015-09-30修回)

(本文编辑胡友花)

Effect of Single Disease Clinical Pathway in Different Degrees for Chronic Hepatitis B

LIU Ya-yun,LIANG Xue-song*(Infection Department, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200433)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of implementing clinical pathway (CP) in different degrees and single disease for Chronic Hepatitis B (CHB). MethodsAll the cases, which were in accordance with the diagnostic criteria of CHB (mild, moderate and severe) and the inclusive criteria of CP from January to November 2014, were included in the pathway group. The cases of non-clinical pathway implementation, which were the same disease during the corresponding period of 2013, were selected as the control group. Observations were carried out on the medical quality indexes of the two groups, including the average hospitalization expenses, the proportion of the medication, the average medication cost, the average hospitalization days and the healing rate. And the experience of CP is summarized and analyzed. ResultsCompared with the control group, the average hospitalization expenses, the proportion of the medication and the average medication cost were decreased and the healing rate was improved in the pathway group. In terms of the average hospitalization days, the severe type of CHB in the CP group were (2.33) d shorter than that of the control group. ConclusionThe implementation of CP management in different degrees and single disease for chronic disease could effectively control the medical cost and improve the medical efficiency.

[Key words]Chronic Hepatitis B；clinical pathway ； single disease in different degrees； effect；analysis

[通讯作者]梁雪松，E-mail:liangxuesong2000@163.com

[作者简介]刘亚允，女，中级；电话：021-31161907

[中图分类号]R 197.32

[文献标识码]A

[文章编号]1008-9985(2015)11-1031-02

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.011