电子护理文书质量控制现状及展望

廖锦钗,张　萍

(1.解放军第94医院质控科,南昌　330002;2.解放军第94医院,南昌　330002)

电子护理文书质量控制现状及展望

廖锦钗1,张萍2*

(1.解放军第94医院质控科,南昌330002;2.解放军第94医院,南昌330002)

[摘要]随着医院管理信息化的快速发展，电子护理文书的广泛应用使其优越性逐步显现，而护理文书质控则是电子护理文书质量乃至护理质量得以提高的重要措施。文章总结梳理电子护理文书应用中存在的问题，分析护理文书质量评价指标体系及质控模式和方法，为实现电子护理文书质量全面信息管理提供实践依据。

[关键词]电子护理文书；质量控制；实时监控

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1092-1094.

随着我国数字信息技术飞速发展，大数据时代的到来,医疗管理已全面步入信息时代。传统的纸质护理文书已逐渐被电子护理病历取代，更有学者提出，将历史纸质病案数字化，以方便保存管理、节约管理成本、便于查询与利用等等,这一举措充分凸显了电子病案不可比拟的优越性[1]。由于病案是重要的法律依据，而护理文书作为客观资料，为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案等提供法律依据[2]。因此，在当下医患、护患关系紧张的形势下，管理者更加重视电子护理文书质量，以保障护理质量的整体提升。

1电子护理文书质控现状

1.1质控模式

1.1.1层级管理模式有研究表明二级质量控制易出现文书书写欠及时、欠规范、未充分体现专科护理特色等缺陷，以及缺陷改进不及时等情况[3]。为健全护理文书管理机构，医院按照相关标准及护士的任职资格、职责和能力实行临床护理文书质量三级管理(三级四层)，即责任组长—病区护士长—总护士长—质控员[4]。明确规定各层级护理人员的职责和权益，使护理文书在质控过程中有章法可循，职责明确，落实到个人。电子护理文书的层级管理，实现护理文书的全程，全方位整体质控，提高护理文书书写质量。该模式以强化质量意识为先导，以人为本，发挥各级护理人员的管理职能[5]。依据各层级岗位不同需要，对护理人员实行分层培养，提高了护理人员专业能力，促进了护理人员岗位成长。

1.1.2CQI模式CQI(continuous quality improvement,CQI)管理组实施持续质量改进，是通过将检查发现的护理文书问题反馈回病区，病区则对问题进行原因分析，制定整改措施；CQI管理组针对上次检查出现的问题进行追踪，监督整改情况和发现问题，再次向病区反馈，形成CQI循环质量控制模式。该模式主要强化各层次护理人员，尤其是管理者追求卓越质量的意识，主动改进[6]。陈莉萍、刘丽萍等[7-8]运用持续质量改进模式规范护理文书书写，结果不合格护理文书总数及各项护理文书缺陷数均显著下降，病历评分显著提高。张彬等[9]将CQI模式运用于肿瘤专科护理电子病历质量改进当中，索红梅等[10]探讨了持续质量改进在特勤科疗养护理文书质量管理中的应用，护理文书质量均较前有明显的提高。

1.1.3PDCA循环模式该模式是标准化、科学化管理的循环体系，并广泛应用于医院管理。有研究[11-14]指出，PDCA具体工作方法为根据上周期文书检查情况，分析问题原因，作出改进计划和制定目标；组织相关人员培训学习书写规范和要求，了解本次循环护理文书质控重点和实施计划；科室以及质控组定期进行质量检查，依据考核标准评分评级；各级病历质控结果以书面形式反馈，对发现的问题及未改进的缺陷进行分析，并提出整改措施，进入下一个PDCA循环。临床实践应用证明，PDCA循环具有科学性和实用性，有利于提高病历质量。

除了上述质控模式外，护理管理者运用准时制生产方式(just in time，简称JIT)模式，品管圈活动及以护士为主体共同参与护理文书质量管理等办法对护理文书书写质量进行控制[15-17]。为促进护理文书书写质量持续改进，护理管理者将上述多种模式综合运用于护理文书质量管理中，并取得满意结果[18]。

1.2质控方法

1.2.1人工质控由于信息软件技术、经济因素，以及管理者对待护理文书质量控制态度等因素的影响，目前国内绝大多数医院对电子护理文书的质量控制仍以抽查、终末质控或环节人工检查、下科走动等为主[7-10]。国内尚无统一的护理文书质量评价标准细则，各省级卫计委依据国家卫计委颁布的《病历书写基本规范》及相关护理文书书写规范，结合本省实际情况制定相关评价指标。其中以基于三维质量模式的要素质量-环节质量-终末质量为评价模式，对护理文书质量进行全面评价。由于护理记录具有连贯性、复杂性且绝大多数护理文书都是在无人监督下完成，而人工质控大多需要投入大量的人力和时间，仅靠人工抽查难以实现整体全面监控。

1.2.2计算机自动监控+人工质控信息化实时监控技术在医疗电子病历质量控制中的应用已趋于成熟，而在电子护理文书中的应用还处于起步阶段[19]。电子护理文书全程实时监控由程序自动监控与人工质控共同完成，计算机对护理文书的时限性、完整性和逻辑性进行自动监控，而护理文书记录的连贯性、内涵质量则由质控专家人工判定。全程实时监控的方法包括预警提醒、事中监督和事后评价，该方法是保证病历质量最根本的手段[20]。

章雅杰等[21]利用护理病历质量实时监控系统，对病历书写时限、质量进行事前提醒、事中监督、事后检查全过程多方位监控。通过设定相应文书事前提醒的时限及相关内容和体温测定提醒，使质控关口前移，督促护士按要求书写，提高及时性和完整性。事中由护理质量责任人和护理部监控，发现问题时及时督促改正。事后则依据评价标准和要求评分，计算机逻辑检查的时效性和完整性项目由系统进行自动评分。护理文书质量实时监控系统的应用，真正提高护理文书质量。护理文书质量实时监控系统在国内率先对计算机护理电子病历质量监控进行探索性尝试，开启电子护理文书信息化质控的先河。随后，国内一些医院也相继与软件公司合作研发电子护理文书质控系统，实现了电子护理文书质量程序自动监控[20,22-23]。实践证明，通过病历质量实时监控系统的应用，将护理文书从患者入院后就纳入实时动态监控，比终末病历质量考评更具优势，更有利于护理文书质量乃至整体护理质量的提高。

1.3共性问题传统的纸质记录已逐渐被电子记录所取代。由于电子护理文书和传统手工书写病历在运行、书写、保存方式上存在较大差异，因此，电子护理文书在临床护理工作应用过程中，由于各种原因出现较多新的质量问题，主要质量缺陷包括：①书写格式不正确、不规范；②记录不及时；③签名不实或漏签；④拷贝现象较多；⑤主观语言多；⑥记录缺乏一致性；⑦记录缺乏完整性和连贯性等[24-26]。发生上述缺陷的主要原因有护理人员素质参差不齐、护理工作量大、护士法律责任意识薄弱且在一定程度上未真正实现质量的信息化管理，有待于护理管理者和相关信息技术人员探讨和研究。

2建议

随着信息化社会的不断发展，纸质病历最终将被电子病历全面取而代之,传统的人工质控手段和模式已不能适应医院发展要求，电子病历质控操作系统平台应运而生。此类平台大量节省人力物力，更为科学客观地对病历质量进行评价，注重病历环节质量控制，降低归档病历错误率，促进病案书写质量持续改进。

医疗电子病历信息化全程实时监控技术已逐渐在国内开展，通过对电子病案实时监控，结合出院终末检查的方法，及早发现、分析和解决问题，保证病案的真实性，提高病案质量。因此，电子护理文书网络环节质控是未来发展的必然趋势，如上所述目前已有附带于医疗病历质控软件中的护理病历质控端口，但其功能远远未达到各医院护理病历质控要求，且尚未在各医院推广应用。主要原因是设计者根据医疗病历生成规律编程，未考虑到电子护理文书记录的特殊性，未抓住护理文书质控的重难点，同时开放端口的费用较大，大部分医院不舍得投入也是造成电子护理文书质量软件开发相对滞后的重要因素，也影响了电子护理文书质控水平。因此，开发电子护理文书质量管理平台更显得重要，应注重在应用过程中不断改进和完善，建立相对统一的科学管理体系和评价指标，在实现按时间节点监控、按内容要求监控、按格式规范监控上加以探索，在开发软件平台中其普适性、兼容性及可拓展性等方面有所突破，将是实现电子护理文书质量控制的真实性、客观性、科学性和有效性的未来研究发展方向。

【参考文献】

[1]张明.历史纸质病案数字化工作实践探讨[J].东南国防医药,2014(3):327-328.

[2]申燕勤.电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析[J].护士进修杂志,2012(13):1168-1169.

[3]何湘英,张燕.三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析[J].护士进修杂志,2010(4):313- 314.

[4]潘爱娣,吴锦明,罗淑凤.部队三甲医院实施护理文书质量分级管理体会[J].当代护士(下旬刊),2014(4):167-169.

[5]斯银平,郑冬图,齐翠.能级管理加责任制管理在特勤疗案检查中的应用[J].中国疗养医学,2011(11):978.

[6]李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,2010:181-182

[7]陈莉萍,冯月文.持续质量改进在护理文书质量控制中的应用[J].解放军护理杂志,2011(24):70-72.

[8]刘丽萍.运用持续质量改进模式规范护理文书书写[J].护士进修杂志,2011(19):1746-1747.

[9]张彬,黄岱斌,张小玉,等.持续质量改进强化肿瘤专科护理电子病历质量[J].全科护理,2015(7):649-650.

[10]索红梅,楚燕萍,夏青.持续质量改进在特勤科疗养护理文书质量管理中的应用[J].中国疗养医学,2013(2):130-131.

[11]陆瑞光,陈利敏,黄奕. PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用[J].解放军护理杂志, 2012(9):64-65.

[12]陈立芳,陈苏.PDCA循环用于电子护理病历质量控制效果研究[J].护士进修杂志,2014(18):1646- 1648.

[13]张江霞,席仁刚.PDCA循环在护理文书质量管理中的应用[J].中国卫生质量管理,2014(6):89-90.

[14]苏月巧,宋敬坤,史书娟,等.采用PDCA循环提高重症护理记录书写质量的实践[J].中国护理管理,2013(S1):53-54.

[15]刘清霞,刘清芳.JIT模式管理护理文书书写的应用[J].中国现代医生,2014(7):127-129.

[16]周晓娟,陈霞,方储馨,等.品管圈活动在持续改进护理文件书写质量中的实践[J].临床护理杂志,2013(4):59-62.

[17]余红梅,徐俊,李蓓蓓,等.参与式管理在提高护理文书质量中的应用[J].东南国防医药,2014(5):535-536,545.

[18]赵淑芳,赵凤娥,李浪.持续改进在护理文书三级质控中的应用[J].中国医药导报,2011(32):113- 114.

[19]杨霜英,汪春晖.电子病历质控系统研发与应用[J].中国卫生质量管理,2014(5):80-82.

[20]冯运,缪薇菁,孙科芬,等.护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用[J].中华护理杂志,2011(5):485-487.

[21]章雅杰,陈君英.护理病历质量监控系统的应用[J].中华护理杂志,2006(10):915-916.

[22]谢小燕,马军华,刘茂英,等.护理文书质控信息系统的建立与应用[J].中国卫生质量管理, 2013(5):23-24.

[23]朱永健,王爱敏,闫赟.电子护理文书质量控制的研究[J].中华护理杂志,2014(4):445-447.

[24]杨杰民.电子护理文书书写中常见的问题及防范对策[J].基层医学论坛,2010(15):459-460.

[25]张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012(2):22-24.

[26]朱志洪,陈羽健,李昌财.在院病历质量抽查问题分析及对策[J].东南国防医药,2015(3):327-328,331.

(2015-07-08收稿2015-10-29修回)

(本文编辑胡友花)

Quality Control of Electronic Nursing Records: Present Status and Prospect

LIAO Jin-chai1，ZHANG Ping2*(1.Department of Quality Control, No.94 Hospital of PLA, Nanchang330002; 2. No.94 Hospital of PLA, Nanchang330002)

[Abstract]With the rapid development of hospital information management, the extensive application of electronic nursing records has gradually appeared its superiority. The quality control of nursing records is the important measure of improve the quality of electronic nursing records and nursing work. The article summarized the main problems of the application of electronic nursing records, analyzed the current nursing documents quality evaluation index system, quality control mode and method, in order to provide a practical basis for the realization of comprehensive information management of electronic nursing records quality.

[Key words]electronic nursing records; quality control; real-time monitoring

[通讯作者]张萍,电话：0791-88848699

[作者简介]廖锦钗,女,硕士在读,护士;电话：18146622313

[中图分类号]R 197.32

[文献标识码]A

[文章编号]1008-9985(2015)11-1092-03

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.037