医院社区整体血糖管理模式对妊娠糖尿病患者血糖控制的效果研究

李亚冬，马立萍



·慢病管理·

医院社区整体血糖管理模式对妊娠糖尿病患者血糖控制的效果研究

李亚冬，马立萍

目的 创建医院社区整体血糖管理模式，探讨该模式在妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患者血糖控制中的临床应用效果。方法 于2012年6月—2013年6月，选取在北京市朝阳区大屯社区卫生服务中心登记，在北京市安贞医院建立产检档案，且符合本研究纳入及排除标准的GDM患者60例。按随机数字表法，将其分为对照组和试验组各30例。对照组采用GDM常规管理模式对患者进行干预，试验组采用医院社区整体血糖管理模式对患者进行干预。比较两组患者的孕期血糖控制情况、妊娠结局、母婴并发症情况及预后，分析医院社区整体血糖管理模式的有效性及可行性。结果 试验组患者的孕期血糖控制达标率高于对照组，低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者剖宫产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者酮症和羊水过多的发生率比对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)；分娩12周后，试验组患者糖代谢状态优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 医院社区整体血糖管理模式在GDM患者血糖控制和预后中应用效果良好。

医院社区整体血糖管理模式；糖尿病，妊娠；血糖控制；妊娠结局

各国妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的发病率为1%～28%不等[1]，且呈逐年升高趋势。有研究显示，2008年我国的GDM发病率为6.8%[2]。GDM患者发展为糖尿病的风险是非GDM患者的7倍[3]，故控制GDM是预防2型糖尿病发病的重要环节。妊娠期血糖异常会对母婴造成严重危害[4]，因此妊娠期的血糖控制尤为重要。及时筛查、早诊早治及合理的血糖管理对减少母婴并发症、降低围生期死亡率有重要意义。当前GDM的常规管理模式为育龄妇女妊娠后至当地社区卫生服务机构登记，自行选择有资质的三级医院建立产检档案，按要求定期至建档医院孕检，24～28周时可检出是否患GDM；检出后，由产科医生对其进行血糖控制，血糖控制不良时请糖尿病专科医生会诊。该模式不能满足孕期母亲和胎儿的保健要求，在这种模式下，三级医院的产科人满为患，GDM管理精力不足，GDM患者不能及时得到有效的血糖管理指导，不得不多次往返于医院各个相关科室。而社区卫生服务机构无孕期诊疗资格，医疗资源闲置。本研究通过建立医院社区整体血糖管理模式，探讨在当前医疗体制下，如何有机整合三级医院与社区卫生服务机构的医疗资源，从而最大限度地发挥各自优势，提高GDM管理水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2012年6月—2013年6月，选取在北京朝阳区大屯社区卫生服务中心登记，在北京安贞医院建立产检档案，且符合本研究纳入及排除标准的GDM患者60例。按随机数字表法，将研究对象分为对照组和试验组各30例。诊断标准参照美国糖尿病学会(American diabetes association，ADA)2012年修订的GDM诊断标准：采用75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)筛查GDM，诊断切点为空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L或餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG)≥8.5 mmol/L，满足以上任何一点即可诊断为GDM。纳入标准：(1)符合GDM诊断标准且孕周为24～28周的头胎妊娠者；(2)经超声检查明确为单胎者；(3)病情稳定，无严重合并症、并发症者；(4)高中及以上文化程度，可进行有效沟通者。排除标准：(1)孕前或妊娠早期明确诊断为糖尿病或糖代谢异常者；(2)合并有先天性心脏病、风湿性心脏病等严重基础性疾病需长期住院治疗者。所有研究对象均为自愿参加，且在试验开始前签署知情同意书。试验过程中，剔除入组后孕中、晚期出现严重疾病和/或需要入院治疗者，但本研究无剔除病例。

1.2 干预方法 对照组患者采用常规管理模式进行血糖控制，试验组采用医院社区整体血糖管理模式进行血糖控制。记录并比较两组患者妊娠期血糖控制情况、母婴并发症情况及预后，评价两种血糖管理模式的临床应用效果。

1.2.1 常规管理模式 主要由产科医生负责。对GDM患者进行糖尿病相关知识健康教育，包括饮食指导和运动指导，并制定治疗方案；监测患者FPG、三餐前后血糖及夜间血糖，血压测量至少1次/周；提示患者血糖控制标准，嘱患者血糖控制不达标时到糖尿病专科医生和营养科医生处就诊。患者就诊可自由选择医生，但应除外GDM管理小组成员。

1.2.2 医院社区整体血糖管理模式 (1)建立GDM管理小组，人员组成包括北京市朝阳区大屯社区卫生服务中心的社区医生1名、妇幼保健护士1名，安贞医院专科糖尿病医生1名、产科医生1名、营养科医生1名。(2)自从产科门诊检出GDM到分娩结束后12周，患者的医疗保健和血糖控制由GDM管理小组全程负责。(3)GDM管理小组成员间分工明确、相互配合。患者入组后，由产科医生负责常规产科检查，糖尿病专科医生负责制定和调整血糖控制方案，营养科医生负责制定和调整孕中、晚期营养与运动方案，社区医生负责具体血糖监控管理、定期健康宣教、指导饮食运动及督导家庭自我血糖监测，社区妇幼保健护士负责血糖和血压监测，血糖监测包括FPG、三餐前后血糖及夜间血糖，至少7次/周，血压测量至少1次/周。(4)建立网络管理平台，GDM管理小组成员间使用网络管理平台进行数据共享，以便及时调整相关治疗方案并按需要对患者进行转诊。

1.3 效果评价

1.3.1 血糖控制效果评价 分别检测两组患者孕32周和孕36周的各项血糖指标，血糖控制标准参照2010版中国2型糖尿病防治指南推荐的控制目标，即FPG和餐前血糖3.3～5.3 mmol/L，2 hPG≤6.7 mmol/L。比较两组患者孕期血糖达标率(血糖达标率=血糖控制达标例数/总例数)和低血糖发生率(低血糖发生率=低血糖发生例数/总例数)。

1.3.2 妊娠结局、母婴并发症及分娩后12周糖代谢状态评价 记录并分析两组患者的妊娠结局和母婴并发症情况；患者在分娩结束后12周行OGTT，确定产后糖代谢状态。糖代谢状态的判定参照1999年WHO的糖代谢分类诊断标准[5](见表1)。

表1 1990年WHO糖代谢分类诊断标准(mmol/L)

Table 1 The diagnostic criteria of glucose metabolic classification for WHO in 1990

糖代谢分类FPG2hPGNGR<61<78IFG61～70<78IGT<70≥78或<111DM≥70≥111

注：NGR=正常血糖，IFG=空腹血糖受损，IGT=糖耐量减低，DM=糖尿病，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 干预前，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 两组患者孕期血糖控制和体质量增加情况 对照组孕32周、孕36周及分娩前血糖达标率分别为33.3%(10/30)、20.0%(6/30)及20.0%(6/30)，低血糖发生率为30.0%(9/30)；试验组孕32周、孕36周及分娩前血糖达标率分别为83.3%(25/30)、63.3%(19/30)及60.0%(18/30)，低血糖发生率为6.7%(2/30)。两组比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为13.44、9.87、8.40、4.01，P<0.05)。两组孕32、36周的FPG、2 hPG、餐前血糖水平，体质量增加值比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 两组患者妊娠结局和母婴并发症情况 试验组酮症和羊水过多发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其余差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.4 两组患者分娩后12周糖代谢状态比较 分娩后12周行OGTT，结果显示，试验组恢复为正常糖代谢的患者占86.7%(26/30)，糖调节异常的患者占13.3%(4/30)，无糖尿病患者；对照组恢复为正常糖代谢的患者占56.7%(17/30)，糖调节异常的患者占36.7%(11/30)，糖尿病患者占6.6%(2/30)。两组糖代谢状态比较，差异有统计学意义(χ2=7.15，P<0.05)。

3 讨论

随着现代化进程的加快，人们的生活模式发生了改变，生活压力增大、体力活动减少，同时饮食结构也发生着变化，肥胖率越来越高，GDM发病率呈逐年增高趋势。面对越来越庞大的糖尿病后备军，GDM患者妊娠期的血糖控制越来越受到产科和内分泌科等相关科室的关注。

因受教育时间延长和就业压力增大等因素影响，城市女性

表2 两组患者一般资料比较±s)

注：BMI=体质指数，HbA1c=糖化血红蛋白，ALT=谷氨酸氨基转移酶，Cr=肌酐，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，Hb=血红蛋白

表3 两组患者孕期血糖控制和体质量增加情况比较±s)

表4 两组患者妊娠结局和母婴并发症情况比较〔n(%)〕

的婚育年龄出现延后现象。许多学者认为，年龄是GDM发生的独立危险因素。有研究显示，年龄为25岁的孕妇，其GDM发生相对危险度OR值为1.9〔95%CI(1.3,2.7)〕；年龄为25～35岁的孕妇，发生GDM的危险度是年龄为25岁者的2.9倍；年龄>35岁的孕妇，发生GDM的危险度是25岁者的5.2倍[6]。以往研究显示，未经管理的GDM患者FPG平均值可达到6.6 mmol/L，常规管理模式下的餐后血糖大概控制为7.5 mmol/L左右，达不到血糖控制标准[7]。目前，尚未检索到有关GDM血糖达标率的相关文献。本研究中，对照组患者的孕期血糖控制达标率为20.0%～33.3%，试验组患者的孕期血糖控制达标率为60.0%～83.3%。由此可见，常规管理模式下的GDM患者血糖控制不容乐观，医院社区整体血糖管理模式下的GDM患者血糖控制效果良好。本研究的次要观察指标为妊娠结局和母婴并发症，除酮症和羊水过多外，两组其他并发症的发生率无明显差别，这可能与本研究为单中心研究、样本量不足有关。

以往研究显示，有效的妊娠期血糖控制可以改善妊娠结局，并减少母婴并发症的发生[8-11]。目前，西方国家也在积极地研究更加合理的GDM管理模式。瑞典的一项研究表明，助产士对GDM的管理感到棘手，认为应设立专门机构，负责GDM管理的支持与培训[12]。2007年美国的一项研究提出，应利用互联网对GDM患者的血糖控制进行监测[13]。2012年美国一项研究提出，要利用远程医疗系统和自动提醒系统对GDM患者进行血糖管理和血糖控制[14]。我国的医护人员也在积极地探讨有效的GDM管理模式，樊鹏霞等[15]提出了“医院-社区”一体化护理模式；高小红等[16]表示，规范化的诊治管理模式可以改善GDM患者的妊娠结局；黄志宏等[17]表示，强化饮食管理有利于妊娠期糖代谢异常孕妇的产后恢复。GDM的管理需要多学科紧密协作，故本研究提出医院社区整体血糖管理模式，通过建立GDM管理小组，将产科、糖尿病专科、营养科、全科医学科及护理专业人员整合到一起，利用已搭建的医院门诊网络系统，完成对数据的收集与共享。从而实现对GDM的全程管理，真正做到多学科团队协作。另外，医院社区整体血糖管理模式有较为固定的医疗团队组成，可以让患者感觉到安心与便捷，从而提高患者对妊娠期保健的满意度。

随着医疗改革的不断推进，医疗联合体的出现为医院社区整体血糖管理模式的实现提供了基础与平台。我们期望得到基金支持，开展GDM队列研究，从而进一步观察GDM患者的远期2型糖尿病发生率和子代糖尿病发生率。

[1]Jiwani A,Marseille E,Lohse N,et al.Gestational diabetes mellitus:results from a survey of country prevalence and practices[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,2012,25(6):600-610.

[2]Zhang F,Dong L,Zhang CP,et al.Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus in Chinese women from 1999 to 2008[J].Diabet Med,2011,28(6):652-657.

[3]Song G,Yang HX.Bariatric surgery for type 2 diabetes mellitus:prospect and controversy[J]. Chinese Journal of Diabetes Mellitus,2012,4(4):245-248.(in Chinese) 宋耕，杨慧霞.妊娠期糖尿病对其母儿远期转归的影响[J].中华糖尿病杂志，2012，4(4)：245-248.

[4]Metzger BE,Lowe LP,Dyer AR,et al.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J].N Engl J Med,2008,358(19):1991-2002.

[5]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：770-779.

[6]Davey RX,Hamblin PS.Selective versus univelal screening for gestafional diabetes mellitu：an evaluation of predictive risk factors[J].Med J Aust,2001,174(3):118-121.

[7]Wei HW.Effectiveness of household-based health management on community patients with gestational diabetes[J]. Chinese Journal of Health Management,2013,7(5):317-320.(in Chinese) 魏华伟.以家庭为单位的健康管理模式对社区妊娠糖尿病患者的效果评价[J].中华健康管理学杂志,2013，7(5)：317-320.

[8]Cao X,Wang Z,Yang C,et al.Comprehensive intensive therapy for Chinese gestational diabetes benefits both newborns and mothers[J].Diabetes Technol Ther,2012,14(11):1002-1007.

[9]Balaji V,Seshiah V.Management of diabetes in pregnancy[J].J Assoc Physicians India,2011,59:33-36.

[10]González-Quintero VH,Istwan NB,Rhea DJ,et al.The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes[J].Diabetes Care,2007,30(3):467-470.

[11]耿蔷，肖小敏.妊娠期糖尿病的血糖控制与妊娠结局的临床分析[J].实用医学杂志，2005，21(1):51-52.

[12]Persson M,Hörnsten,Winkvist A,et al."Mission impossible"? Midwives′ experiences counseling pregnant women with gestational diabetes mellitus[J].Patient Educ Couns,2011,84(1):78-83.

[13]Homko CJ,Santamore WP,Whiteman V,et al.Use of an internet-based telemedicine system to manage underserved women with gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Technol Ther,2007,9(3):297-306.

[14]Homko CJ,Deeb LC,Rohrbacher K,et al.Impact of a telemedicine system with automated reminders on outcomes in women with gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Technol Ther,2012,14(7):624-629.

[15]Fan PX,Gao CX.Application of hospital-community integrated nursing model to the patients with gestational diabetes mellitus[J]. Journal of Qilu Nursing,2011,17(31):1-2.(in Chinese) 樊鹏霞，高翠霞.医院-社区一体化护理在妊娠糖尿病患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17(31)：1-2.

[16]Gao XH,Liu JA,Chen AQ.Influence of standard management of diagnosis and treatment on pregnancy outcome of patients with gestational diabetes mellitus[J]. Chinese Journal of Practical Medicine,2010,37(14):3-5.(in Chinese) 高小红，刘建安，陈爱群.规范化诊治管理模式对妊娠糖尿病妊娠结局的影响[J].中国实用医刊，2010，37(14)：3-5.

[17]Huang ZH,Ma WJ,Qi BH.Postpartum follow-up research in intensified dietary-managed pregnancy women with abnormal glucose metabolism[J]. Chinese General Pracitice,2009,12(20):1835-1837. (in Chinese) 黄志宏，马文君，戚本华，等.强化饮食管理的妊娠期糖代谢异常孕妇的产后随访研究[J].中国全科医学，2009，12(20)：1835-1837.

(本文编辑：王凤微)

Effects of Hospital-community Integrated Blood Glucose Management Model on Blood Glucose Level of Patients with Gestational Diabetes Mellitus

LIYa-dong,MALi-ping.

DepartmentofGeneralPractice,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To create hospital-community integrated model for blood glucose management,to investigate the clinical effects of the model on blood glucose level of patients with gestational diabetes mellitus(GDM).Methods According to inclusion and exclusion criteria of the study,60 women with GDM who were registered in Chaoyang district Datun Community Health Service Center,were selected as study subjects,all cases received pregnancy check-up in Beijing Anzhen Hospital.Cases were randomly divided into control group and experiment(30 cases in each group) by random number table method.Cases in control group were managed with GDM routine management model,cases in experiment group were managed with hospital-community integrated management model.The blood glucose level,pregnancy outcome,complications of mother and infant and prognosis were compared between two groups.Results The qualification rate of blood glucose in experiment group was significantly higher than that in control group,the incidence of hypoglycemia in experiment group was significantly lower than that in control group(P<0.05).There was no significant difference in incidence of cesarean delivery between two groups(P>0.05).The incidence of ketosis and polyhydramnios in experiment group was significantly lower than that in control group,respectively(P<0.05).12 weeks after delivery,the glucose metabolism in experiment group was significantly better than that in control group(P<0.05).Conclusion The use of hospital-community integrated blood glucose management model has good effects on blood glucose control and prognosis of patients with GDM.

Hospital-community integrated blood glucose management model;Diabetes,gestational;Blood glucose control;Pregnancy outcome

100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院全科医学科

马立萍，100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院全科医学科；E-mail：mlp@medmail.com

R 587.1 R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.021

2014-09-26；

2014-12-21)

【编者按】 2型糖尿病、血糖异常是社区中的常见慢性病，以往研究多是针对社区卫生服务机构中的血糖管理模式。本期报道了妊娠糖尿病、大型综合医院非内分泌科血糖异常住院患者这两种特殊糖尿病人群分别采用的医院社区整体血糖管理模式和血糖管理团队模式及管理效果，并对手测量法则食物交换份法这一具体的食物估算方法的应用效果进行了探讨。角度新颖，内容丰富，敬请关注。

李亚冬，马立萍.医院社区整体血糖管理模式对妊娠糖尿病患者血糖控制的效果研究[J].中国全科医学，2015，18(4)：439-442.[www.chinagp.net]

Li YD,Ma LP.Effects of hospital-community integrated blood glucose management model on blood glucose level of patients with gestational diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：439-442.