澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——产后抑郁症



澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析
——产后抑郁症

抑郁症，产后；全科医疗

1 病例简介：“我从未觉得我的生活是如此的糟糕”

Jessica，30岁，妊娠前一直从事专业技术工作，有1个6个月大的孩子。她说，在生完孩子后的最初3个月内，她有持续性的腹痛。几个月前，距离她重返工作岗位大约一半时间的时候，她感觉身体不适，并且在过去1个月里越来越严重。她所描述的早期症状是生理性的：恶心、头晕、极度嗜睡。她去看过几个医生，医生给她检测了血红蛋白水平，解释说这可能是哺乳和重返工作岗位引起的过度劳累，并建议她多休息和补充维生素。最后她去看了第3个全科医生，她说她已经绝望了，她从来没觉得她的生活是如此的糟糕。在过去的两周里，她完全失去胃口，不能吃东西，她的体质量也因此以惊人的速度下降。她觉得非常的焦虑和恐慌，不愿意单独和孩子相处，并确信自己快要死了，想写一封长信告诉孩子自己多么地爱他，她的丈夫和家人完全不知所措，不知道出了什么问题。

最后，Jessica被诊断为产后抑郁症，她的症状非常典型。她的症状有：厌食、体质量下降、精神涣散、无法感到快乐或关心她的孩子、情绪低落、无精打采、思维力丧失、焦虑和一些轻微惊恐发作。不幸的是，从她开始有症状到被诊断出患病已经过了2～3个月的时间，在这期间她还曾经咨询过几名全科医生和1名神经科医生。

Jessica开始服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和一些小剂量的镇静剂，两周后停用镇静剂，症状已明显好转，6周后就完全康复了，但仍坚持服用抗抑郁药物1年。

2 问题及解答

2.1 产后抑郁症的患病率 最近一项关于产后抑郁症的荟萃分析发现，产后抑郁症的患病率在产后最初几个月达到13%。

2.2 产后抑郁症的临床表现 在分娩后的最初几天，许多产妇感到“忧郁”，她们可能会觉得有点沮丧、想哭和不安。这种亚临床情绪症状在产后4～5 d最明显，通常不超过10 d。有一些证据表明，这些有产后“抑郁”情绪的产妇继发产后抑郁症的风险增加。

产后抑郁症表现为时间上与分娩相关的一种抑郁形式。然而，产后抑郁和非产褥期抑郁并没有什么不同，产后抑郁和严重抑郁的症状是相同的。产后抑郁症的症状包括：抑郁情绪；哭泣；厌食和体质量减轻；无法感到快乐、幸福或没有感兴趣的东西；性欲降低；嗜睡；有死亡和自杀的念头；睡眠模式改变；绝望感、无力应对和毫无价值感；精神涣散；思维迟缓。事实上，美国精神病协会的《精神障碍诊断和统计手册》并没有把产后抑郁症和非产后情绪障碍区分开，只具体说明产后抑郁症是一种发生在产后4周内的抑郁症。但是，症状出现在产后1年内也被认为是产后抑郁症。

2.3 产后抑郁症的诊断 为什么产后抑郁症难以诊断？关键在于如何区分产后抑郁症状和分娩后正常反应。对产妇来说，产后期是对生理和心理的一种挑战，例如身体上筋疲力尽、睡眠不足、激素改变，心理上角色转换、责任感和要求的增加。这就难怪大多数产妇都有过与抑郁症类似的症状，如嗜睡、性欲降低和焦虑。但是，产妇和她们的家属(甚至有些医生)都不能识别出什么时候这些症状是超出了正常范围的。许多全科医生设法让产妇相信她们的症状属于正常调整期症状，而实际上她们已经超出正常范围、患上产后抑郁症了。

产后抑郁症不易被发现的另一个原因是很多产妇不愿意去看医生，她们觉得羞愧，因为做不了本来应该能做的事，担心被认为是不称职的妈妈。不去看全科医生的其他原因还有产妇不知道谁能帮助她们。产后抑郁症也可以表现为突然或隐性发病，隐性发病时，即使去医生那里寻求帮助，也往往得不到及时的诊断和治疗。

2.4 产后抑郁症对母婴的影响 产后抑郁症会给孩子、产妇和家庭带来有害的影响，包括疏忽孩子、家庭破裂、自残和自杀。但是，常见的影响主要是情绪和行为问题，以及抑郁症产妇的孩子认知延迟的问题。

2.5 产后抑郁症的鉴别诊断 产后抑郁症应注意与产褥期精神病相鉴别。在产后期产妇精神病的发生率为0.2%，是一种危害母婴、需要紧急医治的精神病。产褥期精神病通常在产后1个月内发病，典型症状为失眠、兴奋和渐进性妄想或幻觉、非常紧张孩子。这些产妇需要紧急收入院来保持稳定。

还有两种需要与产后抑郁症鉴别诊断的疾病，分别是贫血和甲状腺疾病。如果在分娩中失血过量或存在产前贫血，产妇有可能由于贫血而极度嗜睡。大约有5%的产妇在产后期患甲状腺疾病，甲状腺功能减退可表现为抑郁，而甲状腺功能亢进可以表现为体质量下降、兴奋和惊恐发作。

2.6 产后抑郁症的危险因素 产后抑郁症是精神性疾病的先兆病史，这是它最公认的风险之一，产后抑郁症的妇女患精神疾病的风险达25%～30%。

产后抑郁症的危险因素包括妊娠晚期的心理困扰、妊娠期与社会的隔离及对妊娠的期望值过高。和普遍认为的相反，产后抑郁症与妊娠期和分娩期的并发症并不相关，与社会人口变量也不相关。围生期抑郁症的预测因素包括：精神分裂症；躁郁症；产后期精神病；重度抑郁症；既往有精神科医生或心理健康专家团队的治疗史、住院史；围生期精神病家族史。

2.7 全科医生提高产后抑郁症检出率的方法 由于产后抑郁症的高发病率及对母婴的影响，医疗工作者也常常不能早期诊断，产后抑郁症的筛查值得推荐。最近循证指南建议使用以下两个问题来识别产妇是否有患产后抑郁症的可能(通常在产后4～6周和3～4个月进行)：在过去1个月里，你是否会经常感到情绪低落，沮丧或绝望？在过去1个月里，你是否经常因做事毫无兴趣和乐趣而烦恼？如果产妇对最初的其中1个问题回答“是”，将有三分之一的可疑性。

后续评估或常规结果监测可以使用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、病人健康问卷-9(PHQ9)等自我报告的方法。爱丁堡产后抑郁量表用于初级保健，是一种简单、快速的自我报告调查表，具有很高的敏感性和特异性。调查问卷中的10项内容用于评估产妇当前的感受，所以它不仅是筛查工具，也是医生体现关心和愿意与她们进行交流的一种方式。爱丁堡产后抑郁量表可以由患者自己完成，通常是在医护人员的督导下进行，适用于整个产前和产后期，得分≥12分时提示存在临床抑郁的可能。

2.8 如何实现产后抑郁症患者的最佳管理 对于轻度产后抑郁症，应由患者来选择心理治疗或药物治疗。病情较重的应进行药物治疗，所有标准抗抑郁药物对产后抑郁症均有效，SSRIs为非镇静抗焦虑药物，耐受性好，对治疗非常有帮助。抗抑郁药物的选择应根据患者的反应和药物的副作用来决定。全科医生应让产妇与社区支持团体保持接触，从中得到关于产后抑郁症的信息和教育，并设法确保产妇在遇到困难时得到家庭和朋友足够的支持。人际心理治疗(侧重于人际关系和产妇角色转换)能减轻抑郁症状，促进社会适应，可作为药物治疗的替代或辅助手段。

产后抑郁症和其他抑郁症不同，患者在接受治疗时，往往还需继续照顾孩子，并为此而焦虑。尽管抑郁症的规范治疗会减轻产妇的症状，但似乎并不能减轻其作为母亲的压力、促进母婴关系，对婴儿的作用也是不明确的。目前最好的办法是让那些产后12个月内因精神障碍需住院治疗的产妇，住进专门的母婴病房，有特殊原因不能住院的除外。

表1列出了目前治疗围生期抑郁症的推荐方法。

表1 围生期抑郁症的管理

2.9 母乳喂养时服用抗抑郁药安全吗 这是患者和她们的医生在治疗产后抑郁症时最为担心的问题。近年来母乳喂养作为产妇最佳选择被大力提倡，母乳是婴儿最理想的食物，对母亲和孩子有着多方面的好处；另一方面，妇女也被告诫高度警惕妊娠和哺乳时期不要服用任何可能影响婴儿的有害物质和药物。

不幸的是，有关母乳喂养期间服用精神药物安全性的信息对于产妇和她们的医生是不够的。目前还没有对哺乳妇女进行有关精神药物安全性的病例对照研究，也缺乏针对不同精神药物的队列研究和病例报告，作为制定治疗指南的基础。研究已发现，所有精神药物可经乳汁排泄。目前循证指南推荐在孕期和哺乳期抗抑郁药物的使用如下：妊娠期间所知道风险最低的是三环类抗抑郁药(TCAs)，如阿米替林、米帕明、去甲阿米替林，但如果服用过量将比SSRIs更可能导致死亡；妊娠期间所知道风险最低的SSRIs是氟西汀；早孕期服用帕罗西汀会导致胎儿心脏缺陷；妊娠20周后服用SSRIs会导致新生儿持续肺动脉高压；大剂量服用文拉法辛会导致高血压，如果服用过量将比SSRIs和部分TCAs具有更高的毒性，并会增加停药困难；所有抗抑郁药对于新生儿的毒性和撤退反应大多数情况下作用是轻微和自限性的；在母乳中含量较低的抗抑郁药：米帕明、去甲阿米替林、舍曲林；母乳中含量较高的抗抑郁药：西酞普兰和氟西汀；建议正计划妊娠或意外妊娠的妇女，如果正在服用帕罗西汀应停用该药。

2.10 产后抑郁症的远期后果 作为抑郁症的其他表现形式，有产后抑郁症首次发作史的妇女在产后期和非产后期继续复发的可能性很大。事实上，迁延性产后抑郁症在下次妊娠的发生风险高达50%。

2.11 全科医生应如何预防产后抑郁症的复发 全科医生可采用以下几个步骤来帮助妇女预防产后抑郁症的复发。最重要的是提供计划生育咨询，便于妇女选择不再妊娠或延迟下次妊娠的时间，让她能准备好而不是去面对一些可能导致抑郁症复发的压力。

其次，全科医生可以自己或推荐咨询师来辅导妇女处理各种关系或可能导致抑郁症发作的其他生活问题。支持性辅导、发展解决问题的技能、基本认识的重构、呼吸练习和压力管理可能会有帮助。同样重要的是提供关于抑郁和焦虑的宣传和教育，使妇女和家属得到充分全面的告知。预防性使用抗抑郁药物未发现能相应地降低产后抑郁症复发的风险。

全科医生需要留意妇女分娩前心理困扰的征兆，尤其是那些被诊断为抑郁症高风险的妇女。抑郁症在妊娠期和产后期发生的危险因素包括：曾有抑郁症和焦虑症病史或其他精神病史；曾有儿童期虐待史或缺乏父母照顾史；缺乏当前的情感或行为支持；缺乏同伴或与同伴关系不良；存在家庭暴力(过去或当前)；存在当前的重大压力或损失；低自尊水平；吸毒和酗酒；个性或应对方式失调。

妊娠期的抑郁症会增加一些产科并发症的发生，如胎儿宫内发育迟缓、早产、胎盘早剥以及新生儿行为异常。假如产前抗抑郁药物治疗是必要的，应使用最小有效剂量；如果产妇不打算哺乳，应在分娩前一周药量减半，使婴儿潜在的撤退反应最小化；但如果打算哺乳，药量不变，并需要监测婴儿吃母乳后的不良反应。

要点总结：

·产后抑郁症的发病率约为13%；

·产后抑郁症会引发婴儿在情感、行为和认识方面的问题；

·产后抑郁症与产科并发症、社会人口因素之间均无相关性；

·应开展产后抑郁症，甚至产前抑郁症的筛查；

·每个病例都应在个人基础上决定是否在妊娠期和/或哺乳期使用精神药物；

·产后抑郁症的复发危险约为50%。

(本文编辑：闫行敏)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——PostpartumDepression

Depression,postpartum；General practice

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.003

2014-12-30)

Danielle M.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——postpartum depression[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：368-370.

Danielle M.澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——产后抑郁症[J].中国全科医学，2015，18(4)：368-370.[www.chinagp.net]