子宫切口瘢痕憩室形成的相关因素研究

苏冠男，王武亮，袁 博，王冬亮



·论著·

子宫切口瘢痕憩室形成的相关因素研究

苏冠男，王武亮，袁 博，王冬亮

目的 探讨子宫切口瘢痕憩室(PCSD)形成的相关因素。方法 选取2012年5月—2014年5月因经期延长、淋漓不尽来郑州大学第二附属医院就诊的既往有剖宫产史的患者1 086例，对患者的基本资料、剖宫产围术期情况、PCSD的发生情况3个部分进行调查。采用Logistic回归分析PCSD形成的高危因素。结果 1 056例有效问卷中，发生PCSD 52例，发生率为4.9%。剖宫产次数≥2次〔OR=7.885,95%CI(2.206，28.181)〕、胎膜早破〔OR=3.664,95%CI(1.709,7.853)〕、产程延长〔OR=5.200,95%CI(2.086,12.966)〕、择期手术〔OR=2.408,95%CI(1.230,4.718)〕、子宫后位〔OR=1.954,95%CI(1.018,3.751)〕、多胎(胎数≥2)妊娠〔OR=3.823,95%CI(1.715,8.522)〕、体质量增加≥20 kg〔OR=6.896,95%CI(3.084,15.424)〕、轻/中度贫血〔OR=3.460,95%CI(1.071,11.179)；OR=8.057,95%CI(3.652,17.773)〕是PCSD形成的高危因素(P<0.05)。144例2次剖宫产患者，手术间隔时间<2年的PCSD发生率为63.6%(14/22)，高于2～5年(17.1%，6/35)、>5年(26.4%，23/87)PCSD的发生率，差异均有统计学意义(P=0.000、0.001)。结论 具有多次剖宫产史、再次剖宫产间隔时间<2年、胎膜早破病史、产程延长、择期手术、子宫后位、肥胖、贫血、多胎因素的剖宫产患者，术后患PCSD的风险增加。

子宫切口瘢痕憩室；剖宫产术；影响因素分析

子宫切口瘢痕憩室又称子宫切口瘢痕缺陷(previous cesarean scar defect,PCSD)，是指因切口愈合不良致子宫下段薄弱，切口处内膜、肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成憩室样改变。其可导致经期延长、憩室妊娠、不孕等并发症，严重者可导致憩室妊娠、破裂大出血，危及生命。因此，近十多年来PCSD开始越来越受关注，故探讨该疾病发生的相关高危因素，从而减少该疾病的发生，同时找出经济有效、创伤小、风险低的治疗方法显得尤为重要。本研究探讨了PCSD形成的相关因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年5月—2014年5月因经期延长、淋漓不尽来郑州大学第二附属医院就诊的既往有剖宫产史的患者1 086例为研究对象。

1.2 方法 采用问卷调查法，患者签署知情同意书后，由专业医务人员以问答形式填写，或是待医务人员将填写注意事项及相关内容进行解释后(尽量减少人为误差)，由患者自行填写，当场收回(未经患者同意不能向任何机构和个人提供其相关信息)。调查内容包括：患者的基本资料、剖宫产术围术期情况、PCSD的发生情况3个部分。共填写问卷1 086份，排除内容不详尽及有明显错误的，实际有效问卷1 056份，有效率为97.2%，其中PCSD者52例，发生率为4.9%。

1.3 PCSD诊断 采用阴道彩超联合宫腔镜检查的方法确诊PCSD。(1)使用HITACHI Preirus2型超声诊断仪，PCSD声像图特征为：子宫前壁下段切口处浆膜层表面连续，而肌层不连续，均有不同程度的“断裂现象”，位于子宫切口肌壁内形成楔形或囊状无回声区，一端楔入肌层内，一端与宫腔相通。(2)再使用日本生产的Olimpus宫腔镜，镜下特点：子宫前壁下段剖宫产切口处呈拱形穹窿样缺损，切口凹陷的下缘有活瓣作用，凹陷内多有陈旧积血伴有局部血管增生显露增粗。(3)诊断性刮宫除外子宫内膜病变，如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、盆腔炎、妇科肿瘤(如子宫内膜癌) 等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。PCSD形成的相关因素采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 1 056例患者的年龄为20～43岁，平均为(33.4±0.6)岁；城镇人口683例(64.7%)，农村人口373人(35.3%)；文化程度在本科及以上403例(38.2%)，高中至大专573例(54.3%)，初中及以下80例(7.5%)；知道PCSD 112例(10.6%)，其中从网络、朋友处了解33例(29.5%)，从医院了解69例(61.6%)，其他10例(8.9%)。剖宫产次数：1次899例(85.1%)，2次144例(13.6%)，3次13例(1.3%)；其中剖宫产次数≥2次发生PCSD 46例。胎膜早破226例(21.4%)，发生PCSD 17例；产程延长216例(20.5%)，发生PCSD 15例；早产(<37周)107例(10.1%)，发生PCSD 6例；过期妊娠78例(7.4%)，发生PCSD 5例。子宫位置：后位307例(29.1%)，前、中位749例(70.9%)；其中子宫后位发生PCSD 28例。体质量增加<20 kg 908例(86.0%)，≥20 kg 148例(24.0%)；其中体质量增加≥20 kg发生PCSD 18例。择期手术181例(17.1%)，发生PCSD 21例。妊娠期无贫血638例(60.4%)，轻度贫血338例(32.0%)，中度贫血80例(7.6%)；其中贫血发生PCSD 35例。52例PCSD患者，其中47例(90.4%)经阴道超声筛查发现，进而应用宫腔镜检查确诊病变，另5例患者宫腔镜检查首次发现；术中子宫切口：17例单层缝合，33例双层缝合，2例不详。

2.2 PCSD形成的相关因素 以是否形成PCSD为因变量，孕妇年龄、剖宫产次数、胎膜早破等为自变量进行多因素Logistic回归分析，变量赋值情况见表1。结果显示，剖宫产次数、胎膜早破、产程延长、择期手术、子宫后位、肥胖、多胎、贫血最终进入回归方程(P<0.05)；而孕妇年龄、孕周(早产、过期妊娠)没有进入回归方程(P>0.05，见表2)。

2.3 两次剖宫产患者不同手术间隔时间PCSD的发生情况 两次剖宫产患者手术间隔时间为(6.5±0.5) 年。手术间隔时间<2年22例，PCSD 14例(63.6%)；2～5年35例，PCSD 6例(17.1%)；>5年87例，PCSD 23例(26.4%)，3组PCSD发生率间差异有统计学意义(χ2= 15.173，P<0.05)，其中<2年与2～5、>5年PCSD发生率比较差异均有统计学意义(P=0.000、0.001)；而2～5年与>5年PCSD发生率比较差异无统计学意义(P=0.275)。

表1 PCSD形成的相关因素与赋值

注：PCSD=子宫切口瘢痕憩室

表2 PCSD形成的相关因素的多因素Logistic回归分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on the impact factors of PCSD

相关因素BSEWaldχ2值P值OR值95%CI孕妇年龄-03420247191601520710(0438，1153)剖宫产次数206506501009500017885(2206，28181)胎膜早破129903891114400013664(1709，7853)早产-01960356030306110822(0409，1652)过期妊娠01040297012307201109(0620，1986)产程延长164904661251000005200(2086，12966)择期手术08790343056700122408(1230，4718)子宫位置06700333405200441954(1018，3751)胎数134104091032200013823(1715，8522)体质量增加193104112211000006896(3084，15424)贫血--267220000-- 轻度12410598430400383460(1071，11179) 中度208704042671800008057(3652，17773)常数项-535907225504100000005-

注：-表示无此数据

3 讨论

3.1 PCSD的诊断 PCSD是子宫下段剖宫产手术的一种远期并发症。随着近年来国内剖宫产率的增高，有关PCSD的病例也越来越多，本研究PCSD的发生率为4.9%，这与研究报道的发生率为4%～9%[1]相符。但人们对PCSD了解甚少，从研究结果中可知只有10.6%的患者略知道该疾病，多是从医院获知。PCSD可发生在剖宫产术后半年到十年，多数发生在一年后。患者临床表现多为术后月经周期规律、经期延长、淋漓不尽，经彩超和/或宫腔镜检查可发现并得以确诊。PCSD的诊断技术如下：(1)阴道超声检查操作简单，患者痛苦小，可重复性高，显像准确迅速，对子宫切口显示的敏感性可达100%[2]，目前为观察子宫切口情况的最佳方法。(2)宫腔镜技术更加直观、准确，对于子宫出血的原因可以明确诊断，但操作较复杂，有一定的风险。阴道超声与宫腔镜检查技术的结合，可以有效排除其他子宫异常出血的疾病，为下一步治疗提供可靠依据。(3)宫腔碘油造影可直观看到憩室的位置、形态，但操作复杂，患者痛苦大，可重复性差，可出现并发症，虽准确性高，但难以广泛应用。除此外，磁共振也可用于协助诊断。

3.2 PCSD的成因 国内对于PCSD形成的相关危险因素的研究较少，多为理论及临床经验分析总结，缺乏多样本统计学分析。本研究通过多因素Logistic回归分析，发现剖宫产次数越多，具有胎膜早破病史，阴道试产过程中有产程延长、子宫后位、贫血、肥胖、多胎者术后更有可能患有PCSD，是PCSD形成的相关影响因素。对于两次剖宫产患者，两次剖宫产术的间隔时间也影响子宫切口的愈合，术后间隔时间2～5、>5年的患者PCSD发生率低于<2年患者，有统计学差异，这与蒋英等[3]、陈京亭[4]的研究结论相符。而孕妇年龄、孕周则非PCSD形成的影响因素。

分析PCSD形成的相关因素如下：(1)剖宫产次数：次数越多，越易形成憩室，这可能是因为原切口处多为瘢痕组织，肌组织较正常少，血液循环不良，影响愈合。Wang等[5]在研究剖宫产次数与临床症状的关系时发现剖宫产次数越多，憩室的尺寸(宽度、深度)越大，经期延长、淋漓出血的症状越明显，影响子宫切口组织的愈合与修复。(2)剖宫产术间隔时间：切口愈合分为三个阶段，分别为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化。子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成，瘢痕机化则需要更长的时间。术后2～3年子宫瘢痕机化的程度达最佳状态，此后子宫瘢痕肌肉逐渐退化，瘢痕组织失去原器官结构，失去弹性。一般来说，瘢痕成熟需经历6～24个月，少数可延长至3～4年或更长[6]，故剖宫产术后2～5年是子宫切口愈合的最佳时间。(3)子宫位置：子宫后倾后屈可使子宫前壁下段过度伸展，张力较大而缺血，且经血需要逆重力方向流出，导致排出不畅，此处容易反复感染而愈合不良，加之宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出而形成憩室。Ofili-Yebovi等[7]在PCSD危险因素研究中报道子宫后倾后屈使产妇术后患憩室的风险增加，本研究结果与之相符。(4)胎膜早破：胎膜早破时细菌逆行感染可进入宫腔、羊膜腔内，在剖宫产时无法避免细菌侵入子宫切口，致切口愈合不良，更增加了感染机会，进而影响了子宫切口愈合。Hayakawa等[8]通过超声检查137例产妇剖宫产术后1个月子宫切口愈合情况及统计分析围术期各参数，发现胎膜早破可增加术后PCSD的形成风险。(5)剖宫产时机：①产程异常：分娩过程中因产力、产道异常或胎位异常、胎儿相对过大导致产程延长，子宫下段伸拉过长,子宫切口易选择过低,接近宫颈内口，宫颈组织可能包含子宫切口闭合缝线，宫颈含肌性组织少，愈合能力较子宫峡部或体部差，不易愈合。Vikhareva等[9]在研究中通过阴道超声、宫腔造影测量憩室上界距宫颈内口的距离，发现规律宫缩时间>5 h剖宫产切口位置较低，接近宫颈组织学内口，且形成憩室较大，是憩室形成的危险因素。②择期剖宫产时，子宫下段形成不好，易造成剖宫产切口位置过高，子宫切口上缘、下缘肌层复旧不同步,造成切口上下缘厚薄相差较大，切口对合不良，很难按解剖层次对齐而影响愈合，且择期手术时，孕妇宫口多未扩张，产后经血不易流出，使宫内压增加，影响憩室愈合。因此，子宫切口位置的选择也是憩室形成的影响因素之一。陈京亭[4]测量126例再次剖宫产者子宫切口距子宫膀胱反折腹膜的距离，发现切口位置过高或过低愈合不良的发生率明显高于切口位置正常者。(6)胎数：复数胎儿妊娠术后更易患PCSD，Hayakawa等[8]在研究中也证实了这一危险因素，可能是由于多胎妊娠，孕妇负荷大，易缺血缺氧，体质虚弱，子宫肌组织过度伸拉，影响子宫复旧及切口愈合。(7)肥胖：体质量增加≥20 kg多因饮食过度，导致肥胖所致,而肥胖者由于单位组织供血少,感染机会明显增加,易影响组织愈合。(8)贫血：有报道指出,贫血、营养不良引起切口感染的发生率为20%～25%[10]，不利于切口愈合。除此外，不难推测，妊娠期合并有高血压、子痫、糖尿病、生殖道感染等疾病者，抵抗力低下，易发生切口感染，影响愈合，形成憩室可能性大。(9)缝合技术：有报道称剖宫产子宫切口单层缝合较双层缝合有利于切口愈合[11]，Glavind等[12]认为单或双层缝合对子宫瘢痕缺陷的存在及尺寸影响较小，双层缝合反而增加了剩余子宫肌层厚度，减少子宫破裂风险。本研究中17例术中子宫切口采用单层缝合，33例采用双层缝合，因缺少所有剖宫产史患者术中缝合情况资料，因此未能进一步研究缝合技术与PCSD的关系。目前有关缝合材料、缝合方式与剖宫产术后PCSD间关系的大样本前瞻性研究较少，有待进一步探究。

随着PCSD病例报道的逐渐增多，医务工作者应提高对PCSD的认识，增加其检出率，降低其漏诊率，了解其形成的相关危险因素，严格掌握剖宫产手术指征，把握好手术时机，选择合适切口位置，提高缝合技术，进一步改进手术方式，嘱患者定期围保，合理饮食，尽量减少PCSD的发生，有防有治，才能改善剖宫产术后女性健康。

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(本文编辑：崔沙沙)

Related Factors in the Formation of Previous Cesarean Scar Defect

SUGuan-nan，WANGWu-liang，YUANBo，etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014,China

Objective To explore the possible pathogenesis of previous cesarean scar defect(PCSD).Methods From May 2012 to May 2014,1 086 patients visiting the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University for prolonged bleeding and dripping menses with previous history of cesarean section were surveyed by the questionnaire including basic information of the patients,surrounding operative period for cesarean section,occurrence of PCSD.The high risk factor was analyzed by logistic regression.Results Among the 1 056 valid questionnaires,52 patients appeared PCSD with a rate of 4.9%.Times of cesarean sections ≥2 〔OR=7.885,95%CI(2.206，28.181)〕,premature rupture of membranes 〔OR=3.664,95%CI(1.709,7.853)〕,prolonged labor〔OR=5.200,95%CI(2.086,12.966)〕,selective operation〔OR=2.408,95%CI(1.230,4.718)〕,uterine position 〔OR=1.954,95%CI(1.018,3.751)〕,plural fetal pregnancies(≥2) 〔OR=3.823,95%CI(1.715,8.522)〕,weight gain(≥20 kg) 〔OR=6.896,95%CI(3.084,15.424)〕，mild / moderate anemia 〔OR=3.460,95%CI(1.071,11.179)；OR=8.057,95%CI(3.652,17.773)〕 were the high risk factors for PCSD(P<0.05).Of 144 with two times of cesarean section and postoperative interval<2 years,the incidence of PCSD was 63.6%(14/22),higher than 2～5(17.1%，6/35) and >5(26.4%，23/87) and the differences were all significant(P=0.000、0.001).Conclusion The risk of PCSD is increased in women with a history of multiple cesarean sections,postoperative interval<2 years,premature rupture of membranes,prolonged labor,selective operation,retroflexed uterus,plural fetal pregnancies,obesity and anemia.

Previous cesarean scar defect;Cesarean section;Root cause analysis

450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院妇产科

王武亮，450001河南省郑州市，郑州大学第二附属医院妇产科；E-mail：wangwuliang888@sina.com

R 713.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.016

2014-09-21；

2014-12-24)

苏冠男，王武亮，袁博，等.子宫切口瘢痕憩室形成的相关因素研究[J].中国全科医学，2015，18(4)：421-424.[www.chinagp.net]

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