Ilizarov骨延长治疗胫骨感染性骨折不愈合伴大段骨缺损13例效果观察

朴成哲

沈阳医学院中心医院骨外一科，辽宁沈阳 110024

由四肢长骨开放性损伤造成的多段粉碎性骨折、大段骨缺损及大面积软组织缺损，因为存在感染及骨缺损、软组织缺损等状况，使其治疗难度大、时间长，是骨科的一个难题[1-4]。用传统的方法治疗，具有治疗周期长、经济负担重、后遗症多等缺点，甚至需要截肢处理。近年来，临床采用骨缺损的断端直接对位加压固定结合肢体延长治疗软组织感染、缺损合并骨不连、骨缺损及肢体短缩，疗效显著[5-6]。沈阳医学院中心医院骨科自2009年1月至2013年10月，应用Ilizarov技术[7]治疗长管状骨缺损性骨不连患者13例，骨不连全部愈合，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者 13例。其中，男性11例，女性 2例;年龄 25～58岁，平均年龄(38.0±3.2)岁。骨不连的原因:(1)开放性骨折11例，均为胫腓骨多段粉碎骨折，伤口严重污染，初期治疗后，伤口感染伴骨与软组织缺损;(2)内固定术后感染2例，曾行2次手术，因感染而造成骨不连。受伤原因:车祸伤8例，高处坠落伤2例，重物挤压伤3例。所有患者均存在不同程度的皮肤软组织缺损或骨外露，创面窦道形成和周围贴骨瘢痕。骨短缩缺损5～16 cm，平均缺损9 cm;皮肤缺损5 cm×8 cm～10 cm×10 cm。

1.2 治疗方法 入院后常规行 X线、CT、MRI检查，以明确感染范围。软组织穿刺培养加药敏试验。术前根据患者小腿粗细设计选定并组装合适的Ilizarov外固定支架。

1.2.1 清创 手术采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位。患肢上气囊止血带，术前根据软组织缺损情况设计手术入路，避免骨和重要结构(肌腱、关节、韧带、大的血管及神经)外露，术中彻底清创，并行感染骨段切除。取出原固定物，术中将感染窦道和不健康的肉芽组织切除，疏通髓腔，骨断端新鲜化处理，并将两骨端截平。

1.2.2 安装外固定支架 将事先准备好的外固定支架套入小腿相应位置，牵引下肢并确定肢体的力线与长度后，在小腿上段胫骨干骺部使用2个相互平行钢环，钢环距膝关节面≥1 cm，在钢环上或下向胫骨各交叉穿入2枚橄榄针，同一钢环的橄榄针交角为30°～50°，注意避免损伤腓总神经。使用拉紧器拉紧克氏针，使之保持一定张力，并将其用螺柱固定于钢环上;采用相同操作将外固定架下端的2个钢环固定在距踝关节面≥1 cm处。操作中保证进针和出针的位置和方向应与环形配件平行一致。同时，当橄榄针钻入对侧骨皮质后，宜改为锤出，而不再用钻，以免橄榄针钻入并扭卷损伤神经、血管，造成严重损伤。

1.2.3 截骨 透视定位确定截骨部位，在截骨处胫骨前外侧纵行切开。显露胫骨后，用细钻头皮质钻孔。采用薄骨刀低能量皮质骨截骨，注意保留完整骨膜。截骨部位须结合骨缺损的部位和范围考虑，一般优先选择胫骨远、近干骺端截骨，条件不允许时才考虑于血运相对较差的胫骨骨干截骨。骨段长度一般为4～10 cm，如缺损超过9 cm，应双向截骨搬运。欲横向移动截骨断端时，可平行贯穿2枚橄榄针。在胫骨缺损上或下端(需单向延长时)或上、下端(需双向延长时)距截骨面2～3 mm处，用直径2 mm克氏针交叉穿两根橄榄针，用拉紧器拉紧并保持一定张力。用线锯经皮穿过延长钢环上和(或)下的胫骨干骺部骨膜下并锯断，反向推进用于延长的钢环1～2 mm，进行截骨断端之间加压。

1.3 术后处理 术后应用抗生素，根据检验结果决定使用抗生素的时间。术后患肢抬高，凡士林覆盖创面，术后第2天换药。凡士林抗生素纱布覆盖创面，无菌敷料填塞包扎，每隔3～5 d换药1次。术后第7天后开始行骨搬运与皮肤延长，4次/d，每次1/4 mm。术后早期开始行肌群等长收缩和邻近关节功能活动，延长期和矿化初期部分负重功能锻炼，矿化后期逐渐增加负重至弃拐行走。

2 结果

所有患者术后随访 5.0～24.0 个月，平均16.2个月。骨外固定时间 8.0～14.0个月，平均9.6个月。完全负重时间为 8.0～13.0个月，平均10.2个月。牵引过程中出现对线不良1例，经过调整牵引针的方向后恢复力线，完全纠正力线偏移。骨牵引最终骨端会师时断端硬化2例，行断端清理结合自体骨植骨后骨性愈合。1例患者在骨搬运治疗后期仍有窦道残留，经过清创后治愈。不同程度的钉道感染1例，经过局部换药后好转。全部患者截骨端及延长端都获得了良好的愈合。

3 讨论

小腿严重创伤及胫骨骨髓炎常导致小腿皮肤软组织缺损及大段骨缺损，治疗十分困难[8-9]。小腿大面积皮肤软组织及大段骨缺损的治疗包括两方面:一方面是皮肤软组织缺损的软组织重建;另一方面是修复大段骨缺损以满足下肢负重行走的要求。Khaleel等[10]报道，骨搬运技术也存在诸多不足，如治疗时间长、患者需忍受持久的慢性疼痛以及钉道感染，外固定支架笨重导致患者行动不便，骨延迟愈合需要附加植骨等。

本研究发现，骨搬运技术治疗感染性骨缺损与其他治疗方法比较有很大优势。Ilizarov技术治疗有以下优点:(1)骨搬运为微创手术，单纯橄榄针钻入对软组织损伤小;(2)多平面交叉穿针加压外固定，固定牢固可靠，应力分布均匀;(3)可早期行患肢的功能练习，如果患者积极配合医师的康复训练，大多患者术后膝踝关节的活动度满意;(4)随着骨段延长，伴随延长的软组织逐渐覆盖创面，可以修复一定程度的软组织缺损[11];(5)骨折片能够准确复位并牢固固定至骨愈合，可在外固定支架上安装不同附件，肢体延长的同时能纠正内外翻、内外旋、成角等畸形，达到矫形目的，外固定稳定牢靠，无需任何内固定或其他外固定辅助[12-13]。手术时机的选择需要注意:(1)避免在炎症急性期行手术;(2)根据伤口分泌物细菌培养的结果，一般要术前使用1～2周的抗菌药，使炎症得到控制。

正确掌握骨运输时机及运输速度，儿童可适当加快，老年及营养不良者可适当减慢运输速度，增加运输频率。术后每隔2周应及时摄X线影像，观察骨生长状况，避免过度搬运使骨痂生长不良或搬运过慢使骨痂过早矿化。如果骨生长不良，应及时停止搬运，或搬运骨回缩1～2 cm[14-16]。观察1～2周见骨痂生长满意后，继续延长。

截骨部位十分关键。因干骺端部位血运丰富、骨面大、松质骨成骨能力强，通常选取健康的干骺端作为截骨点[17]，骨质较好并且远离感染灶的部位，避免在硬化骨和髓腔有感染迹象的部位截骨。如骨缺损较大，可行双极截骨、双感染创面的处理。当两段骨接触后，根据情况采取清理骨接触端内陷的软组织，加压，骨端截平后加压植骨术或开放植骨术等方式促进骨愈合。骨运输结束，两断端接触后，如果两断端接触面积很小，就应积极行植骨术。如果两断端接触面积很大，可以观察2个月;之后若骨折端无明显骨痂生长，应该行植骨术。对于骨延迟愈合，标准Ilizarov技术通过外固定支架行断端加压，利用压力成骨原理促进其愈合。

总之，Ilizamv骨段延长技术治疗胫骨感染性骨折不愈合伴大段骨缺损手术操作简单，并发症较少，同时允许患者早期功能锻炼，能够有效促进膝、踝关节功能恢复，减少骨折的发生。只要术者手术操作熟练，加强术后管理，指导患者进行功能锻炼，该技术不失为治疗胫骨感染性骨折不愈合的有效方法。

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