原发性自发性气胸首次抽气时机选择

汪向海

皖南医学院弋矶山医院呼吸内科，安徽芜湖 241000

原发性自发性气胸(primary spontaneouspneum othorax，PSP)在临床上十分常见，男性年发病率约18/10万人～28/10万人，女性约 1.6/10万人～6.0/10万人[1]。1993年，英国胸科协会首次制定了相关治疗指南，但何种干预治疗对首次发作的PSP，尤其是气胸量＞20%的PSP患者最为有利，在不同地区仍然存在较大的差别[2]。由于缺乏大量多中心随机对照研究及对气胸破口的愈合过程没有足够的认识，许多PSP患者在发病早期(＜5 d)经针吸抽气后气胸量增多、症状加重，需再次置管引流，且多次穿刺置管引流易导致胸膜粘连[3-4]。本研究收集2012年7月至2013年7月在皖南医学院弋矶山医院呼吸内科就诊的气胸量＞20%的PSP患者138例，分别进行早期抽气(早期组)和延迟抽气(延迟组)治疗，比较两组患者住院时间、治愈率、随访1年后胸膜粘连例数等指标，以了解胸腔穿刺抽气治疗时间距PSP发病的时长是否影响预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集在我科住院的 PSP患者170例，符合治疗标准纳入研究者138例，排除32例。纳入标准:经X线和(或)CT确诊符合PSP诊断标准，单侧和(或)双侧肺组织压缩＞20%。排除标准:继发性气胸，并排除张力性气胸、严重呼吸困难及发绀的患者和气胸量＜20%者;严重心、肝、肾功能不全者;出血性疾病者;患有精神疾病不能合作者。按首次胸穿抽气时间的不同随机分为早期组(抽气时间＜3 d)和延迟组(抽气时间＞3 d)。早期组68例，其中男性48例，女性20例，平均年龄(25±12)岁，入院时气胸量(72±12)%;延迟组70例，其中男性 52例，女性 18例，平均年龄(27±14)岁，入院时气胸量(76±16)%。

1.2 研究方法 向确诊时发病时间＜3 d的患者及家属说明气胸治疗方法，解释采用延迟抽气的原因。同意延迟抽气并签署知情同意书的患者纳入延迟组;拒绝延迟抽气的患者纳入早期组。确诊时发病时间已＞3 d者均纳入延迟组。两组均给予卧床休息、吸氧(3～5 L/min)、抗感染、镇痛等支持对症处理;同时根据气胸的类型及压缩程度给予相应处理。

1.2.1 观察指标 观察两组临床疗效，包括肺复张时间、住院时间、1年内气胸复发率及胸膜粘连等并发症情况。

1.2.2 疗效评定标准 治愈:胸腔气体完全吸收，肺完全复张，复查胸片示无气胸;有效:胸腔气体明显减少，肺大部分复张 (肺压缩＜10%)，复查胸片示胸腔气体减少;无效:胸腔内气体无明显变化或病情加重。

1.2.3 随访及气胸复发、并发胸膜粘连诊断标准 随访时间1年，实际随访128例，失访10例。电话调查患者术后是否有手术一侧气胸再次复发的情况。将胸腔穿刺抽气治疗后肺完全复张≥30 d后，气胸再次发作并经影像学诊断为气胸作为复发的诊断标准。X线胸片见明显的粘连带提示患者并发胸膜粘连。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用 χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 结果表明，两组在住院时间、穿刺次数、治愈率等方面比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗过程及疗效比较(±s)

表1 两组治疗过程及疗效比较(±s)

组别 例数(例)平均住院时间(d)平均穿刺次数(次)胸腔穿刺治愈(例)改行胸腔闭式引流(例)治愈率(%)早期组68 11.4 ±2.5 2.6 31 37 45.5延迟组70 7.1 ±3.4 1.7 59 11 84.2

2.2 随访结果 两组随访后复发率及胸膜粘连发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组随访后复发率及胸膜粘连发生率比较

3 讨论

自发性气胸 (spontaneous pneumothorax，SP)是指非外伤性或非人为因素致肺组织或脏层胸膜突然破裂而引起的胸膜腔积气[5]。SP分为PSP和继发性自发性气胸两类[6]。PSP临床十分常见，通常是指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦高者[7]。气胸量＜20%者通常无需治疗，但气胸量＞20%者的治疗措施在不同地区存在较大差别。对于首次发作的PSP患者，治疗方式包括单纯观察、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流，甚至更为积极的干预措施(如电视胸腔镜等)[8-10]。Noppen 等[11]随机比较采用细管抽气与胸腔插管引流治疗首次发作的PSP，其住院时间和1年内的复发率差异无统计学意义。

胸腔穿刺抽气治疗具有简单方便、经济、痛苦小、损伤小、住院时间短的优点，是首次气胸治疗的首选。为探讨抽气干预距发病时间长短与预后的关系，本研究将138例PSP患者分为延迟组和早期组，两组的年龄、气胸量等一般资料差异无统计学意义。延迟组发病3 d后行胸腔穿刺抽气，其中50例一次将气体抽尽，9例因气胸量较多，分次行胸腔穿刺抽气，最终将气体抽尽。上述59例在抽气过程中未见气胸加重及复张性肺水肿的发生，气体抽尽后观察24 h并复查X线胸片证实无气胸。延迟组另外11例因胸腔穿刺抽气效果不佳，改行胸腔闭式引流。早期组中，有37例抽气后出现气胸量增加、呼吸困难加重，改为胸腔置管引流;另有9例因反复置管、持续漏气而转入胸外科手术治疗，术中发现胸膜粘连严重、支气管胸膜漏，表明反复置管加重胸膜粘连，持续有气体从破口处出入，影响破口愈合。延迟组较早期组平均住院时间缩短4 d左右;随访1年，早期组中21例复发，40例并发不同程度的胸膜粘连;而延迟组中有9例复发，未见胸膜粘连。本研究结果表明，在决定PSP处理原则中，实施抽气处理距气胸发病的时间可能是影响住院时间、气胸复发、胸膜粘连发生率的重要因素。国内已有临床医师对气胸的干预措施与发病时间进行了研究[12-13]。

Sahu等[14]报道，胸腔穿刺抽气治疗 PSP治愈率为83%，但胸腔穿刺抽气后1～2年内复发率为16%～52%，平均复发率为30%。王继业[15]报道，延迟2～3 d行胸腔穿刺抽气治疗PSP，其治愈率和立即进行胸腔穿刺抽气治疗的治愈率分别为87.5%和 67.4%，高于本组的治愈率 (84.2% 和45.5%)。肺组织压缩3 d以上者应避免一次抽气过多过快，以防发生肺复张性肺水肿。肺压缩的轻重程度(即气胸量的多少)与破口的大小有关，破口越大，为使破口封闭而需要的肺压缩程度越大，导致潜在的破口破裂，再次形成气流通道。这是早期抽气后气胸量反而增加的原因。延迟胸腔穿刺抽气的基础是，气胸发生后，肺处于萎缩状况，肺破口自然闭合，卧床休息48～72 h可使肺破口初步愈合，这样能降低抽气后肺再次破裂漏气产生气胸的可能性。分次抽气可防止一次抽气过多导致的胸内压和肺内压差增大过度，有可能使刚愈合的瘘口再次发生破裂，还可防止肺迅速复张所致的肺水肿。延迟组胸膜粘连少且轻，而置管引流者胸膜粘连明显。其原因可能是气体持续从破口处流出，极易导致支气管胸膜瘘。延迟抽气明显缩短了治疗时间，减轻了痛苦，降低了并发症的发生率，同时还可避免因多次穿刺插管导致胸膜粘连。

综上所述，对于无明显基础肺疾患的PSP患者，延迟到3 d以后行胸腔穿刺抽气法治疗，可以减少患者痛苦、缩短住院时间、降低复发率，还可避免因多次穿刺置管导致胸膜粘连，值得临床上推广应用。

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