前方入路与后方入路治疗股骨头骨折Meta分析

王博强，梁庆威

中国医科大学附属第一医院骨科，辽宁沈阳 110001

股骨头骨折多因高能量创伤所致，多合并髋关节脱位或髋周围骨折。目前对PipkinⅠ型和PipkinⅡ型股骨头骨折，在手术入路的选择上存在很大争议。前方入路对股骨头骨折显露好;但破坏了髋关节后脱位后仅存的完整关节前方结构，影响股骨头血运。后方入路可从后方固定髋臼骨折块;但后方入路显露股骨头骨折块困难，需内收内旋髋关节使其脱位，可能进一步破坏股骨头残存血运。前后联合入路的视野清楚，但创伤大、出血多，同样可能损伤前方血运。本研究采用Meta分析，对国内外研究数据进行全面分析、评价，为国内外同行在PipkinⅠ型和PipkinⅡ型股骨头骨折手术入路选择上提供帮助。

1 材料与方法

1.1 纳入标准 纳入标准为:(1)1990—2014年国内外有关股骨头骨折手术的文献;(2)研究对象不作要求，但要有原始数据;(3)研究干预方式至少有前方入路或后方入路之一;(4)观察指标至少有伤后至手术间隔时间、手术时间、术中出血、引流量、负重时间、愈合时间、髋关节功能评分优良率、并发症、死亡率之一。

1.2 评价指标 手术时间，术中出血，髋关节功能评分，并发症(包括股骨头坏死、异位骨化和创伤性关节炎)。

1.3 检索策略 数据库:英文检索 MEDLINE、EMBASE和Cochrane Library数据库;中文检索万方数据库、维普中文期刊数据库、中国期刊全文库、中国引文数据库。检索词:中文检索词有“股骨头骨折”“Pipkin骨折”“手术入路”“前路”“后路”“转子间翻转截骨”;英文检索词有“femoral head fracture”“pipkin fracture”“surgical approach or operative approach or route”“anterior”“posterior”“trochanteric flip”。同时追溯已获得文献的参考文献。

1.4 质量评价和资料提取 选择文献质量评价量表(newcastle-ottawa scale，NOS)进行文献质量评价。两名研究者独立评价研究的质量，当意见不一致时，通过讨论解决。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Review Manager 4.2统计软件进行Meta分析。首先行同质性检验，如P＞0.1，I2＜50%，认为各研究是同质性的，采用固定效应模型。若 P＜0.1，I2＞50%，分析异质性原因，作敏感性分析处理，对仍无法消除统计学异质性文献，若具有临床一致性，用随机效应模型合并分析，否则采用描述性分析。计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)或优势比(odds rate，OR)为疗效分析效应量并计算其95%可信区间(95%confidence interval，95%CI);计量资料采用加权平均数(weighted mean difference，WMD)及95%CI表示;P＜0.05为差异有统计学意义。应用敏感性分析评价所得结果的稳健性。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 纳入文献9篇。文献中PipkinⅠ和PipkinⅡ型股骨头骨折基本情况见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.2 Meta分析结果

2.2.1 从手术时间比较前后路优劣 43例手术，前路29例、后路14例。无异质性(P＞0.1，I2＜50%)。前路优于后路 WMD=-47.96，95%CI-66.97～-28.96，P＜0.05。敏感性分析WMD=-47.95，95%CI-73.29 ～ -22.61，P ＜0.05，提示前路优于后路的说法具备稳健性。见图1。

2.2.2 从术中出血比较前后路优劣 43例手术，前路29例、后路14例。无异质性(P＞0.1，I2＜50%)。前路优于后路 WMD=-96.71，95%CI-139.01～-54.42，P＜0.05。敏感性分析WMD=-96.71，95%CI-139.01 ～ -54.42，P ＜0.05，提示前路优于后路的说法具备稳健性。见图2。

2.2.3 从髋关节功能恢复优良率比较前后路优劣143例手术，前路75例、后路68例。无异质性(P＞0.1，I2＜50%)。前、后路差异无统计学意义OR=1.20，95%CI 0.49 ～2.93，P=0.70。敏感性分析OR=1.13，95%CI 0.44～2.88，P=0.80，提示前、后路差异无统计学意义，前后路在髋关节功能恢复优良率上的说法具备稳健性。漏斗图提示无明显发表偏倚。见图3。

2.2.4 从术后并发症角度比较前后路优劣 107例手术，前路49例、后路58例。无异质性(P＞0.1，I2＜50%)。前、后路差异无统计学意义OR=1.18，95%CI 0.41 ～3.38，P=0.75。敏感性分析 OR=0.39，95%CI 0.45～4.30，P=0.57，提示前、后路差异无统计学意义，前后路在术后并发症发生概率上的说法具备稳健性。漏斗图提示无明显发表偏倚。见图4。

图1 手术时间的前、后路比较

图2 术中出血的前、后路比较

图3 髋关节功能的前、后路比较

图4 术后并发症的前、后路比较

2.2.5 从两种手术入路术后股骨头坏死风险的角度比较前后路优劣 120例手术，前路57例、后路63例。无异质性(P＞0.1，I2＜50%)。前、后路差异无统计学意义OR=0.27，95%CI 0.05～1.58，P=0.15。敏感性分析 OR=0.35，95%CI 0.04～3.03，P=0.34，提示前、后路差异无统计学意义，表明前后路在术后股骨头坏死风险上的说法具备稳健性。漏斗图提示无明显发表偏倚。见图5。

图5 术后股骨头坏死的前、后路比较

2.2.6 从两种手术入路术后异位骨化风险的角度比较前后路优劣 120例手术，前路57例、后路63例。无异质性(P＞0.1，I2＜50%)。前路异位骨化发生机率高于后路OR=3.32，95%CI 1.08～10.20，P=0.04。敏感性分析 OR=2.83，95%CI 0.65～12.29，P=0.17，提示前路较后路更易导致异位骨化说法不具备稳健性。漏斗图提示存在一定发表偏倚。见图6～8。

图6 异位骨化风险的前、后路比较

图7 异位骨化风险的前、后路所纳入文献的漏斗图

图8 异位骨化风险的前、后路比较(剔除“Swiontkowski MF 1992”)

2.2.7 从两种手术入路影响创伤后关节炎发病概率的角度比较前后路优劣 共分析83例手术，前路37例、后路46例。无异质性(P＞0.1，I2＜50%)。前、后路差异无统计学意义 OR=0.87，95%CI 0.19 ～4.00，P=0.86。敏感性分析OR=1.13，95%CI 0.44～2.88，P=0.67，提示前、后路差异无统计学意义，前后路在创伤后关节炎发病概率上差异无统计学意义的说法具备稳健性。漏斗图提示无明显发表偏倚。见图9、10。

图9 创伤后关节炎的前、后路比较

图10 创伤后关节炎的前、后路所纳入文献的漏斗图

3 讨论

前方入路与后方入路是目前文献报道过的股骨头手术的两种主流入路。前方入路对PipkinⅠ和PipkinⅡ型股骨头骨折显露好，但破坏了髋关节后脱位后仅存的完整关节前方结构。Epstein等［10-11］认为，前路手术会损伤髋关节后脱位时股骨头残存的血供，使股骨头缺血性坏死的几率增加，主张选择后方入路。Swiontkowski等［9］提出，前路切口在手术时间、失血量、术中显露、操作性上优于后路，不会造成更多的股骨头缺血性坏死，但更容易发生异位骨化，在髋关节恢复上前后路无差异，推荐PipkinⅠ型和PipkinⅡ型股骨头骨折行前路手术，但必须改良新方法，防止异位骨化。Stockenhuber等［12］发现，前、后入路股骨头坏死的概率无明显差异。Stannard等［7］发现，前路患者的术后髋关节功能优良率高于后路，而后路造成的股骨头缺血性坏死为前路的3倍，主张在大多数股骨头骨折治疗中应用前路。Kloen等［6］从异位骨化、股骨头缺血性坏死、再脱位方面，推荐前方入路。Henle等［13］指出，前方入路操作简单，显露充分，可直视下复位前方骨折块，手术时间短，术中出血少，术后髋关节功能恢复与后路无明显差异，但前路异位骨化的发生率高于后路，虽然大多数股骨头骨折伴有髋关节后脱位，但后路对股骨头血供影响更大。Steffen等［14］指出，前路对股骨头血供影响小，手术中的患者伤腿的位置摆放将影响预后。Steffen等［15］从术中股骨头出血含氧量考虑，前路和转子间翻转截骨入路(trochanteric flip osteotomy，TFO)［12-14］均优于后路。Giannoudis等［16］提出，前路和TFO对股骨头血供的影响较大，前路在髋关节功能恢复和减少异位骨化的发生方面优于TFO，但其异位骨化的发生仍高于后路。郭炯炯等［17］提出，前路更易发生异位骨化(前路42.1%，后路33.3%)，而后路则倾向于股骨头缺血性坏死(前路7.9%，后路16.9%)。Ganz等［18］提出，TFO可充分暴露股骨头和髋臼，适合PipkinⅣ股骨头骨折的治疗，但容易产生转子区骨化，形成转子区假关节。Henle等［13］提出，在保护股骨头血供上，TFO优于前路和后路。林松等［19］指出，TFO入路迅速，暴露充分，不影响股骨头血供，可使髋关节脱位，不分离外旋肌，保留髋外展力量。Mohamed等［20］指出，TFO 手术时间短，出血少，可直视下固定，股骨头坏死的发生率低，但易造成骨不连，异位骨化。

综上所述，对PipkinⅠ和PipkinⅡ型股骨头骨折，前路具备术中出血少、手术时间短、切口小、骨折块显露充分的优点，髋关节后脱位合并股骨头骨折位于股骨头前内下方，前路可以较容易地由骨折块向股骨头方向拧螺钉，而后路由股骨头向骨折块拉螺钉，固定强度差异明显，尤其是可吸收螺钉拉力较弱。前路在对碎骨块的复位和固定上有一定优势，而且前方入路保护了后方外旋外展的肌肉，避免损伤坐骨神经，髋关节再脱位的发生率低;缺点是异位骨化发生率高于后路，对于难以复位的髋关节后脱位伴股骨头骨折，无法从后方将其复位。而对于其破坏股骨头前方残余血供，是否相对后路更易导致股骨头缺血性坏死的问题，文献尚存争议。而后路对股骨头后方髋臼区的可控性强，对于难以复位型的髋关节后脱位，能够较好地处理，同时因为不会切开前方关节囊，对股骨头血供影响小，缺点是手术时间长，术中出血多，切口较大，对股骨头前下方的骨折块显露差，较难复位和固定前方的骨块，常需内收内旋髋关节使其脱位，将股骨头完全脱出髋臼以完成碎骨块的复位和固定，可能进一步破坏股骨头残存血运，对后方结构的破坏较大，增加坐骨神经牵拉的并发症。TFO的应用将促进前、后方入路在保护股骨头血供、减低异位骨化上有所突破。

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