以突发意识丧失为首发表现的急腹症1例

张巍，叶剑桥，光洪德，宋志，高燕，周文平

1.沈阳军区总医院肝胆外科，辽宁沈阳110016；2.沈阳军区总医院急诊医学部，辽宁沈阳110016

·临床研究·

以突发意识丧失为首发表现的急腹症1例

张巍1，叶剑桥1，光洪德1，宋志2，高燕2，周文平1

1.沈阳军区总医院肝胆外科，辽宁沈阳110016；2.沈阳军区总医院急诊医学部，辽宁沈阳110016

意识丧失；急腹症；损伤控制

loss of consciousness；acute abdomen；damage control

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床综合征［1-2］。腹痛是其最常见的临床表现，以意识丧失为首发表现的急腹症十分罕见［3-5］。沈阳军区总医院于2014年6月21日收治1例以突发意识丧失为首发表现的急腹症患者，经检查诊断为腹腔出血致失血性休克，濒临死亡。采用“救命手术—ICU复苏—确定性再手术”的损伤控制理念，患者得以挽救。现将该患者诊治过程和治疗体会报告如下。

1　病例报告

患者男性，54岁。于2014年6月21日因“突发意识丧失30 min”来我院急诊科就诊。来诊前30 min平静谈话中突然出现意识丧失，由急救120送来我院，转送途中出现躁动，大小便失禁。既往有高血压病病史，未规范诊治。查体:体温36.7℃，呼吸24次/min，脉搏138次/min，血压124/63 mmHg。呼之不应，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝；心律齐，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。腹部平软，肠鸣音弱；四肢肌力、肌张力查体不能配合，双侧病理指征未引出。来诊后立即给予监测生命体征，吸氧，建立静脉通道。床旁心电图提示:窦性心动过速。11 min后动脉血气分析回报:酸碱度（pH） 7.18，二氧化碳分压（PaCO2）19 mmHg，氧分压（PaO2）129 mmHg，血乳酸（Lac）＞15 mmol/L，碱剩余（BE）-25.3 mmol/L，血红蛋白（Hb）109 g/L。给予碳酸氢钠静滴纠正酸中毒。查头部CT，同时急查血常规、肝肾功、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血指标等。头部CT回报:轻度脑髓质脱髓鞘改变。来诊87 min复查动脉血气分析回报:Hb 87 g/L。行腹部彩超提示:大量腹腔积液。于麦氏点行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血。立即给予输血、扩容、补液、纠正酸中毒等措施。同时行腹部CT平扫回报:肝包膜下积液；脾动脉走行区病变，可疑脾动脉瘤破裂。凝血酶原时间（PT）20.1 s，活化部分凝血酶原时间（APTT）51.5 s。肝肾功、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白未见异常。诊断考虑为:失血性休克；腹腔出血，脾动脉瘤破裂出血？；代谢性酸中毒；凝血机制障碍。请相关专科会诊后，于局部麻醉下行经皮肝脾动脉造影术。术中见肠系膜上动脉及各分支动脉显影良好，肝右动脉分支供血，未见肿瘤异常染色；门静脉显影良好，未见造影剂外溢；肝总动脉、左右肝动脉、胃十二指肠动脉均显影良好，未见造影剂外溢；脾动脉未见显影。术后转入急诊重症监护室治疗。给予输血、扩容、补液液体复苏；输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、应用止血药物改善凝血；纠正酸中毒等抢救措施。经积极治疗意识恢复，生命体征趋于平稳，血红蛋白无进行性下降，酸中毒纠正，凝血机制改善。遂由肝胆外科行剖腹探查术。术中发现:腹腔内积血约2 200 ml，已无活动性出血；脾脏色泽发暗，靠近脾门处可见血凝块，切开胃结肠韧带后，见胰腺体尾部扪及约12.0 cm×9.0 cm囊实性肿物，质硬，与脾脏粘连严重，侵犯胃后壁及左肾包膜，决定行胰体尾肿物、脾、胃后壁部分切除术。术中于胰腺上缘发现脾动脉，直径约1.0 cm，脾动脉内可见大量血栓形成，妥善处理残端；腹腔其余脏器、组织未见破损。留置腹腔引流，冲洗后逐层关腹。术后患者返回肝胆外科普通病房。给予止血、抑酸、肠外营养支持等治疗。腹腔引流无血性引流液，未发生胰漏、胃漏等并发症。病理回报:（胰体尾）巨大囊肿伴继发改变，与脾脏呈纤维性粘连；纤维囊壁样组织内壁未见上皮被覆，广泛出血、变性、坏死，少量炎细胞浸润。见图1。病情稳定后于术后12 d出院。出院后随访至2014年10月，无特殊不适。

图1　患者术中病理标本

2　讨论

腹痛是急腹症最常见的临床表现，以“突发意识丧失”为首发表现的急腹症较少见。该患者腹腔出血量大、速度快，即刻进入休克状态，极易误导医师，做出心脑血管意外的倾向性诊断，造成误诊，临床中应加以警惕。该患者出现“突发意识丧失”的原因是起病急骤、无诱因，考虑为潜在病灶的突发事件，腹腔内较粗大血管或动脉瘤破裂，外周循环阻力突然下降，突然出现低血压休克状态，导致意识丧失。术中于胰腺上缘发现脾动脉内大量血栓，提示脾动脉突然破裂出血可能是原发病因，但因缺少病前影像学资料，且大量出血干扰术野，难以确定是否存在脾动脉瘤；脾动脉内血栓形成与造影术中脾动脉不显影及在液体复苏、纠正酸中毒、凝血机制改善后，血流动力学恢复稳定的实际情况相吻合。其出血诱因可能是血压异常波动（未加控制的高血压病史），亦可能与胰体尾部巨大囊实性肿物有关。术中探查情况倾向于胰体尾肿瘤，但病理检查未见肿瘤样病变，考虑为慢性胰腺炎合并胰腺假性囊肿，或脾动脉瘤破裂后遗留的残腔。但反复追问病史，患者均否认急性胰腺炎病史。损伤控制理念的应用是本患者救治成功的关键。这一理念概言之:“既要控制原发损伤，又要控制后续的（医源性）损伤。”［6-7］本患者送达急诊时生理功能几乎耗竭，存在严重的内环境紊乱，已出现严重代谢性酸中毒、凝血机制障碍，即“死亡三联征”［8］中的2项，病情危重，大型手术耐受性差。结合影像学检查，考虑脾动脉瘤破裂出血可能性大。因此，优先尝试相对简单、创伤较小的局部麻醉下血管造影术。虽术中未能发现出血部位，但救治过程符合损伤控制理念实施策略的基本原则［9-10］，即“救命手术—ICU复苏—确定性再手术”，为患者的抢救赢得了最佳时机。

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2095-5561（2015）02-0118-02

R 656.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.02.18

2014-10-21

国家自然科学基金（31401215）；辽宁省博士启动基金（20121086）

周文平，E-mail:zhouwenping0722@sina.com