人工关节置换术后两种预防深静脉血栓方法的对比分析

王勇 （武汉科技大学附属天佑医院骨科，湖北 武汉430064）

随着医疗技术的发展，人工关节置换术在各级医院广泛深入开展。下肢深静脉血栓（deep vouns thrombosis，DVT）是其最常见的并发症，若无有效预防措施，极易恶化转移形成肺栓塞，这也是术后致死的主要原因，并易导致医疗纠纷［1］。因此，人工关节置换术后如何预防深静脉血栓的形成，在术后治疗中的地位越来越显著。目前常用的预防措施有：注射小分子肝素、应用弹力袜、应用IPC等。单独应用小分子肝素易引起出血相关性并发症，我院在人工关节置换术后予以患者应用小分子肝素联合应用弹力袜或IPC，并对两种方法做对比分析。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2010年2月至2014年1月本院收治的人工膝关节和人工髋关节置换患者共241例，排除合并有凝血功能障碍、严重外周动脉血管疾病、慢性肾功能衰竭3期、对肝素过敏或有恶性肿瘤病史者、心功能3级及以下、急性血栓性静脉炎。其中男118例，女123例，年龄38～81岁，平均（59±7.9）岁。高血压113例，糖尿病48例，高脂血症46例（均控制良好）。人工髋关节置换术131例（双侧22例），人工膝关节置换术110例（双侧17例）。术前下肢深静彩超检查均未发现有DVT。

1.2 方法

按入院顺序将患者随机分为2组。第1组（弹力袜组）120例，术后12h皮下注射小分子肝素（5000IU／d），至术后2周，同时在此基础上联合应用弹力袜，术后麻醉恢复后即穿戴弹力袜，在医护人员指导下进行踝关节屈曲内外旋活动锻炼。强调患者主动活动为主，每次活动时间约10～20min，每次间隔3～4h，连续2周。第2组（IPC组）121例，在使用小分子肝素的基础上加用间IPC综合预防治疗：患者水平卧位，双侧下肢套上套筒，检查松紧，确认套管、主机、套筒连接紧密，套管无扭曲打折，连接电源。初始，向套筒脚踝部缓慢充气，充满后保持压力不变，然后依次是小腿、大腿部。通过腿套充气部位依次”挤压”下肢各部位，促使静脉血液流出下肢，然后同时放气，完成下肢血液的回流。片刻后重复上诉操作，持续30min，2次／d，至术后2周。

术后第2天、术后1周、术后2周时分别进行双下肢深静脉彩超检查，密切观察术后的出血征象（如黑便、咯血、血尿）和神经系统体征。

2 结果

本组241例患者，术后2周无死亡病例。弹力袜组术后并发下肢DVT共7例（5.8%），其中5例发现皮下出血，未见出现气急、胸闷等肺栓塞症状；IPC组术后并发DVT共6例（5.0%），其中出现皮下出血2例，无并发肺栓塞患者。两组之间DVT发生率无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

下肢深静脉血栓是人工关节置换术后最常见的并发症之一，发生的直接原因是深静脉内血液不正常凝结，阻碍了静脉血液回流，可进一步诱发下肢静脉型坏疽及肺栓塞，是术后致死的首要原因［2］。随着人工关节置换术在我国各级医院的迅速开展，术后DVT亦越来越常见。人工关节置换手术可导致下肢静脉血流停滞、血液呈高凝状态，并可造成血管壁内皮损伤，这些均是诱发静脉血栓形成的高危因素［3］，如无有效的预防措施，则极易导致术后DVT的发生。据报道，未采取有效预防措施时，全髋关节置换术后DVT的发生率为42%～57%，全膝关节置换术后DVT的发生率为41%～85%［4］。

目前临床上常用的预防手段有：皮下注射小分子肝素、术后机械预防措施等。小分子肝素是目前被认为最安全有效的抗凝药物［5］，它可以使纤维蛋白上的凝血酶失活性，有起效快，低剂量高生物利用度等优点，一次计量可有效维持12～24h。报道显示［6］，在欧洲，人工关节置换术一般在术前12h予以注射小分子肝素，在北美则是术后12～24h用药，Hull等通过对比分析指出术前用药有更佳疗效，但术前用药导致的出血问题较术后用药更为严重。

DVT常见的机械预防措施有弹力袜、足底静脉泵、IPC、小腿按摩、主动关节功能锻炼、术后早期持续被动锻炼等［7］。机械预防措施的优点在于没有出血并发症的危险，无需检测凝血相［8］。下肢静脉回流有深、浅两组静脉通道，针对该特点，给予患者穿戴弹力袜，收缩小腿肌肉，增加肌肉对深静脉管腔压力的左右，并且从脚踝部开始向上，产生递减的梯度压力效果，达到促进浅静脉回流，阻止血液向下逆流，加速深静脉血液回流的作用。Dennis等［9］研究发现在术后穿戴弹力袜能显著减少下肢深静脉血栓形成的发生。IPC预防DVT的原理主要在于其机械效应及人体生物化学效应［10］。通常情况下，肢体内静脉官腔内的血液流动稳定且缓慢，当患者肢体受到外来均一压力时，其生物组织构造及血管血流动力发生生理学变化。压缩带形成一个压力梯度，梯度压力造成静脉管腔塌陷从而推动血液的流动，静脉血液的停滞是DVT的三大病因之一，IPC可促进静脉排空，同时防止血液在管腔内停滞，从而预防DVT的发生。另外上述过程还同时加速了下肢静脉的回流，从而改善了下肢局部组织代谢的内环境，血浆内源性纤维蛋白溶解活性大大增加，可有效地防止下肢深静脉血栓的发生。但是，高风险患者应用IPC的治疗效果尚不能肯定。

目前国内外均推荐联合使用药物预防及机械预防。2009年，中华医学会骨科学分会推出“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”，指南中强调，在骨科大手术（人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等）后常规进行抗凝综合预防DVT，药物预防DVT疗效肯定，但应用抗凝药物有增加围手术期出血及相关并发症发生率的不良作用；而另一方面，机械性预防手段单独使用的效果亦不必药物预防要有优势，但其优点在于不会引起出血及与其相关的并发症。因此，联合使用不同的预防手段，即可避免不良并发症又能提高预防效果，是目前预防骨科手术后DVT发生的共识［11］。但如何选择具体的综合预防措施，选择何种机械预防措施联合抗凝药物仍有争论。

本组研究中分别采用弹力袜及IPC，均取得了较好的预防DVT效果，两组患者DVT发生率之间无统计学差异（P＞0.05），提示在各类骨科大关节置换术后，皮下注射小分子肝素联合使用弹力袜或IPC综合预防治疗对预防下肢DVT发生都有显著效果，但实际临床手术后选择中仍需结合医院医护人员的认识度、基础医疗水平、患者经济负担能力、患者身体综合状况等实际情况，如IPC技术较成熟医院可选择IPC联合肝素，高危人群及经济负担较大人群可使用弹力袜联合肝素。

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