Glisson蒂横断解剖性肝段切除86例临床分析

喻晓 （长江大学医学院，湖北 荆州434023）

孙振纲，王光链，王帅，杨志奇 长江大学荆州临床医学院

荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州434020

出血和止血一直是肝脏外科发展过程中很重要的基本问题，研究显示［1］较多的术中出血和输血能增加患者术后并发症及死亡率，而Pringle手法阻断由于控制了第一肝门的全肝血流，对病肝造成的缺血－再灌注损伤可能导致术后肝功能衰竭。解剖肝门的区域性肝门血流阻断可避免此不足，使手术能更精确地实现病灶的解剖性切除，减少术中出血及输血。2010年9月至2014年9月，我科采用Takasaki教授的Glisson蒂横断行解剖性肝段切除术86例，取得满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组86例中男56例，女30例，平均年龄42.6（29～63）岁。其中胆囊癌8例、肝癌78例。采用Glisson蒂横断解剖性行右半肝切除（Ⅴ＋Ⅵ＋Ⅶ＋Ⅷ段）5例，右肝前叶（Ⅴ＋Ⅷ段）切除12例，左肝外叶（Ⅱ＋Ⅲ段）切除37例，左肝内叶（Ⅳ段）切除4例，左半肝（Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ段）切除28例。术前肝胆CT检查确诊，常规行肝脏彩超了解病灶与血管关系，化验相关实验室检查，肝功能Child－pugh分级A级80例，B级6例，后者经术前积极治疗均转为A级。

1.2 手术方法

手术常规选择右上腹肋缘下斜切口或倒“L”切口，暴露手术视野。充分游离患侧肝周韧带，然后提拉肝圆韧带，暴露肝门。如果行右肝病灶手术，以胆囊窝中线作为右前叶肝蒂解剖标记，以右肝切迹作为右肝后叶肝蒂解剖标记，切开右肝蒂腹膜，分离前方结缔组织，用直角钳自二级肝蒂和肝组织间的间隙精细分离解剖出二级肝蒂并予以悬吊阻断或切断结扎；实施左半肝病灶切除，同法可解剖游离出左肝蒂起始部并切断结扎左肝蒂；左肝部分切除术则于左肝蒂脐部左侧或者右侧分别解剖出本段肝蒂并切断结扎。沿肝蒂阻断后的分界线规则切除病变肝叶。部分患者申请术中彩超精确定位患肝部位，减少正常肝组织切除。在上述过程中，注意解剖并保留尾状叶Glisson鞘系统。

2 结果

本组病例均成功实施Glisson蒂横断解剖性肝段切除术，术中无肝蒂Glisson鞘内管道损伤。手术平均时间为4.8（3.2～8.5）h，术中平均失血量为600（150～1200）mL，住院平均时间为15.6（12～20）d。术后出现胆漏2例，出现胸腔积液4例，均经引流、保守治疗痊愈出院，无死亡病例。

3 讨论

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍是目前首选的常规治疗方法［2］。自从1888年第1例肝切除以来，肝脏手术切除经历了早期“盲目”肝切除、规则性肝叶切除、解剖性肝段切除等阶段。随着在影像学评估技术及肝脏解剖、生理学的发展，目前提出精准肝切除理念，在切除病灶的同时能最小的手术切除范围，保留最大的健康肝脏组织以及术后最佳恢复。传统的肝脏手术，为了最大限度地保留残余肝脏组织，容易遗漏癌组织，导致术后效果不佳，或者为了完整切除荷瘤组织而导致损伤门管系统或过多的失血［3，4］。

术中出血和止血是肝脏外科发展过程中很重要的基本问题，根据董家鸿等［1］研究结果，出血量和输血量是影响患者切肝术后并发症发生率的独立危险因素。提高荷瘤肝组织的切除率，减少患者出血及输血率，对患者术后恢复有较好的作用。解剖性肝段切除是治疗原发性肝癌的较理想手术方式。解剖性肝段切除，由日本学者Takasaki提出，其将肝脏分成左中右3叶，每叶各占肝脏体积30%，根据术前影像资料确定手术范围，阻断相应区域，实施Glisson蒂横断解剖性肝段切除术。Glisson蒂横断解剖性肝段切除根据Glisson鞘包含肝动脉、门脉及胆管系统，预先按照解剖走行分离出肝门部的肝段分支Glisson鞘，阻断后可以在肝脏表面形成明显的缺血改变，然后再离断肝实质。由于手术是在局部控制出血，既可以完整切除预先设计的手术范围，也减少不必要的术中出血及胆管损伤。Takasaki对肝癌患者采用Glisson鞘横断为主的解剖性肝段切除术大样本研究显示，其5年和10年生存率高于其他肝外科中心约20%［5，6］。

控制第一肝门入肝血流的Pringle法是目前比较常用的肝脏手术止血方法之一，能快速控制术中肝脏出血，但其阻断第一肝门，易导致肝脏的缺血－再灌注损伤、胃肠道水肿。Glisson蒂横断解剖性肝段切除术具有传统切肝方法所缺乏的多种优点：根据Glisson蒂的解剖特点，手术中可以解剖出患肝的Glisson蒂，在直视下结扎切断，不损伤其他脉管结构，由于局部解剖肝段Glisson鞘，在鞘外阻断肝段的血供系统，避免对健康肝脏组织供血阻断，术中出血少，术野清晰，病灶切除较彻底，手术时间明显缩短。

解剖、横断Glisson蒂注意事项：①熟悉Glisson蒂的解剖及Glisson蒂不同的分支和汇入方式类型，仔细研究术前CT、MRI等影像学资料，必要时进行螺旋CT下肝动脉、门静脉三维重建，了解Glisson蒂走向有无变异，必要时配合术中B超以帮助定位。②Glisson蒂的成功分离解剖需要一定的经验积累，如果在肝细胞癌伴肝门部脉管癌栓或者主要管道有重大变异不宜采用此法；肝门部粘连致密或门静脉曲张严重时，强行游离Glisson蒂可能出现难以控制的大出血或者损伤邻近的Glisson蒂，对这样的病例也不宜采用此法。③分离解剖Glisson蒂需要有耐心，用剪刀钝性分离，避免用电灼，以免损伤Glisson蒂，造成出血及胆漏。④初期开展该术式可预置第一肝门阻断带，如术中游离肝蒂困难、出血较多时，可临时行第一肝门阻断，本组中的5例分离时出血较多，暂时阻断第一肝门，出血停止，视野清晰，解剖分离Glisson蒂成功。⑤肝门板与肝实质之间有一少血管间隙，解剖肝门板，肝门板下降后，可游离解剖出左段、右段及右段Glisson蒂。游离肝门板时，往往能遇见小血管支，可切断结扎，如不慎撕裂出血，用明胶海棉压迫数分钟可止血。

综上所述，Glisson蒂横断解剖性肝切除需要术者对肝脏胆道系统解剖结构熟悉，操作精细，但其操作简单、快速、安全，值得推广应用。

［1］董家鸿，唐茂盛，张文智，等 .精准肝脏外科理念和技术对大范围肝切除围手术期安全性的影响［J］.中华消化外科杂志，2013，12（5）：344～351.

［2］窦科峰，李宵 .原发性原发性肝癌的治疗选择：切除？消融？介入？移植？［J］.中国实用外科杂志，2010，30（8）：633～637.

［3］Cho Y B，Lee K U，Lee H W，et al.AnatomicⅤersus nonanatomic resection for small single hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology，2007，54（78）：1766～1769.

［4］Wakai T，Shirai Y，Sakata J，et al.Abatomic rexection independently improⅤes long－term surⅥⅤal in patients with T1－T2hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg Oncol，2007，14（4）：1356～1365.

［5］Takasaki K.Glissonean pedicle transaction method for hepatic resection：a new concept of lⅣer segmentation［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5（3）：286～291.

［6］Takasaki K.Glissonean pedicle transaction method for hepatic resection ［M］.Tokyo：Springer，2007：1～162.